彭思萍 徐明明 溫芳艷 劉禹翔 李茂生 李惠林 陳園園 李貞貞

(深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033)

新型冠狀病毒性肺炎(新冠肺炎，COVID-19)自2019年12月爆發(fā)以來(lái)，目前業(yè)已稱為全球大流行的傳染病。根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，截至北京時(shí)間2020年6月15日16時(shí)，除中國(guó)外，215個(gè)國(guó)家和地區(qū)累及確診789萬(wàn)余例患者，共計(jì)死亡累計(jì)43萬(wàn)余例；盡管中國(guó)境內(nèi)本土病例實(shí)現(xiàn)零新增，但是境外輸入病例有增加的趨勢(shì)，新冠肺炎疫情的防控與治療仍然很嚴(yán)峻。新冠肺炎屬中醫(yī)“寒濕疫”范疇[1]，凡瘟疫一氣一病，薛生白曾說(shuō)：“中氣實(shí)則病在陽(yáng)明，中氣虛則病在太陰?！盵2]因此寒濕疫毒易傷及脾胃之陽(yáng)氣，研究發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎患者出現(xiàn)納差(食欲不振)的癥狀占46.59%～95.65%之間[3-7]。食欲不振患者如果長(zhǎng)期得不到改善，會(huì)嚴(yán)重影響患者的康復(fù)，甚至?xí)又匕Y狀。為此，本研究采用八段錦第三式“調(diào)理脾胃需單舉”聯(lián)合足三里穴位按摩的方法以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，提升脾胃陽(yáng)氣，對(duì)促進(jìn)食欲和改善納差癥狀舉得較好的療效。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2020年2月20日—3月20日之間火神山醫(yī)院收治的新冠肺炎患者。參照《中醫(yī)證候評(píng)分量表》，經(jīng)采用根據(jù)國(guó)外社區(qū)營(yíng)養(yǎng)食欲問(wèn)卷[8](CNAQ)改良后的針對(duì)新冠肺炎患者患病期間食欲狀況的問(wèn)卷(COVID-19-AQ)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分調(diào)查。不分性別，年齡18～88歲之間，平均年齡(58.45±19.80)歲。

共納入65例病例，男性26人(40%)，女性39人(60%)，平均年齡(58.45±19.80)歲，治療前COVID-19-AQ平均評(píng)分為(21.52±3.92)分；按初始評(píng)分進(jìn)行分組，嚴(yán)重組為37例，其中男性19例，女性18例，平均年齡(61.38±2.83)歲；一般組28例，男性7例，女性21例，平均年齡(54.57±19.80)歲。治療前，嚴(yán)重組總分平均為(18.89±3.19)分 ，一般組平均為(25.00±0.86)分(評(píng)分均小于28分)，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)。具體見(jiàn)表1。

表1 一般資料表

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合國(guó)家衛(wèi)健委聯(lián)合國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》第四版[9]至第五版[10]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合中醫(yī)證候納差(食欲不振)的新冠肺炎患者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙患者，不便自由活動(dòng)的臥床患者。

1.4調(diào)查方法 本研究擬采用國(guó)外社區(qū)營(yíng)養(yǎng)食欲問(wèn)卷(CNAQ)結(jié)合新冠肺炎的納差(食欲下降明顯)等特點(diǎn)進(jìn)行改良，主要修改第5項(xiàng)：由“和我年輕的時(shí)候相比，食物的味道”改為“與未患病時(shí)比食物味道”，第8項(xiàng)：由“大多數(shù)時(shí)候，我的心情是”改為“此刻的心情是”，其他評(píng)分等級(jí)照英文原文翻譯，意思沒(méi)有變動(dòng)。COVID-19-AQ問(wèn)卷設(shè)計(jì)共有8個(gè)單選的題目，每個(gè)題目共有不同程度的5個(gè)選項(xiàng)。涉及胃口的好壞程度、食量大小、感覺(jué)饑餓的時(shí)間、食物的口味、與未患病時(shí)比較食物的味道、每天就餐次數(shù)、感到惡心的頻次、此刻的心情等8個(gè)項(xiàng)目。通過(guò)讓被調(diào)查對(duì)象通過(guò)圈出正確答案來(lái)完成調(diào)查問(wèn)卷，然后根據(jù)量表對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：a=1，b=2，c=3，d=4，e=5。改良后的問(wèn)卷仍采用不同的嚴(yán)重程度(或頻次)來(lái)量化具體得分值，即a=1，b=2，c=3，d=4，e=5，以方便進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量評(píng)。

1.5研究設(shè)計(jì)與治療方法 本研究主要采用治療前后比較的方法觀察療效，同時(shí)將根據(jù)初納差癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行分層，根據(jù)COVID-19-AQ評(píng)分總分24分(平均單項(xiàng)=3分)為界限分為納差嚴(yán)重組和納差一般組，并對(duì)兩組治療前后進(jìn)行比較分析。

在治療前，對(duì)所有65例患者進(jìn)行COVID-19-AQ評(píng)分，將初始評(píng)分<24分的患者(37例)歸為納差嚴(yán)重組，評(píng)分為≥24分且<28分的患者(28例)歸為納差一般組；所有65例患者均自愿參加治療，均按照以下方案治療。

所有患者中醫(yī)治療使用肺炎2號(hào)方中藥口服，西醫(yī)方面對(duì)癥支持治療。

八段錦動(dòng)作之調(diào)理脾胃須單舉動(dòng)作要領(lǐng)：①預(yù)備姿勢(shì)，兩腿稍張開(kāi)與肩同寬，站立姿勢(shì)，兩手臂自然下垂貼合側(cè)身，目視前方；②兩手平行前伸，掌心朝上，上提至與太陽(yáng)穴位置同高；③雙手回收至正臉前，雙手翻轉(zhuǎn)使左掌心向上，右掌心向下，做出陰陽(yáng)掌交換的動(dòng)作；④左手掌上提至頭頂上，做成托天姿勢(shì)，并抬頭左掌，右掌往下按壓成按地姿勢(shì)；⑤左手臂略彎從左側(cè)緩慢下放，頭回正后雙手下垂放松姿勢(shì)；⑥回歸預(yù)備姿勢(shì)；其中①②③④⑥做吸(納)氣，⑤步做呼(吐)氣。然后，左右手互換，全程按此反復(fù)各做6輪后回歸自然站立姿勢(shì)。

足三里穴位按摩：由指定的研究人員進(jìn)行操作，足三里穴位于小腿外側(cè)，犢鼻下3寸，犢鼻與解溪連線上；拇指按揉足三里：以拇指指面著力于足三里穴位之上，垂直于穴位向下用力按壓和旋轉(zhuǎn)揉按，余四指半握拳或張開(kāi)，以支撐協(xié)同用力，讓刺激充分達(dá)到穴位深層，產(chǎn)生酸、麻、脹、痛和走竄等感覺(jué)，持續(xù)30秒后放松，雙側(cè)足三里反復(fù)操作共10次即可。患者患者教習(xí)八段錦動(dòng)作要領(lǐng)，研究員起帶領(lǐng)和督促作用，每組動(dòng)作重復(fù)六次，每次30秒作用，每日練習(xí)3組，早中晚各1次。足三里穴位按壓每日三次，早中晚各一次，連續(xù)治療7天。

1.6療效觀察 參照《中醫(yī)證候》評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，以COVID-19-AQ問(wèn)卷設(shè)計(jì)總分<24分為納差(食欲不振)嚴(yán)重的表現(xiàn)，總分在24～28分(含)之間為有所改善(有效)，≥28分為明顯改善(顯效)，≥32分為痊愈?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%，顯效率=(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

2 研究結(jié)果

2.1臨床療效 經(jīng)過(guò)治療3天后，嚴(yán)重組的顯效率為83.78%，與一般組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；然而在經(jīng)過(guò)7天治療后，嚴(yán)重組的顯效率達(dá)到97.3%，兩組的總分評(píng)分差距明顯縮小，與一般組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體見(jiàn)表2。

表2 兩組患者在治療后統(tǒng)計(jì)[n(%)]

2.2COVID-19-AQ問(wèn)卷評(píng)分兩組比較 在治療基線期(Baseline)，嚴(yán)重組的COVID-19-AQ問(wèn)卷評(píng)分總分與一般組比較差異顯著(P<0.0001)(見(jiàn)圖表3、圖1)，嚴(yán)重組的8個(gè)小項(xiàng)平均分與一般組比較差異顯著(P<0.05，或P<0.01，或P<0.0001)；在治療3 d后，兩組問(wèn)卷總分平均分比較差異顯著(P<0.0001),嚴(yán)重組的單項(xiàng)項(xiàng)目1、2、4、5等平均分與一般組比較差異顯著(P<0.01，或P<0.001，或P<0.0001)；在治療7 d后，兩組的總分評(píng)分和單項(xiàng)評(píng)分的平均分比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)(具體見(jiàn)表3、圖1)。

表3 COVID-19-AQ問(wèn)卷評(píng)分總分及單項(xiàng)分?jǐn)?shù)比較

注：嚴(yán)重組與一般組比較，****P<0.0001

2.3全部65例患者的COVID-19-AQ問(wèn)卷總評(píng)分在治療前后的比較 全部65例患者在治療前初始的COVID-19-AQ總分平均分為21.52±3.92，在經(jīng)過(guò)上述治療3d后總評(píng)分為27.4±2.76，與治療前比較P<0.0001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在治療7 d后總評(píng)分為31.22±1.88，與治療3 d后、治療前比較P<0.0001,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見(jiàn)圖2。

3 討論

新冠肺炎多屬于“寒濕疫”范疇，其病多傷及肺脾胃，濕易阻遏中焦脾胃的氣機(jī)升降[11]，脾不升清，胃不降濁，運(yùn)化失常，癥見(jiàn)納差。因此，本研究中對(duì)納入的65例病例發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎有一半以上的患者(37例，56.92%)出現(xiàn)嚴(yán)重的納差(食欲不振)的證候，與其他研究結(jié)果[4-7]類似。65例患者的在治療前的初始的COVID-19-AQ的總分平均分為21.52±3.92,提示具有嚴(yán)重的納差證候，在治療7 d后總分平均分31.22±1.88，按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(≥28分為顯效，≥32分為痊愈)可以看出通過(guò)八段錦第三式“調(diào)理脾胃須單舉”聯(lián)合足三里穴位按壓干預(yù)后新冠肺炎患者的納差得到明顯改善。為進(jìn)一步比較分析，按初始評(píng)分總分得分分為嚴(yán)重組(<24分，18.89±3.19)和一般組(≥24分，且<28分，25.00±0.86)，兩組無(wú)論在總分和單項(xiàng)評(píng)分比較差異均顯著(P<0.05),這也提示分組比較良好。如圖1所示，嚴(yán)重組在治療前問(wèn)卷評(píng)分與一般組比較差異顯著，但是隨著所有患者接受治療時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組的問(wèn)卷評(píng)分差距逐漸縮小，在治療7 d后差距最小，而且兩組差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并且兩組的平均分均超過(guò)30分，納差證候明顯改善。

作為傳統(tǒng)功法之一的八段錦是以調(diào)身、調(diào)息和調(diào)心的具有通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)理肺脾胃三臟的作用[12]。其中調(diào)理脾胃須單舉一段動(dòng)作，通過(guò)舉天按地拉伸以升降開(kāi)合，可打開(kāi)身體的陽(yáng)經(jīng)鎖住陰經(jīng)，可提升脾胃之陽(yáng)氣，降濁陰之氣，進(jìn)而調(diào)理脾胃和三焦，對(duì)于因濕阻中焦困脾胃有較好的療效[13]。研究表明[14]，健身氣功八段錦在慢阻肺疾病的康復(fù)中也具有明顯的改善肺功能的作用。足三里穴是“足陽(yáng)明胃經(jīng)”的主要穴位，胃經(jīng)合穴，“合主逆氣而泄”[15]，按壓足三里穴可以調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、扶正祛濕辟邪的功效?！鹅`樞》[16]中記載：“陽(yáng)氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛……調(diào)于足三里?！毖芯勘砻?，刺激按壓足三里穴可以改善患者的胃腸道癥狀和提升免疫力等[17-18]。國(guó)外社區(qū)營(yíng)養(yǎng)食欲問(wèn)卷(Council of Nutrition appetite questionnaire,CNAQ)對(duì)評(píng)定社區(qū)區(qū)民食欲而設(shè)計(jì)[19]。本研究通過(guò)有針對(duì)性的進(jìn)行改良，用于評(píng)定新冠肺炎患者的食欲評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示具有一定的可行性。

綜上所述，針對(duì)新冠肺炎患者出現(xiàn)的納差(食欲不振)的癥狀，進(jìn)行八段錦(調(diào)理脾胃須單舉)聯(lián)合足三里穴位按摩可以精準(zhǔn)的調(diào)理脾胃，促進(jìn)患者康復(fù)，還具有一定的改善肺的呼吸功能的作用。根據(jù)最新的研究報(bào)告顯示[20]，143例新冠肺炎康復(fù)患者在出院平均60.3 d后仍有87.4%存在至少一種癥狀，44.1%的生活質(zhì)量下降，其中食欲不佳就是重要因素之一，“脾為后天之本”，新冠肺炎可因多種因素困遏脾陽(yáng)，食欲下降，進(jìn)食量減少，加上脾陽(yáng)不足，影響脾轉(zhuǎn)輸五谷精微之功效而影響整體的康復(fù)。“民以食為天”，食欲的好壞關(guān)系到進(jìn)食量多少與消化吸收能力的強(qiáng)弱，盡管新冠肺炎的諸多癥狀都受到廣泛的關(guān)注，但是食欲不佳的癥狀卻很少得到關(guān)注和治療。中醫(yī)藥方法治療小兒食欲下降或因病導(dǎo)致的食欲下降頗具特色和優(yōu)勢(shì)[21-22]。因此，在新冠肺炎全世界大流行的背景下，對(duì)新冠肺炎患者施以健身氣功八段錦(調(diào)理脾胃須單舉)和穴位(足三里)按壓的康復(fù)治療值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。