孟 烈

（重慶市江北區(qū)中醫(yī)院，重慶 400020）

臨床上急性闌尾炎一旦明確診斷就需要首選手術(shù)治療，臨床中由于各種原因患者只能進(jìn)行保守治療?，F(xiàn)將筆者采用中藥口服結(jié)合中藥保留灌腸治療本病情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2002年1月至2011年1月在本院進(jìn)行急性闌尾炎保守治療患者110例，隨機(jī)分為兩組。中藥組55例，男性32例，女性23例；年齡17～54歲，平均39.50歲；治療前白細(xì)胞計(jì)數(shù)（10.6～21.0）×109/L，平均 15.3×109/L；平均體溫 38.5 ℃；發(fā)病時(shí)間1～18 d，平均7.20 d。西藥組 55例，男性29例，女性26例；年齡20～53歲，平均36.40歲；治療前白細(xì)胞計(jì)數(shù)（10.8～22.1）×109/L，平均 16.1×109/L；平均體溫 37.2 ℃；發(fā)病時(shí)間 2～16 d，平均7.5 d。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）腹痛：轉(zhuǎn)移性或不典型的右下腹疼痛。（2）胃腸道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉或里急后重。（3）全身癥狀：乏力、萎靡、心率加快、發(fā)熱。（4）體征有右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛，伴或不伴腹膜刺激征，可以出現(xiàn)右下腹邊界不清、固定壓痛性包塊。（5）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L，中性粒細(xì)胞比率≥70%，可伴有核左移。中醫(yī)檢查：脈遲緊或洪大或浮數(shù)，舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃糙。

1.3 治療方法 西藥組根據(jù)病情不同給予針對(duì)性補(bǔ)液支持對(duì)癥治療，臥床休息，抗菌消炎以頭孢噻肟鈉2～3 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜滴，每日2次。甲硝唑0.5 g靜滴，每日2次。中藥組在西藥組基礎(chǔ)上使用中藥內(nèi)服和保留灌腸結(jié)合治療，湯劑治療以清熱解毒、行氣活血、化瘀散結(jié)立法，并分期論治。組方：桃仁 15 g，紅藤 30 g，薏苡仁 20 g，敗醬草 30 g，牡丹皮 15 g，皂角刺 10 g，枳實(shí) 12 g，赤芍 20 g，川楝子 15 g，沒藥 10 g，乳香10 g，甘草10 g。每日1劑，分早晚2次服完，病情嚴(yán)重者，每日2劑，1個(gè)療程為7 d，服藥期間不間隔。早期重用清熱解毒之紅藤、敗醬草等藥，若熱盛便秘者加大黃10 g（后下）；中期清熱解毒及活血化瘀兼用，原方加紅花10 g等；后期常為小而硬之腫塊，應(yīng)破瘀散結(jié)，原方可減去乳香、沒藥，加用三棱、莪術(shù)，病程中后期輔以扶正可加黨參、黃芪。腹脹氣滯明顯者加柴胡；濕熱甚者加黃柏。以上內(nèi)服中藥治療總共使用2~3個(gè)療程。保留灌腸藥組成為生大黃 30 g（后下），牡丹皮 15 g，桃仁 15 g，冬瓜仁20 g，紅藤 20 g，敗醬草20 g，芒硝10 g。烘干粉碎，以0.9%氯化鈉注射液1000 mL煎取煎液300 mL，待溫后分4次保留灌腸，每6小時(shí)1次，每次保留30 min以上。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》［1］制定。治愈：全身及局部癥狀完全消失，體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，右下腹無壓痛反跳痛，或者經(jīng)B超檢查證實(shí)腫塊消失。好轉(zhuǎn)：自覺癥狀基本消失，體溫及白細(xì)胞恢復(fù)正常，右下腹有輕壓痛，但無反跳痛及肌緊張，或者包塊縮小或僅有條索。無效：觀察治療2周后上述各項(xiàng)無改善或反而加重，或者中轉(zhuǎn)開腹引流手術(shù)者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

中藥組55例，總有效率96.36%，無效2例中1例轉(zhuǎn)院失訪，1例中轉(zhuǎn)開腹為炎癥未能局限；西藥組55例，總有效率78.18%，無效13例中1例轉(zhuǎn)院，11例中轉(zhuǎn)開腹引流中8例為出現(xiàn)菌群失調(diào)二重感染等并發(fā)癥，3例為炎癥未能局限。中藥組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組住院時(shí)間比較中藥治療組6～19 d，平均（11±5.5） d；西藥組 10~25 d，平均（16±5.5） d；中藥治療組住院時(shí)間明顯短于西藥組（P＜0.05）。

3 體 會(huì)

急性闌尾炎屬于中醫(yī)學(xué)“腸癰”的范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為飲食不節(jié)、寒溫不適、暴急奔走、憂思抑郁均可導(dǎo)致腸道功能失調(diào)，傳化不利，運(yùn)化失司，糟粕積滯，生濕生熱，遂致腸道氣血不和，敗血濁氣壅遏而成腸癰。關(guān)于腸癰的治療源于《金匱要略》［2］。氣滯血瘀是腸癰的病理基礎(chǔ)，瘀滯化熱是其病理變化的環(huán)節(jié)，熱邪輕重與正氣盛衰是其病理變化的關(guān)鍵［3］。歷代醫(yī)家用辨證施治，在未成膿時(shí)采用《金匱要略》中之大黃牡丹湯加減，已成膿時(shí)用薏苡附子敗醬散加減治療［4］。筆者在此基礎(chǔ)上遣方組藥，方中用薏苡仁以排膿開壅利腸胃，佐以敗醬草破瘀排膿，使熱毒及瘀滯之膿液從大便排出，紅藤、皂角刺敗毒消癰，牡丹皮、桃仁活血祛瘀，枳實(shí)利氣除痞，并加用適量大黃，通里攻下，使腸胃濕熱、膿毒從大便而解。中后期給以黨參、黃芪扶正托里透毒，更使“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

直腸黏膜具有環(huán)狀特殊結(jié)構(gòu)，其表面積大能使藥物充分吸收；淋巴系統(tǒng)對(duì)直腸藥物的吸收幾乎與血液處于相同的地位［5］。保留灌腸的給藥途徑具有給藥量大、吸收快、療效高、簡便實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)，保持了中藥復(fù)方性能，保持了“辨證論治”特色，有利于個(gè)體化治療充分發(fā)揮療效。中藥藥理學(xué)研究證實(shí)，大黃、牡丹皮、紅藤、敗醬草等清熱解毒藥物均有抑菌或殺菌作用；桃仁、紅花、牡丹皮等活血藥可改善微循環(huán)，增加局部血流量，促進(jìn)白細(xì)胞吞噬作用，有助于炎癥消散吸收；黃芪、黨參等扶正藥物有增加免疫功能的作用；大黃能抑制菌體糖及糖代謝中間產(chǎn)物的氧化脫氫過程，并能抑制細(xì)菌蛋白和核酸復(fù)制，故具有較強(qiáng)的抗菌及排除腸道內(nèi)毒素的作用。另一方面，大黃能降低毛細(xì)血管的通透性，保護(hù)腸黏膜屏障，改善微循環(huán)，促進(jìn)炎癥的吸收，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，抑制腸道細(xì)菌移位，防止和減輕內(nèi)毒素血癥的發(fā)生；諸藥合用清熱解毒、排毒祛瘀、抗菌消炎，從而有利于闌尾周圍膿腫的消散和吸收及胃腸功能恢復(fù)，對(duì)防止粘連也有重要的意義，三棱、莪術(shù)的使用也有利于腸粘連的預(yù)防和治療。

急性闌尾炎是外科常見急腹癥。Fitz最早正確地描述了本病的病史、臨床表現(xiàn)和病理，并提出了闌尾切除術(shù)是本病的合理治療手段［6］。但臨床上常常遇到急性闌尾炎患者因?yàn)楦鞣N原因而失去手術(shù)機(jī)會(huì)，甚至僅僅是因?yàn)榛颊邎?zhí)意不愿手術(shù)治療不得已改為保守治療。以往急性闌尾炎的保守治療常規(guī)應(yīng)用抗菌素，待膿腫吸收消退3個(gè)月后再作闌尾切除術(shù)［7］。筆者經(jīng)過建立治療組隨機(jī)對(duì)比觀察，認(rèn)為急性闌尾炎在補(bǔ)液、抗感染治療的同時(shí)，結(jié)合口服大黃牡丹湯為基本方的中藥湯劑，同時(shí)給以相應(yīng)的中藥保留灌腸的綜合治療，在提高療效、縮短患者的住院時(shí)間及減少中轉(zhuǎn)手術(shù)率和降低并發(fā)癥的發(fā)生方面中藥組都比西醫(yī)治療組有較為顯著的優(yōu)勢。

綜合上述，中藥口服結(jié)合中藥保留灌腸的綜合治療手段對(duì)急性闌尾炎的保守治療是一種可供選擇的有效的治療方法。

［1］ 孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：385.

［2］ 范永升.全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材：金匱要略［M］.2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：272-274.

［3］ 蘇法春，麻百家，柴振顯，等.中西醫(yī)結(jié)合治療闌尾周圍膿腫的體會(huì)［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2001，7（2）：107-108.

［4］ 哈離田，郭藹春，李少川，等.中醫(yī)學(xué)解難：金匱分冊(cè)［M］.天津：天津科技出版社，1985：99-100.

［5］ 王小平.中國外治療法［M］.南京：江蘇科技出版社，1997：20.

［6］ 吳在德.外科學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：538-539.

［7］ 黃志強(qiáng).現(xiàn)代腹部外科學(xué)［M］.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1997：147，154.