周安琳

（湖北省黃岡市浠水縣婦幼保健院，湖北 黃岡 438200）

近年來，抗菌藥物不合理應(yīng)用和細(xì)菌耐藥問題已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一，受到各國(guó)政府和全社會(huì)的廣泛關(guān)注。我國(guó)，2004年制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)基本原則》，2009年38號(hào)文件《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》，2011年4月衛(wèi)生部發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》，并與7月1日起施行，旨在大力整治抗菌藥物在臨床中濫用。本人就結(jié)合我院臨床常見不合理使用抗生素的現(xiàn)象進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析，以減少不合理用藥的情況發(fā)生，供臨床用藥參考。

1 點(diǎn)評(píng)方法

1.1 制度與標(biāo)準(zhǔn)

按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)基本原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》、《處方管理辦法》的基本要求，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、感染科和藥劑科制定控制表，按照上級(jí)衛(wèi)生主管部門和醫(yī)院整體質(zhì)量控制的要求，保證質(zhì)量控制與點(diǎn)評(píng)的實(shí)效性，每月定時(shí)召開質(zhì)量分析和不合理用藥分析會(huì)，并下發(fā)書面通報(bào)。

1.2 資料

每月隨機(jī)抽查藥房連續(xù)10～11d的門診處方1500張左右，每月對(duì)歸檔的病歷50份，參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理性審核、統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 每月對(duì)藥房出庫(kù)量來統(tǒng)計(jì)排前十名抗生素。

2 不合理用藥點(diǎn)評(píng)與分析

2.1 普遍存在問題

①抗生素使用率高于衛(wèi)生部規(guī)定門診使用抗生素率不高于20%，住院抗生素使用率不高于60%。②根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥，不熟悉抗生素藥理特點(diǎn)，不合理聯(lián)合用藥與配伍，重復(fù)用藥，給藥次數(shù)和用藥劑量過大等問題進(jìn)行整體點(diǎn)評(píng)。

2.2 典型病例分析

①重復(fù)用藥：實(shí)例1：女性患者，34歲，臨床診斷：清宮術(shù)后。處方：5%葡萄糖注射液250mL，注射用青霉素鈉800萬(wàn)U，甲硝唑注射液250mL，用法：靜脈滴注，1次/d，共3d，同時(shí)又有口服塞克硝唑片0.25g×12#×2盒。用藥分析：清宮術(shù)后在沒有出現(xiàn)感染的情況下，不提倡預(yù)防使用抗生素，甲硝唑與塞克硝唑同屬于硝基咪唑類藥物，塞克硝唑是硝基咪唑類第三代藥物，對(duì)抗厭氧菌作用非常強(qiáng)，甲硝唑與塞克硝唑重復(fù)用藥。實(shí)例2：男性患者，2歲，臨床診斷：上呼吸道感染。處方：10%葡萄糖注射液100mL，注射用頭孢噻肟鈉1g，用法：靜脈滴注，1次/d，共3d，頭孢拉定干混懸劑125mg×12代，口服每天3次，一次125mg。上呼吸道感染發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)宜選青霉素類或第一代頭孢，不宜選用第三代頭孢。頭孢拉定干混懸劑為第一代頭孢菌素類、頭孢噻肟鈉為第三代頭孢菌素類屬于重復(fù)使用抗生素。②無(wú)適應(yīng)證用藥：實(shí)例1：女性患者，30歲足月順產(chǎn)，體溫血象正常，有會(huì)陰切口，醫(yī)囑：5%葡萄糖氯化鈉250mL，注射用青霉素鈉800萬(wàn)U；5%葡萄糖氯化鈉250mL，注射用頭孢曲松鈉4g，甲硝唑注射液250mL，靜脈滴注，1次/d，共4天。青霉素鈉對(duì)多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性球菌作用強(qiáng)；頭孢曲松鈉對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性桿菌及部分厭氧菌具廣譜抗菌作用，甲硝唑?qū)Υ蠖鄶?shù)厭氧菌具有強(qiáng)大抗菌作用[1]。分娩是女性一個(gè)特殊生理過程和階段，機(jī)體會(huì)通過生理調(diào)節(jié)使其具有一定的防御功能，在沒有感染情況下，不提倡預(yù)防使用抗生素，更不宜三種藥物聯(lián)合使用，如的確需要用可選用青霉素鈉或甲硝唑注射液，但應(yīng)用甲硝唑時(shí)停止哺乳[2]，三藥聯(lián)合應(yīng)用既給病人增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又加重耐藥菌產(chǎn)生。③不合理聯(lián)合用藥：實(shí)例1：男性患者1歲4個(gè)月，臨床診斷：急性上呼吸道感染，醫(yī)囑：5%葡萄糖注射液100mL注射用阿奇霉素0.1g；5%葡萄糖注射液100mL，注射用頭孢他啶1g，靜脈滴注，1次/d，共3d。頭孢他啶是頭孢菌素類屬于繁殖期殺菌藥，阿奇霉素是大環(huán)內(nèi)脂類屬于快速抑菌藥，抑菌藥迅速抑制蛋白質(zhì)合成而使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，造成頭孢他啶的抗菌活性減弱[3]，確需聯(lián)用時(shí)，可先用殺菌劑再用抑菌劑，以獲得更好的療效[4]。實(shí)例2：女性患者33歲，臨床診斷：急性盆腔炎。醫(yī)囑：5%葡萄糖注射液250mL，克林霉素注射液0.6g，5%葡萄糖注射液250ml，慶大霉素注射液24萬(wàn)，靜脈滴注，1次/d，共3d?？肆置顾乜稍鰪?qiáng)骨骼肌松弛藥、氨基糖苷類抗生素的神經(jīng)—肌肉阻斷；慶大霉素的不良反應(yīng)對(duì)神經(jīng)-肌肉接頭有阻滯作用，偶可致呼吸抑制和肌麻痹，兩用聯(lián)用可增強(qiáng)神經(jīng)—肌肉阻滯作用[1]。④選擇抗生素不合理：實(shí)例1：女性患者35歲，臨床診斷：泌感。處方：10%葡萄糖注射液500mL，阿米卡星注射液0.2g×3支，靜脈滴注，1次/d，共3d。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，泌感不宜選擇阿米卡星，宜選用氟喹諾酮類，氟喹諾酮類過敏者宜選用β-內(nèi)酰胺類抗生素或呋喃類藥物，阿米卡星不宜用于單純性尿路感染初治病例[1]，阿米卡星注射液0.6g一次劑量過大易引起腎、耳毒性。實(shí)例2：女性患者43歲，臨床診斷：霉菌性陰道炎，處方：替硝唑注射液0.4g×100mL×8瓶，靜脈滴注，1次/d，一次200ml，氟康唑片50mg×3片×3盒，1次/d，一次口服150mg。替硝唑?qū)捬蹙饔脧?qiáng)大，對(duì)真菌感染無(wú)效。⑤超劑量用藥：實(shí)例1：女性患者29歲，臨床診斷：陰道炎，處方：5%葡萄糖注射液250mL，克林霉素注射液0.9g；甲硝唑注射液250mL，靜脈滴注，1次/d，共3d?？肆置顾貑未问褂脛┝窟^大，易引起胃腸道反應(yīng)，神經(jīng)肌肉阻滯。實(shí)例1：女性患者45歲，臨床診斷：宮頸活檢術(shù)后，處方：5%葡萄糖氯化鈉250ml，青霉素鈉1200萬(wàn)U，靜脈滴注，1次/d，共3d，青霉素靜脈滴注一日200萬(wàn)～1000萬(wàn)U，分2～4次給藥，青霉素一次劑量過大易引起代謝性堿中毒，高鈉血癥[1]。⑥給藥次數(shù)不合理：青霉素類、頭孢菌素類及克林霉素類等t1/2大多數(shù)2～3h左右（頭孢菌素類頭孢曲松鈉除外t1/2=8h），實(shí)例1：女性患者27歲，臨床診斷：剖宮產(chǎn)，血象升高，醫(yī)囑：5%葡萄糖氯化鈉250mL注射用頭孢他啶鈉4g，甲硝唑注射液250mL，靜脈滴注，1次/d，共5d。頭孢他啶鈉的半衰期為1.65～2.05h，需分3次給藥才能達(dá)到效果。青霉素類、頭孢菌素類及克林霉素類等屬于消除半衰期短的藥物，為時(shí)間依賴性抗菌藥，其殺菌作用主要取決與血藥濃度高于致病菌最低抑菌濃度的時(shí)間，此類抗生素?zé)o抗菌后效應(yīng)（PAE），其用藥原則是將時(shí)間間隔縮短，而不是每次大劑量給藥，一般3～4個(gè)半衰期給藥一次，日劑量分3～4次給藥[5]。我院門診處方和住院醫(yī)囑常采用1次/d的靜脈滴注給藥，一方面達(dá)不到有效的血藥濃度，不符合藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)特點(diǎn)，另一方面易增加不良反應(yīng)發(fā)生率和細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生。⑦抗生素使用時(shí)間長(zhǎng)：實(shí)例1：男性患者78歲，臨床診斷：左胸腔積液，醫(yī)囑：0.9%氯化鈉250mL，頭孢噻肟鈉4g；5%葡萄糖注射液250mL，阿米卡星注射液0.4g，靜脈滴注，1次/d，共14d。阿米卡星不在體內(nèi)代謝，主要經(jīng)腎小球?yàn)V過排出，阿米卡星1個(gè)療程不超過10d，特別老年人腎功能排泄差，更容易引起耳、腎等毒性，長(zhǎng)期用藥可能導(dǎo)致耐藥菌過度生長(zhǎng)[1]。實(shí)例2：女性患者30歲，臨床診斷：乳腺膿腫術(shù)前檢查血象有點(diǎn)偏高。醫(yī)囑：5%葡萄糖氯化鈉250mL，頭孢曲松鈉4g，靜脈滴注，1次/d，共9d。術(shù)前應(yīng)用一天頭孢曲松鈉4g，術(shù)后第三天檢查血象正常，按照衛(wèi)生部《臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗生素，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間，規(guī)定術(shù)前0.5～2h內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，手術(shù)時(shí)間超過3h或失血量＞1500mL，術(shù)中可給予第二劑，總預(yù)防用藥時(shí)間不超過24h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h[2]。

3 結(jié) 論

通過對(duì)我院抗生素使用不合理性點(diǎn)評(píng)，我院抗生素使用率明顯降低，門診抗生素使用率基本上達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定20%標(biāo)準(zhǔn)，而且提高正確合理使用抗生素。但離衛(wèi)生部頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》要求相差甚遠(yuǎn)，需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》培訓(xùn)，開展臨床藥學(xué)及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作，以提高合理用藥水平。還應(yīng)健全組織機(jī)構(gòu)及規(guī)章制度，做到督查工作有章可循，結(jié)合藥師查房，對(duì)不合理用藥問題及時(shí)點(diǎn)評(píng)、分析，及時(shí)反饋、糾正，提高合理用藥，保證醫(yī)療質(zhì)量。

[1]2010年版中華人民共和國(guó)藥典.臨床用藥須知[S].2010.

[2]2004衛(wèi)生部頒布.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)基本原則[S].2004.

[3]朱依諄.藥理學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2011.

[4]蘇敏靜.我院兒科門診處方點(diǎn)評(píng)與分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,2(9)：16-18.

[5]戴自英,劉裕民,汪復(fù).實(shí)用藥物學(xué)[M].2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1998.