劉 陽

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014）

四逆散出自張仲景的《傷寒論》，由柴胡、枳實(shí)、芍藥、炙甘草組成，是疏肝解郁，調(diào)和肝脾的祖方。薛一濤教授從醫(yī)臨床30余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者跟師隨診，薛師應(yīng)用該方治療胸痹，隨證化裁，療效顯著，現(xiàn)擇驗(yàn)案兩則介紹如下。

1 病案1

王某，女性，62歲，因“胸悶，氣短半年余，加重半月”于2011年10月15日初診。患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，氣短，時(shí)伴有心慌，間斷服用中藥、中成藥治療，療效不佳。半月前因生氣后胸脅部悶痛加重，氣短，心慌，坐臥不安，自服丹參滴丸，療效不明顯?，F(xiàn)癥見：胸悶，氣短，心慌，乏力，每因情緒激動(dòng)時(shí)癥狀加重，活動(dòng)后較前稍有緩解。偶有頭暈，時(shí)有腹痛，平素情緒不穩(wěn)，晨起咳白痰，納眠可，二便調(diào)，舌淡，苔薄黃，脈弦細(xì)。心電圖示：T波倒置（Ⅱ、Ⅲ、avF）。辨為胸痹，證屬肝郁氣結(jié)。予柴胡12 g，白芍 30 g，炒枳殼 12 g，半夏 12 g，厚樸 12 g，茯苓 20 g，紫蘇梗9 g，炙甘草9 g，大棗6枚，生姜3片，7劑水煎服，每日1劑，分早晚兩次溫服。二診：患者訴服上方7劑后，胸悶，心慌明顯好轉(zhuǎn)，腹痛未發(fā)作，服藥期間患者因生氣后再次出現(xiàn)胸悶，氣短，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。以上方加木香9 g，香附9 g，水煎服，繼服7劑，囑患者暢情志，適勞逸。三診時(shí)患者無明顯不適，據(jù)上方4劑煉蜜成丸，9 g每丸，每日兩次，后定期復(fù)診，未見不適。

2 病案2

李某，男性，71歲，因“胸悶，胸痛，氣短 2年余，加重1月”于2011年12月7日初診?；颊?年前勞累后出現(xiàn)胸悶，胸痛，放射至后肩胛部，休息后緩解，未行系統(tǒng)治療。1月前因劇烈活動(dòng)后出現(xiàn)胸部刺痛，氣短，乏力，含服速效救心丸6粒后緩解?，F(xiàn)癥見：胸悶，胸痛，勞累和劇烈活動(dòng)后加重，氣短，心慌，頭暈，納可，眠差，醒后難以入睡，二便調(diào)，舌暗邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉弦。 心電圖示：ST-T 改變（V4、V5、V6）。 辨為胸痹，證屬氣滯血瘀。予柴胡 12 g，白芍 15 g，赤芍 15 g，炒枳殼 12 g，當(dāng)歸 12 g，川芎12 g，蒲黃 9 g（包煎），醋五靈脂 9 g，炙甘草 9 g，7 劑水煎服，每日1劑，分早晚兩次溫服。二診：患者訴服上方7劑后，癥狀明顯減輕，胸悶，胸痛未發(fā)作，偶有頭暈，納可，眠一般，二便可，舌暗紅有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉弦。上方加延胡索12 g，囑患者避寒溫，適勞逸，中藥繼用7劑。再診患者癥狀減輕，囑用該方4劑煉蜜成丸，每丸9 g，每日2次，后定期復(fù)診，未見不適。

3 按 語

薛師認(rèn)為胸痹病位在心，與肝，脾，腎，肺相關(guān)。多與寒邪內(nèi)侵，飲食失調(diào)，情志失節(jié)，勞倦內(nèi)傷，年邁體虛等有關(guān)。病案1的女性患者，癥見胸悶，氣短，心慌，乏力，每遇情緒激動(dòng)時(shí)癥狀明顯，合并舌脈，當(dāng)辨為胸痹，證屬肝郁氣結(jié)，心脈不和。治療予疏肝理氣通脈之法，方選四逆散合半夏厚樸湯加減。經(jīng)曰“治病必求于本”，本案患者病本在于肝郁氣結(jié)，導(dǎo)致心脈不暢，發(fā)為胸悶氣短，心慌，氣機(jī)郁結(jié)不暢，津液輸布失司，凝而成痰，痰阻心脈，亦發(fā)胸悶。方中柴胡入肝膽經(jīng)，疏肝解郁，透邪外出，為君藥?！侗静莘纸?jīng)》云“柴胡宣暢氣血，解郁調(diào)經(jīng)，能發(fā)表，最能和里”。白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝，與柴胡合用，補(bǔ)肝體，助肝用，半夏化痰散結(jié)，佐以枳實(shí)理氣解郁，《藥類法象》云“枳實(shí)破結(jié)實(shí)，消痰痹。治心下痞，逆氣脅痛”。蘇葉芳香行氣，厚樸下氣除滿，茯苓甘淡滲濕健脾化痰，《神農(nóng)本草經(jīng)》云“茯苓主胸脅逆氣。憂恚，驚邪恐悸，心下結(jié)痛”。使以甘草，調(diào)和諸藥，益脾和中?？v觀本方柴胡蘇葉主升，枳實(shí)厚樸主降，一升一降，宣暢氣機(jī)，共奏透邪解郁，疏理氣機(jī)之效，氣機(jī)暢，痰液消，心脈暢，諸證減輕。二診加木香、香附以加強(qiáng)疏肝解郁，行氣止痛之效?！侗静菪戮帯吩弧澳鞠隳芡ㄉ駳猓臀笟?，行肝氣，散滯氣，破結(jié)氣，止心疼”。《景岳全書》曰“香附味苦辛微甘，氣溫，氣味俱厚，陽中有陰，血中氣藥也。專入肝膽二經(jīng)，兼行諸經(jīng)之氣”。病案2中男性患者，癥見胸悶，胸痛，勞累和劇烈活動(dòng)后加重，氣短，心慌，乏力，病機(jī)屬于血脈瘀阻，胸陽痹阻，心脈不暢；治療予行氣活血，化瘀通脈大法，予四逆散合失笑散加減。方中柴胡，枳殼調(diào)暢氣機(jī)，以行氣活血，川芎，當(dāng)歸活血化瘀?！侗静莘纸?jīng)》曰“川芎乃血中氣藥。升陽開郁，潤肝燥，補(bǔ)肝虛，上行頭目，下行血海，和血行氣，搜風(fēng)散瘀”。《本草分經(jīng)》曰“當(dāng)歸血滯能通，血虛能補(bǔ)，血枯能潤，血亂能撫，使氣血各有所歸”?；颊唣鲅^重加醋五靈脂，蒲黃活血祛瘀，通利血脈，而止瘀痛?！侗静菥V目》曰“蒲黃，手足厥陰血分藥也，能治血治痛，生則能行，熟則能止。與五靈脂同用，能治一切心腹諸痛”。赤芍散瘀止痛，白芍、甘草緩中止痛，氣為血之帥，氣能行血，諸藥同用，氣行則血行，血行則瘀去，瘀去則心脈暢。二診加延胡索加強(qiáng)行氣活血止痛之效?！侗静莘纸?jīng)》曰“元胡能行血中氣滯、氣中血滯，活血利氣，治諸痛”?！端貑枴ち⒅即笳摗分^“升降出入，無器不有”。薛師認(rèn)為氣的升降聚散是人體生命的基礎(chǔ)，維持人體新陳代謝的平衡，一旦發(fā)生問題疾病就會(huì)發(fā)生，胸痹也不外如此。薛師應(yīng)用四逆散，以疏肝解郁行氣為基本方法，治療胸痹，切中病機(jī)，收效甚佳。