陳景遠(yuǎn)

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

心律失常見于心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、過早搏動(dòng)、心房纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯等。器質(zhì)性心律失常多見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心病、心肌病、風(fēng)心病、心力衰竭，功能性心律失常多與情緒激動(dòng)、精神緊張、飲酒等有關(guān)。本癥屬中學(xué)醫(yī)“驚悸”、“怔忡”范疇，常見證型有心氣不足、心陰虧虛、心脾兩虛、肝腎陰虛、肝腎陽虛、心虛膽怯、痰濁阻滯、血脈瘀阻等。在辨證施治基礎(chǔ)上配合專方專藥可以明顯提高療效；重視善后服藥，對(duì)防止復(fù)發(fā)有不可低估的作用。

1 辨證施治，治病求本

早在《難經(jīng)》時(shí)代，已有“遲則為寒，數(shù)則為熱”的論述，但筆者認(rèn)為不應(yīng)拘泥“數(shù)脈獨(dú)主熱”之說。如《景岳全書》謂“凡陰虛而數(shù)者，脈必?cái)?shù)而無力……又有陰虛而數(shù)者，脈必?cái)?shù)而弦滑”，《四診決微》亦云“病見脈數(shù)，或滑數(shù)空軟，陽浮于上，治當(dāng)溫補(bǔ)；沉數(shù)細(xì)澀，陽竭于下，治必滋陰”，指出了數(shù)脈有陽虛、陰虛的差別，制定了治療上不同的原則。另外，心主血脈，心氣有推動(dòng)血液在脈內(nèi)運(yùn)行的作用，心主血脈功能失常，則可出現(xiàn)數(shù)、促、遲、結(jié)等脈；脈型不但有決定本病診斷的價(jià)值，還可反映病情的輕重。

針對(duì)引起心律失常的原發(fā)病如冠心病、心肌炎等的治療，筆者認(rèn)為各種器質(zhì)性心臟病所引起的過早搏動(dòng)，患者一般均有心悸、氣短、胸悶、心痛等癥狀，勞累、感冒發(fā)熱后過早搏動(dòng)發(fā)作頻繁，對(duì)這一型辨證為心氣不足、氣滯血瘀，治宜益氣養(yǎng)心、寬胸活血，可選黃芪、麥冬、玉竹、丹參、川芎等，這些藥物有增加冠狀動(dòng)脈流量和通過改善微循環(huán)、增加肌營養(yǎng)的功能，因此，筆者在臨床上遇有冠心病心律失常者，每加入有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管作用的丹參、鹿銜草、瓜蔞等；對(duì)心肌炎急性期有心律失常者亦常加入金銀花、板藍(lán)根以抗病毒，力圖治本。

2 專方專藥，靈活運(yùn)用

盡管心律失常有不同的病因病機(jī)、可以發(fā)生于不同的原發(fā)疾病，然而，既有心律失常的表現(xiàn)，勢(shì)必含有某些環(huán)節(jié)上的共同病理變化，如快速型心律失常為異位起搏點(diǎn)自律性增高或折返運(yùn)動(dòng)引起，緩慢型心律失常多系傳導(dǎo)阻滯或自律性降低，這些正是其共性。因此治療心律失常時(shí)從理論上當(dāng)有針對(duì)這共同病理變化的基本治法。如苦參具有奎尼丁樣效應(yīng)，對(duì)心肌有直接抑制作用，用于治療各種快速型心率失常有一定療效；桑寄生有類似異搏定之作用，對(duì)房性及室性早搏及陣發(fā)性房顫有一定療效；鹿銜草能增強(qiáng)心搏，使心律不整恢復(fù)正常；附子活性成分為消旋去甲烏藥堿，其作用與異丙腎上腺素相似，可增加心率；人參、桂枝等益氣溫陽藥能加快心率，提高竇房結(jié)的興奮性，加速房室傳導(dǎo)等。因此，筆者在臨床上治療快速心率失常時(shí)多配用苦參、桑寄生、鹿銜草，治療緩慢型心律失常時(shí)常加入制附子、人參、桂枝等，此種針對(duì)病源、病理變化選配專藥專方，在某種意義上講也是符合辨證施治精神的，應(yīng)予重視和推廣。

雖然專藥專方針對(duì)性較強(qiáng)，但由于有的藥味性質(zhì)過熱或苦寒，甚至有小毒，如苦參易致諸如流涎、步伐不整、呼吸脈搏加速、驚厥，甚至呼吸停止等，故應(yīng)由一般量開始，逐漸遞增，并與辨證施治結(jié)合遣藥。

3 祛除誘因，護(hù)養(yǎng)心神

心律失常者，每因兼癥而發(fā)作、加重，如老年人多因痰飲、久病，而致心肺同??；青年人常因感冒誘發(fā)，故在治療中應(yīng)注意并治兼癥，根據(jù)病情及誘發(fā)因素分別參以溫化痰飲、解表清熱等法，可使療效提高。

另外，心律失常者多以心中悸動(dòng)不安為主要臨床表現(xiàn)，此乃傷及心神所致，故可在補(bǔ)虛或祛邪的基礎(chǔ)上酌情配伍養(yǎng)心安神（炒酸棗仁、柏子仁）或鎮(zhèn)心安神（琥珀、龍骨、牡蠣、磁石等）之品。

4 鞏固療效，杜絕復(fù)發(fā)

臨床上確有部分患者易反復(fù)發(fā)作。筆者認(rèn)為為了解決這個(gè)問題，除囑患者注意調(diào)護(hù)之外，維持治療也是不可忽視的環(huán)節(jié)。提倡中藥用至心律失常糾正1個(gè)月以后再緩緩?fù)Ｋ?，即先隔日服?劑，再每3日服1劑，直至停藥。如此，?？墒苟鄶?shù)患者得以痊愈。

5 典型病例

劉某，女性，26歲，2010年4月13日診。患者工作繁忙，導(dǎo)致長期情緒不暢，善憂思焦慮，常心悸煩悶，胸肋脹滿，月經(jīng)延后、量少、帶紫黑血塊。來診時(shí)述1周來心悸加重，查舌暗苔薄黃，脈弦數(shù)而結(jié)。心電圖示心率 120～140次/min，早搏 11～14次/min，提示頻發(fā)室早。辨證屬肝郁血瘀、熱擾心神，治以疏肝化瘀清熱，藥用：柴胡 15 g，枳殼 11 g，香附 15 g，郁金 15 g，炒白芍20 g，陳皮 10 g，川芎 20 g，丹參 30 g，五靈脂 10 g，蒲黃（包煎）10 g，淡豆豉15 g，梔子15 g。水煎服，每日1劑。5 d后癥減，繼進(jìn)3劑而消；囑服逍遙丸3個(gè)月。隨訪1年，心悸基本未作。