張汝洋 閆俊英 季 東

（山東省惠民縣人民醫(yī)院，山東 惠民 251712）

高血壓性腦出血是腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂所致的出血，具有起病急、病情重、病死率、致殘率高的特點。傳統(tǒng)方法是采取內(nèi)科保守治療，但療效不滿意。我院自2006年以來應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療（顱內(nèi)血腫小骨窗開顱或鉆孔置管外引流術(shù)、中藥、針灸、西醫(yī)治療）治療高血壓性腦出血57例，取得顯著療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2006年7月至2010年9月在我院住院患者57例，符合以下入選條件：（1）符合文獻［1］中的高血壓性腦出血診斷要點；（2）經(jīng)頭顱CT證實殼核出血＞20 mL或已破入腦室；丘腦血腫＞15mL或已破入腦室；小腦血腫＞10mL或直徑≥3 cm；皮質(zhì)下血腫≥30 mL或有中線明顯移位者；腦室血腫＞20 mL，或第三、四腦室阻塞，或以第三腦室為中心形成腦室內(nèi)外大血腫者；（3）生命體征較穩(wěn)定；（4）根據(jù)改良愛丁堡+斯堪的納維亞研究組標準［2］，入選病例均在 24～41 分之間（含 41 分），即中型偏重與重型者；（5）年齡＜80歲。57例患者中，男性35例，女性22例；年齡51～78歲，平均62.50歲；血腫部位及出血量：基底節(jié)區(qū)37例，腦葉14例，小腦3例，丘腦3例，破入腦室12例，腦室鑄型4例；血腫量45～100 mL，平均72.20 mL；術(shù)前意識狀態(tài)：神志清楚8例，嗜睡12例，淺昏迷14例，中度昏迷12例，深昏迷9例，腦疝2例。

1.2 治療方法 （1）一般治療：根據(jù)情況使用甘露醇、利尿劑脫水降顱壓，控制血壓，控制血糖、控制感染，預(yù)防消化道出血等并發(fā)癥，神經(jīng)營養(yǎng)藥、腦細胞保護劑及支持療法，無意識障礙者同時給予心理治療。（2）腦出血的微創(chuàng)穿刺：根據(jù)CT所示腦出血部位，以出血量最多層面的血腫中心為靶點，確定穿刺點，應(yīng)用北京萬特福公司生產(chǎn)的YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，在低速手電鉆的驅(qū)動下鉆透頭皮及顱骨，然后拔出鉆頭，插入鈍頭塑料針芯，緩緩推進入血腫中心，成功后退出針芯，用蓋帽封死，側(cè)孔接引流管，緩緩抽吸血腫，然后插入針形血腫粉碎器，進行沖洗。注入尿激酶2×105U，閉管2～4 h后開放引流，根據(jù)情況，每日沖洗1～2次，直至CT檢查血腫清除后拔除穿刺針。（3）腦室出血的微創(chuàng)穿刺：取兩側(cè)側(cè)腦室前角作為穿刺靶點，在發(fā)際后2.5 cm左右處，矢狀線向兩側(cè)旁開2.5 cm左右作為穿刺點，向雙側(cè)外耳道連線中點進針，進針方法同腦出血的微創(chuàng)穿刺方法。用針情況：單針43例，2針13例，3針1例。術(shù)前時間：6 h以內(nèi)29例；6～24 h 22例；24 h至1周6例。平均留針時間為6 d，術(shù)中抽吸血腫量為出血量的1/3～1/2。（4）中藥療法：發(fā)病24 h后開始采用中藥口服或胃管注入，基本方為黃芪30 g，生地黃15 g，牡丹皮 15 g，當歸 12 g，川牛膝 15 g，三七 6 g（研末沖服），蒲黃10 g（生、炒各半，布包煎），毛冬青 100 g（先煎）。痰熱腑實加全瓜蔞15g，大黃 15g，芒硝 20 g；風痰偏盛加制半夏 15 g，茯苓20 g；肝陽上亢加鉤藤15g，石決明20g。以上煎熬2次，兩煎至250mL，將田七6 g，水蛭3 g研細末分每日2次沖服或胃管注入。（5）針灸治療：患者生命體征平穩(wěn)48 h后，采用石學敏教授醒腦開竅針刺法［3］辨證施治針灸治療。

1.3 療效評定［2］基本痊愈：神經(jīng)功能缺損程度評分減少91%～100%，病殘程度為0級。顯著進步：神經(jīng)功能缺損程度評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級。進步：神經(jīng)功能缺損程度評分減少18%～45%。無變化：神經(jīng)功能缺損程度評分減少17%左右。惡化：神經(jīng)功能缺損評分減少或增多18%以上。死亡。

2 結(jié) 果

本組57例，基本痊愈11例，顯著進步14例，進步23例，無變化4例，惡化3例，死亡2例?？傆行?4.21%。

3 討 論

顱內(nèi)血腫小骨窗開顱血腫清除術(shù)是繼保守治療與開顱血腫清除術(shù)之后被公認的治療顱內(nèi)出血的一種新技術(shù)，國內(nèi)已有許多成功的報道，但加用中醫(yī)藥綜合治療相對較少。切開鉆孔外引流或置管，在CT掃描或引導下，對高血壓性腦出血及早小骨窗開顱血腫清除術(shù)具有及時、快速、準確、簡便等優(yōu)點，適用于硬膜外、皮質(zhì)下、基底節(jié)區(qū)、丘腦、小腦、腦室血腫；對腦干出血亦可通過腦室引流降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成等方法，爭取救治機會，提高生存率。發(fā)病后6～12 h進行微創(chuàng)手術(shù)的時間是病死率最低的最佳時間；太早因出血尚未停止，微創(chuàng)術(shù)中和術(shù)后都可致再出血增加，病死率增加；太遲會導致血腫產(chǎn)生顱內(nèi)高壓，腦細胞受壓，腦細胞壞死數(shù)目增加而導致病死率上升，還可導致反復沖洗術(shù)后再出血。因此，發(fā)病后6～12 h進行微創(chuàng)手術(shù)是手術(shù)的最佳時間，早期開展微創(chuàng)血腫清除術(shù)能有效清除血腫，可顯著減輕腦出血后的腦水腫形成［4］。中醫(yī)學認為，腦出血為離經(jīng)之血，遵循“離經(jīng)之血便是瘀”、“治血者必先祛瘀”為要，故早期應(yīng)用活血化瘀中藥是治療本病的關(guān)鍵?？诜兴幓痉骄哂幸鏆?、涼血止血、活血化瘀之功效。方中黃芪補中益氣，使氣旺血行，加快血腫吸收；牡丹皮、生地黃清熱涼血，川牛膝清熱涼血、行瘀引藥下行；當歸活血養(yǎng)血止血；三七和營止血，通脈行瘀，行瘀血而斂新血。證之臨床，該藥撿粗大者為佳，不入煎劑，研極細末，以藥汁沖服。蒲黃利小便、止血消瘀，有利于腦血腫的吸收，改善腦細胞的缺血缺氧。毛冬青對心腦血管、眼底病變有較好的擴血管作用，通絡(luò)祛瘀作用明顯，可改善腦細胞的供血，為中風之要藥，注意毛冬青以先煎2～3 h為宜。諸藥共奏益氣、涼血止血、活血化瘀之功效。為達到最佳效果，并施予醒腦開竅針刺法。醒腦開竅針刺法是石學敏教授創(chuàng)立的一套針法，明確病變部位乃腦竅閉塞，神匿益涵了精神意識障礙，也包括四肢百骸九竅之功能障礙。人中、內(nèi)關(guān)、三陰交為主穴，極泉、尺澤、委中為輔穴；在取穴方法、進針方向、深度、施術(shù)方法及其量學要術(shù)加以創(chuàng)新。實驗結(jié)果表明：醒腦開竅針刺法對腦血管患者各病程治療均有很好療效，而且明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針法，其治療中風治愈率、顯著率提高［5］。本觀察表明，中西醫(yī)結(jié)合治療該病，顯著提高了臨床療效，加強認識肢體功能鍛煉可防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)粘連。

［1］全國第4屆腦血管病學術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準［J］.中國實用內(nèi)科雜志，1997，17（5）：313-314.

［2］吳江，賈建平，崔麗英.神經(jīng)病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：151-159.

［3］石學敏.中風病與醒腦開竅針刺法［M］.天津：天津科學技術(shù)出版社，1998：112-117.

［4］鐘高賢，王偉，唐洲平，等.急性腦卒中患者腦水腫動態(tài)變化及微創(chuàng)血腫清除術(shù)減輕腦水腫作用的研究［J］.臨床神經(jīng)病學雜志，2006，19（2）：99-101.

［5］石學敏.醒腦開竅針刺法治療腦卒中［J］.中國臨床康復雜志，2003：7（7）：1057-1058.