董致郅 謝春榮 指導(dǎo) 彭玉山

（北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 101400）

彭玉山主任中醫(yī)師為北京市中醫(yī)藥薪火傳承3+3工程學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，北京市懷柔區(qū)首屆名老中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病專業(yè)委員會(huì)委員。彭師從事中醫(yī)臨床工作40余年，醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，在中醫(yī)腦病診療方面學(xué)驗(yàn)俱豐，尤其對(duì)眩暈的研究有獨(dú)到之處。現(xiàn)將彭師治療眩暈的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

1 病因病機(jī)

眩暈一癥，《黃帝內(nèi)經(jīng)》責(zé)之于肝，劉河間崇風(fēng)火，朱丹溪力主痰，張景岳偏于虛［1］。彭師認(rèn)為，眩暈病因病機(jī)較為復(fù)雜，外感六淫、內(nèi)傷七情、勞倦過(guò)度、久病失血等皆可致暈，其中心肝脾腎、氣血陰陽(yáng)之虛為發(fā)病之本，風(fēng)、火、痰（濕）、瘀之實(shí)為致病之標(biāo)。其病位在腦，但病變關(guān)鍵在于肝、脾、腎諸臟的臟腑功能失調(diào)，其中又以肝為核心。

2 辨證思路

彭師認(rèn)為眩暈為本虛標(biāo)實(shí)之證，實(shí)為風(fēng)、火、痰（濕）、瘀，尤以痰濕為甚；虛多見(jiàn)五臟陰陽(yáng)氣血不足，以肝、脾、腎為主。經(jīng)長(zhǎng)期臨床觀察，彭師認(rèn)為眩暈患者有中年男子多傷脾、婦女多肝郁、老年人多腎虛等特點(diǎn)，診療時(shí)應(yīng)詳參病因病機(jī)，以臟腑、三因、四時(shí)、八綱等來(lái)綜合分析以探求病源。針對(duì)發(fā)病急者多偏實(shí)的特點(diǎn)，多采用息風(fēng)、潛陽(yáng)、清火、化痰等治其標(biāo)；發(fā)病緩者多偏虛，多采用滋腎、養(yǎng)肝、益氣、補(bǔ)血等治其本。尤重治肝、治痰（濕）兩法的應(yīng)用，經(jīng)云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，肝為將軍之官，獨(dú)主風(fēng)木，生之于水又生火，體陰而用陽(yáng)，如水火不濟(jì)或陰陽(yáng)不調(diào)則內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，上冒清宮，故常用疏肝、清肝、鎮(zhèn)肝等法治肝為主；又“無(wú)痰不做?！保食Ｓ杌?、燥痰、豁痰等法除痰之源。辨治時(shí)或損其有余，或補(bǔ)其不足，靈活辨證，做到標(biāo)本兼顧，治病必求于本。

3 辨證處方

3.1 疏肝解郁，理氣暢中 肝主疏泄，性喜調(diào)達(dá)，惡抑郁。憂郁惱怒太過(guò)，肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝陰耗傷，風(fēng)陽(yáng)易動(dòng)，上擾清空，發(fā)為眩暈。癥見(jiàn)眩暈，情緒不寧，郁悶煩躁，胸部滿悶，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，苔薄膩，脈弦。治以疏肝解郁，理氣暢中，方選柴胡舒肝散加減。

3.2 清肝瀉火，化痰利濕 肝為風(fēng)木之臟，體陰用陽(yáng)，其性剛勁，主升主動(dòng)。素體陽(yáng)盛，性急多怒，肝陽(yáng)偏旺，木旺生火，龍雷之火上升，風(fēng)火相搏，火隨氣竄，痰因火動(dòng)，上冒清宮，眩暈因作。癥見(jiàn)眩暈，急躁易怒，口苦而干，或伴頭脹痛，目赤，耳鳴，每因惱怒而上癥加劇。舌紅，苔黃，脈弦。治以清肝瀉火，化痰利濕，方選龍膽瀉肝湯加減。

3.3 鎮(zhèn)肝息風(fēng)，滋陰潛陽(yáng) 平素腎陰虧虛，水不涵木，或年老陰虧，陰不制陽(yáng)，肝陽(yáng)升發(fā)太過(guò)，血隨氣逆，沖擾于頭，則發(fā)眩暈。癥見(jiàn)頭目眩暈，頭痛而脹，急躁易怒，面色潮紅，少寐多夢(mèng)。舌紅，苔黃，脈弦等。治以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，滋陰潛陽(yáng)，方選鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減。

3.4 斡旋中州，調(diào)氣和血 脾胃為后天之本，氣血生化之源。久病不愈，耗傷氣血，或稟賦不足，年老陽(yáng)氣虛衰，致中州失于斡旋，不能生化氣血。氣虛則清陽(yáng)不振，血虛則腦失所養(yǎng)，而發(fā)眩暈。癥見(jiàn)頭暈?zāi)垦＃嫔n白或萎黃，氣短懶言，四肢倦怠，心悸怔忡，不思飲食，舌淡，苔薄白，脈細(xì)或虛大無(wú)力等。治以益氣養(yǎng)血，方選補(bǔ)中益氣湯加減。

3.5 燥濕祛痰，健脾和胃 脾居中焦，是人體氣機(jī)升降的樞紐，其氣主升，主運(yùn)化水濕。飲食不節(jié)、肥甘厚味太過(guò)損傷脾胃，或木旺客土，勞倦傷脾，以致脾陽(yáng)不振，健運(yùn)失職，水濕內(nèi)停，積聚成痰。痰阻中焦，清陽(yáng)不升，清空之竅失其所養(yǎng)而發(fā)眩暈。癥見(jiàn)頭暈，頭重如裹，胸悶，惡心，時(shí)吐痰涎，納少多寐，舌胖，苔濁膩或白厚膩，脈滑或弦滑。治以燥濕祛痰，健脾和胃，方選半夏白術(shù)天麻湯加減。

3.6 燮理陰陽(yáng)，補(bǔ)腎填精 腦為精明之府，髓之海。精氣旺則腦純靈，精氣衰則腦雜鈍。髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，而發(fā)眩暈。癥見(jiàn)頭暈而空，精神萎靡，失眠多夢(mèng)，健忘耳鳴，腰膝酸軟。舌紅，舌體瘦，苔少或光剝，脈弦細(xì)。治以補(bǔ)腎填精，方選六味地黃丸加減。但腎為水火之宅，腎精虧虛尚有偏陰或偏陽(yáng)之別，臨證時(shí)須燮理陰陽(yáng)，故偏腎陽(yáng)虛者常于六味地黃湯中加肉桂、附子等溫陽(yáng)藥，微微生火以鼓舞腎氣，陰中求陽(yáng)。

4 用藥特點(diǎn)

4.1 臨證常用風(fēng)藥 巔高之上，唯風(fēng)可到，故彭師臨證常用1～2味白芷、防風(fēng)、柴胡、薄荷、菊花等風(fēng)藥。此類藥多辛香氣雄，味薄升散，故取其輕清上逸，一則助氣升陽(yáng)，直達(dá)巔頂，使清陽(yáng)之氣灌注于腦，以壯髓海；二則醒脾助腎，以助化源。

4.2 活血化瘀藥必不可少 蓋人之一身，不離乎氣血，頭為天象，清則靈，容不得半點(diǎn)雜和瘀［2］。久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)停，交結(jié)腦府，阻滯髓絡(luò)，陰陽(yáng)之氣不相續(xù)接，故眩暈纏綿難愈，遷延日久。因此，彭師常在上述治法中適當(dāng)加牡丹皮、丹參、川芎、桃仁等活血藥，多有效驗(yàn)。

4.3 適當(dāng)應(yīng)用重鎮(zhèn)藥 張山雷云“肝火上逆，肝風(fēng)上揚(yáng)，非鎮(zhèn)不可”?！段飨獣?shū)屋夜話錄》云“風(fēng)火熾盛，草木諸藥，不能平旋動(dòng)之威。非用石藥之傈悍滑疾者，不足以勝之。故取重鎮(zhèn)之介石藥為法”。彭師常用石決明、生龍骨、生牡蠣、珍珠母等重鎮(zhèn)藥以潛藏浮陽(yáng)。但應(yīng)用此類藥時(shí)常配伍砂仁、木香少量醒脾藥以顧護(hù)胃氣，以防重鎮(zhèn)礙胃。

4.4 重視選用引經(jīng)藥 頭為天象，諸陽(yáng)會(huì)焉，手足三陽(yáng)經(jīng)皆循頭面，厥陰經(jīng)亦上會(huì)于巔頂。故彭師常選用川芎、白芷、細(xì)辛等引經(jīng)藥作為佐使，引諸藥上行頭目，直達(dá)病所，臨證多有良效。

4.5 始終貫穿保胃氣藥 鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)多為質(zhì)重降逆之品，性涼礙胃；清肝瀉火類多為瀉肝峻劑，寒涼太過(guò)可耗傷中陽(yáng)。故彭師遣方用藥時(shí)非常重視顧護(hù)脾胃之氣，常用木香、白術(shù)、焦三仙、砂仁等以顧護(hù)后天之本，將保胃氣藥貫穿治療的始終，使氣血生化有源，升降有序。

5 典型醫(yī)案

患者于某，女性，57歲。2011年7月12日初診。1個(gè)月來(lái)頭暈持續(xù)存在，昏沉不清，重時(shí)如坐舟車，視物動(dòng)搖，乏力倦怠、四肢酸楚，嗜臥懶言，不能正常工作，納谷不馨，大便不爽。測(cè)血壓90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），查患者神志清，面色萎黃，唇甲蒼白，氣短懶言，舌淡胖，苔白，脈細(xì)無(wú)力。頭顱CT未見(jiàn)明顯異常。經(jīng)顱多普勒示腦動(dòng)脈硬化血流頻譜改變。氣血不足，腦失所養(yǎng)則頭暈?zāi)垦＃谎搫t面色萎黃，唇甲蒼白；脾失健運(yùn)則納減體倦；脾土虛弱，濕淫于內(nèi)，脾主四肢，濕流關(guān)節(jié)則四肢酸楚；脾虛傳化失司，又濕性趨下故大便黏滯不爽。舌淡胖為脾虛之證，苔白，脈細(xì)無(wú)力均為氣血虧虛之證。診斷：眩暈。辨證：氣血虧虛挾濕。治以補(bǔ)益氣血，燥濕健脾，補(bǔ)中益氣湯加減：炙黃芪30 g，炒白術(shù) 15 g，黨參 15 g，茯苓 15 g，當(dāng)歸 10 g，清半夏 9 g，陳皮 15 g，砂仁 6 g（后下），木香 10 g，焦三仙各 15 g，炙甘草 10 g，升麻 6 g。日1劑，共7劑，水煎服。7月20日二診。眩暈大減，精神好轉(zhuǎn)，納食增加，但乏力多寐，晨起口干苦。舌色淡，舌質(zhì)干，苔白，脈沉細(xì)。上方去木香、砂仁，加麥冬15 g，生地黃15 g，5劑。7月26日三診。諸癥繼續(xù)好轉(zhuǎn)，仍稍有倦怠，但不影響日常工作。繼服5劑，并囑飲食調(diào)養(yǎng)。

按語(yǔ)：該患者為氣血虧虛挾濕之證，治以補(bǔ)益氣血，燥濕健脾。方中重用生黃芪，甘溫補(bǔ)中，升補(bǔ)脾氣為君；黨參甘平助黃芪補(bǔ)氣，配當(dāng)歸補(bǔ)血；炒白術(shù)、茯苓守中有通，運(yùn)化水濕；清半夏燥濕化痰，消痞散結(jié)，以上諸藥共為臣藥，使脾陽(yáng)運(yùn)而濕痰去。陳皮芳香醒脾，調(diào)理氣機(jī)；砂仁、木香、焦三仙健脾消食，斡旋中州；炙甘草補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥，共為佐藥。升麻取其輕清上逸，助氣升陽(yáng)，直達(dá)巔頂，使清陽(yáng)之氣灌注于腦，為使藥。二診時(shí)口干苦，慮溫燥藥傷及津液，故去木香、砂仁，加麥冬、生地黃以滋陰增液。諸藥共伍，守中有通，補(bǔ)而不滯，標(biāo)本兼顧，收效甚捷。

［1］ 王永炎，張伯禮.中醫(yī)腦病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：170-171.

［2］ 顏乾麟.顏德馨中醫(yī)心腦病診治精粹［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：185-186.