李永昌

（河北省衡水市第五人民醫(yī)院，河北 衡水 053000）

葶藶大棗瀉肺湯出自《金匱要略》，由葶藶子、大棗組成。葶藶子苦寒，能開泄肺氣，具有瀉水逐痰之功，治實證有捷效?？制涿蜑a而傷正氣，故佐以大棗之甘溫安中而緩和藥性，使瀉不傷正。組方具有瀉水逐痰之功。藥理研究證實，葶藶子具有顯著的止咳平喘、強心利尿、抗感染作用。用于治療具有邪實氣閉，喘不得臥等癥狀之肺癰或支飲?！夺t(yī)宗金鑒》提到“喘咳不得臥，短氣不得息，皆水在肺之急癥也，故以葶藶大棗湯直瀉肺水也”。筆者在臨床應(yīng)用葶藶大棗瀉肺湯加味治療急重癥，現(xiàn)總結(jié)驗案如下。

1 懸 飲

王某，男性，34歲，工人?；颊咧饕蚩人詺獯朐?，于2010年4月11日就診。自訴咳嗽時牽引胸肋疼痛，以右肋為甚，氣喘不能平臥，動則加劇，咯白黃黏痰，口干不欲多飲，納差，檢查：右肺中下部呼吸音消失，叩診濁音，舌質(zhì)紅，苔白滑中心略黃，脈弦滑。胸部X線片提示：右胸腔中等量積液。初步診斷：滲出性胸膜炎。中醫(yī)辨證為懸飲。治宜峻逐水飲、降氣平喘。方劑組成：葶藶子18 g，大棗8枚，全瓜蔞20 g，澤瀉、車前子、桑白皮各15 g，旋復(fù)花12 g（包煎），金銀花15 g，黃芩12 g，焦三仙各10 g。 5劑服盡，患者胸痛大減，咳喘漸平，小便增多。守上方加沙參，繼進10劑。25日三診，精神轉(zhuǎn)佳，飲食如常，為鞏固療效，以清余邪，原方改葶藶子為15 g，加白芥子10 g，余不變，服4劑。4月30日胸部X線片提示：右胸腔積液已吸收，繼用參苓白術(shù)散調(diào)理鞏固療效。

按：滲出性胸膜炎，屬于中醫(yī)學(xué)懸飲。患者水飲之邪積于右胸脅，積水較多，治宜峻逐水飲，順氣分導(dǎo)?；颊唧w質(zhì)壯實，故用葶藶大棗瀉肺湯加味。方中葶藶子、全瓜蔞、桑白皮逐水消飲，旋復(fù)花順氣降逆，配車前子、澤瀉導(dǎo)水下行自小便而出，金銀花、黃芩清熱解毒，大棗、焦三仙健脾和中。后用健脾益肺之劑以防再發(fā)。

2 水 腫

趙某，男性，28歲，農(nóng)民。2009年3月13日入院，患者主因全身浮腫1月余入院，患者顏面四肢浮腫，頭痛、發(fā)熱、汗出、納少、小便量少、微渾濁、大便2 d未解。體檢：顏面及雙眼瞼浮腫，雙下肢指壓凹陷性水腫，舌淡紅、苔白、脈沉無力。尿常規(guī)示尿蛋白（+++）；生化檢查示血清總膽固醇 10.6 mmol/L、血清總蛋白55.6g/L、血清白蛋白 26.8g/L，尿素氮12.2mmol/L、肌酐 118μmol/L、尿酸296 μmol/L。初步診斷：腎病綜合征。中醫(yī)辨證為水腫。中藥以五皮飲加減治療，療效不顯。至3月16日，患者顏面四肢浮腫加重，腰腹部也出現(xiàn)明顯水腫，且出現(xiàn)了咳嗽、心慌、胸悶、發(fā)熱、汗出、小便少、大便干，體檢：雙肺可聞到少許濕啰音，腹水征（±），加用呋塞米、青霉素、黃芪注射液等治療，浮腫不減，反而加重。至3月18日，患者咳嗽加重，胸悶痛、心慌、氣短促，不能平臥。體檢發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)肺底部呼吸音減弱，腹水征（+），舌質(zhì)紫暗、苔白、脈沉，胸部X線片提示：橫膈抬高，右側(cè)胸腔積液。初步診斷：腎病綜合征并多漿膜腔積液。中醫(yī)辨證為水腫證。遂急投葶藶大棗瀉肺湯加味治療，組成：葶藶子15 g，大棗6枚，車前子 15 g（包煎），桑白皮 10 g，大腹皮 10 g，茯苓皮 15 g，益母草15 g，桔梗 10 g，丹參 20 g，連翹 15 g，蒲公英 20 g，大黃 8 g。 3劑，每劑分2次服，囑患者觀察大小便的變化情況。服藥后，患者咳嗽、氣短促癥狀減輕，水腫逐漸減退，小便增多，大便稀，日2行，精神尚可，納谷增加。效不更方，上方再投6劑后咳嗽、胸悶、氣促等癥好轉(zhuǎn)，全身浮腫不明顯，雙肺聽診無異常，復(fù)查胸部X線片提示：未見胸腔積液，尿蛋白降為（+），門診繼續(xù)鞏固治療。

按：腎病綜合征，屬于中醫(yī)學(xué)支飲、水腫?！督饏T要略》云“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”。飲者水也，飲邪留伏，支撐胸肺者為支飲。治宜峻逐水飲。患者為年輕男性，素體壯實，發(fā)病較急，水腫來勢較猛，由肌膚水腫迅速發(fā)展到胸腹積水，乃肺氣閉塞，不能通調(diào)水道所致，其證偏實，單純用健脾利水滲濕之五皮飲，利水之力簿弱，而葶藶子能瀉肺氣之閉塞，攻逐水飲，利水消腫，伍以其他利水、活血、解毒之品，病情很快得到控制，并逐漸好轉(zhuǎn)。