胡陵靜

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

癌性腹瀉是指惡性腫瘤引起的腹瀉，多見(jiàn)于大腸癌，亦可見(jiàn)于其他消化道惡性腫瘤及其他癌腫，主要臨床表現(xiàn)為排便水分及排便次數(shù)的異常增多，每日排便量超過(guò)200g，或每日液狀大便超過(guò)300 mL，或排便次數(shù)頻繁，超過(guò)2～3次，或夾有黏凍樣物或便血，可出現(xiàn)腹痛，嚴(yán)重或不可控制的腹瀉主要危害有脫水、電解質(zhì)紊亂和腎功能不全而使病情惡化，是引起癌癥患者惡液質(zhì)主要原因之一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，癌性腹瀉主要與邪毒內(nèi)蘊(yùn)、脾胃虛弱、脾腎陽(yáng)虛，濕毒內(nèi)攻諸因素有關(guān)。癌性腹瀉病因病機(jī)不同，其臨床癥狀各異。根據(jù)發(fā)病機(jī)理及中醫(yī)辨病辨證特點(diǎn)，積極采用中西醫(yī)結(jié)合及單純中醫(yī)中藥辨證治療，有助于緩解患者的癥狀，提高生活質(zhì)量。筆者在臨床實(shí)踐中總結(jié)常見(jiàn)證型及辨證治療如下。

1 分型論治

1.1 脾胃虛弱證 病程日久，正氣受損，脾胃虛弱，或化學(xué)藥物導(dǎo)致脾胃更加虛弱，運(yùn)化無(wú)力，升降失常，清濁不分，而出現(xiàn)泄瀉。臨床表現(xiàn)為神疲乏力，胃納欠佳，大便每日5～6次，質(zhì)稀薄，夾不消化物，伴腹脹或隱痛，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。治以益氣健脾止瀉。方選參苓白術(shù)散加減：黨參12 g，炒白術(shù)9 g，茯苓12 g，薏苡仁 30 g，山藥 30 g，白扁豆 15 g，蓮子肉 9 g，木香 12 g，雞內(nèi)金12 g，谷、麥芽各30 g。精神萎軟，自汗不止者加炙麻黃15 g；夜寐欠佳加合歡皮30 g；大便水瀉不止者加訶子9 g，石榴皮9 g。

1.2 癌毒內(nèi)侵證 正氣既虛，癌毒較盛，復(fù)因化療及飲食失當(dāng)，以致濕濁外侵，引起脾胃運(yùn)化障礙，乃發(fā)為泄瀉，濕毒化熱傷絡(luò)則便血，臨床表現(xiàn)為腹脹，腹痛即瀉，里急后重，糞色黃褐穢臭，大便夾有黏凍物或血，肛門(mén)灼熱，伴發(fā)熱，食欲不振，惡心嘔吐，小便黃赤短少，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦等癥。治以清熱利濕。方選葛根芩連湯加減：葛根30 g，黃芩12 g，黃連 6 g，茯苓15 g，白芍15 g，防風(fēng) 12 g，姜半夏 12 g，竹茹 18 g，炒麥芽 30 g，滑石 15 g，甘草6 g。腹脹明顯者加木香9 g；胃納欠佳，舌苔厚膩者加蒼術(shù)9 g，厚樸6 g；大便色黑或夾有暗紅色血者加生地榆30 g，側(cè)柏葉12 g。

1.3 脾腎陽(yáng)虛證 脾為后天之本，腎為先天之本，久病及腎，脾腎陽(yáng)虛，清濁不分則泄瀉不止，失于溫煦則遇寒腹瀉加重。臨床表現(xiàn)為泄瀉多在黎明之前，腹部作痛，腸鳴即瀉，大便清稀或水樣，伴形寒肢冷，腰膝酸軟，胃納欠佳，苔薄白，脈沉細(xì)。治以溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉。方選真人養(yǎng)臟湯加減：黨參12 g，炒白術(shù)9 g，訶子 12 g，肉豆蔻 9 g，杭白芍 12 g，補(bǔ)骨脂 12 g，五味子 9 g，木香9 g，炙雞內(nèi)金12 g。畏寒肢冷明顯者加制附片6 g；腰酸、耳鳴者加續(xù)斷12 g，菟絲子9 g；食后作脹，加木香12 g。

1.4 肝郁脾虛證 腫瘤患者情志不暢，肝氣不調(diào)，復(fù)因化療而傷脾胃，肝本乘土，氣機(jī)逆亂，升降失司，發(fā)為泄瀉。臨床表現(xiàn)為因抑郁惱怒或情緒緊張之時(shí)，發(fā)生腸鳴則腹痛，痛即欲瀉，瀉后痛不減伴有情志不暢，噯氣頻作，焦慮不安，食欲不振等。治以舒肝行氣，健脾止瀉。方選痛瀉要方加減：陳皮10 g，白術(shù)15 g，白芍 15 g，防風(fēng) 12 g，茯苓 15 g，香附 12 g，柴胡 10 g，甘草 6 g。大便夾不消化物者加炒麥芽30 g。

2 典型案例

宋某，女性，48歲，農(nóng)民。2008年4月18日就診。直腸癌術(shù)后半年肝轉(zhuǎn)移術(shù)后1個(gè)月。于1年前因大便性狀改變半年，便血半月，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院作纖維結(jié)腸鏡，經(jīng)活檢確診為結(jié)腸癌，于2007年10月20日作手術(shù)切除治療，術(shù)后作化療2個(gè)周期 （藥物不詳），未放療。2個(gè)月前出現(xiàn)右肋隱痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院作CT確診結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，于2008年3月4日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院作手術(shù)治療，術(shù)后精神萎靡，納差便溏，每日4～5次，口服易蒙停腹瀉減輕，停藥后腹瀉加重，故今日來(lái)我處要求服中藥治療。刻診：右上腹隱隱脹痛，納差食少，大便稀溏，每日4～5次，四肢乏力，打呃，舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)，舌下脈絡(luò)瘀曲。平素喜食辛辣之品。西醫(yī)診斷為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后化療后。中醫(yī)診斷為腸覃；辨證屬癌犯結(jié)腸，毒竄于肝，肝郁血瘀，脾虛失運(yùn)。治宜益氣健脾，疏肝化瘀，解毒抗癌。方予參苓白術(shù)散加味：黨參30 g，白術(shù)20 g，茯苓20 g，薏苡仁 30 g，山藥 30 g，扁豆 15 g，蓮子肉 9 g，柴胡 12 g，赤芍、白芍各 12 g，郁金 12 g，砂仁 12 g，谷、麥芽各 30 g，白花蛇舌草 30 g，甘草6 g。每日1劑，水煎分服，連服3劑。4月22日二診，藥后大便仍稀溏，次數(shù)減少，每日2～3次，納差食少，仍感右上腹脹痛，繼以原方加延胡15 g，紅藤30 g，繼服5劑。4月28日三診，藥物右上腹脹痛基本消失，納食稍增加，大便變軟成形，日2～3次，繼以原方去柴胡，赤白芍，另加神曲15 g，雞內(nèi)金15 g，再服5劑，上癥明顯好轉(zhuǎn)，繼以香砂六君子湯調(diào)理善后，諸癥消失。

按：此案例以腹瀉納差、右上腹隱隱脹痛為主癥，乃因癌犯直腸，肝郁血瘀，脾胃虛弱所致。患者平素喜食辛辣之品，損傷脾胃，濕邪積聚，濕瘀互結(jié)，日久化熱，熱毒內(nèi)生，下注于腸而致腸覃，毒竄于肝，加之性情急躁，肝郁氣滯，故右上腹隱隱脹痛；脾虛失運(yùn)則見(jiàn)納差便溏，舌暗紅，脈弦細(xì)，舌下脈絡(luò)瘀曲乃氣滯血瘀之象。投以參苓白術(shù)散以益氣健脾，配以柴胡疏肝理氣，白芍柔肝，郁金行氣化瘀，赤芍活血化瘀，白花蛇舌草清熱解毒抗癌，后又加延胡索以行氣止痛，紅藤增加清熱解毒力量，最后以香砂六君子湯調(diào)理善后，藥證相符，諸癥消失。