呂 妍

吉林省白城市中醫(yī)院，吉林白城 137000

踝關(guān)節(jié)骨折伴距骨脫位11例治療體會

呂 妍

吉林省白城市中醫(yī)院，吉林白城 137000

目的 討論踝關(guān)節(jié)骨折伴距骨脫位的治療體會。方法 對于我院于2009年2月-2011年2月期間收治的11例踝關(guān)節(jié)骨折伴距骨脫位患者，采用手法復(fù)位及手術(shù)治療。結(jié)果 本組病例隨訪5～29個月，按Kenwright和Taylor標(biāo)準(zhǔn)評定療效：優(yōu)2例，良8例，可1例，優(yōu)良率91%。結(jié)論 采用手法復(fù)位及手術(shù)復(fù)位，操作簡便，固定可靠，降低了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及距骨缺血性壞死的發(fā)病率，得到滿意的療效。

踝關(guān)節(jié)骨折；脫位；治療

踝關(guān)節(jié)骨折伴距骨脫位手法整復(fù)及手術(shù)內(nèi)固定踝關(guān)節(jié)骨折在臨床上較為多見，且多伴有距骨的脫位，尤其距骨是全身骨骼中唯一的無肌肉起止附著的骨骼，3/5的表面都為關(guān)節(jié)面。創(chuàng)傷的自然力作用下迫使距骨旋后或轉(zhuǎn)向內(nèi)，結(jié)果使距骨脫出踝穴，愈合不好則可造成距骨壞死。而踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定更為患者的日后生活和勞作帶來了困擾。我院采用手法整復(fù)及手術(shù)治療后效果良好，該院于2009年2月-2011年2月治療中的部分病例報告如下，并做以分析討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者11例，男性6例，女性5例，年齡12～54歲，平均年齡35歲，左側(cè)4例，右側(cè)7例，交通事故致傷7例，高空跌落傷2例，重物砸傷1例，開放性骨折伴脫位1例。2例為三踝骨折伴距骨脫位，4例為內(nèi)、外踝骨折伴距骨脫位，1例為內(nèi)踝骨折伴距骨骨折及脫位，4例為外踝骨折伴距骨脫位，1例為單純距骨脫位。

1.2 治療方法

1.2.1 手法復(fù)位 力求在外傷后8h內(nèi)進(jìn)行手法整復(fù)，尤其距骨脫位更要及時整復(fù)，以免皮膚受壓造成壞死。復(fù)位前應(yīng)仔細(xì)詢問外傷史，了解傷情，查看患肢外形并仔細(xì)閱讀X線片，分析損傷機(jī)制。按常規(guī)手法復(fù)位的原則進(jìn)行復(fù)位，尤其在患肢還未出現(xiàn)明顯腫脹時，可獲得較好的對位。復(fù)位須在麻醉下進(jìn)行，膝部屈曲位，使腓腸肌得到相對的松弛，術(shù)者先對抗?fàn)恳皇治涨白沲徘鼱恳龃竺劯g隙，再將足強力內(nèi)翻的同時術(shù)者用兩拇指向內(nèi)，后推擠壓距骨后部，同時沿其縱軸推擠，矯正旋轉(zhuǎn)移位，再與損傷機(jī)制相反施手法，后拇指和食指盡量對位內(nèi)踝或是外踝骨折端，并在骨折對位穩(wěn)定的位置上石膏固定，下肢石膏固定6～8周。

1.2.2 手術(shù)治療 手法復(fù)位失敗或開放性損傷的病例應(yīng)及時行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，手術(shù)需要在硬膜外麻醉下進(jìn)行，麻醉生效后依次切口皮膚，皮下組織，深筋膜，暴露骨折斷端，清理斷端血腫機(jī)化組織，如開放性損傷應(yīng)徹底用雙氧水及生理鹽水清洗創(chuàng)口，三踝骨折可取內(nèi)側(cè)和外側(cè)兩個切口即可顯露骨折端；后踝骨折可取內(nèi)踝內(nèi)后側(cè)方切口；距骨脫位一般采用踝部前外側(cè)切口，術(shù)中須注意保護(hù)附著于距骨上的軟組織，以防止日后發(fā)生壞死。按照骨折的類型可采用不同的內(nèi)固定物，我們盡量以松質(zhì)骨螺釘及可吸收生物螺釘固定，如伴有較為復(fù)雜的粉碎性骨折亦聯(lián)合應(yīng)用克氏針及鋼絲張力帶固定。術(shù)中拍攝踝關(guān)節(jié)X線片，確定骨折對位良好及踝關(guān)節(jié)的恢復(fù)，修復(fù)好踝關(guān)節(jié)周圍的幾處重要韌帶，內(nèi)側(cè)的三角韌帶外側(cè)的腓距前韌帶、腓距后韌帶、腓跟韌帶，后側(cè)的跟腱，都應(yīng)盡量做好修復(fù)，這對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起到了極大的作用，然后方行切口或創(chuàng)口的閉合。術(shù)后預(yù)防感染、對癥治療，當(dāng)日即可行足趾及膝關(guān)節(jié)活動。術(shù)后第2天即可練習(xí)踝關(guān)節(jié)的屈伸活動。石膏應(yīng)固定6～8周。8周后持拐逐漸負(fù)重行走。

1.2.3 功能鍛煉和中藥薰洗法 手法復(fù)位石膏外固定滿6周或行內(nèi)固定術(shù)后滿4周，傷口愈合良好，而骨折穩(wěn)定性較差者必須石膏固定延長至8～10周，可行中藥薰洗和踝關(guān)節(jié)跖屈背伸功能練習(xí)，活動范圍應(yīng)由小到大，循序漸進(jìn)，但暫不負(fù)重練習(xí)，約要4周左右。然后行踩踏練習(xí)，逐漸行負(fù)重及下蹲、扶物行走，約5周后棄拐獨立行走，步態(tài)正常后方練習(xí)上下樓梯。中藥薰洗方法如下：伸筋草25 g、透骨草 25 g、乳香 10 g、牛膝10 g、木瓜 10 g、獨活 10 g、黃芪 15 g、紅花 15 g、桃仁 15 g、劉寄奴15 g加水3000 mL，煮沸10 min后，將藥汁倒入盆中，將患踝關(guān)節(jié)置于藥液上方的蒸汽上薰蒸，且一邊熏蒸一邊做踝關(guān)節(jié)的屈伸和內(nèi)外翻活動，待水溫降至可放入時，即將患肢放入盆中，以浸沒踝關(guān)節(jié)為佳，也是一邊浸泡一邊行踝關(guān)節(jié)的屈伸和內(nèi)外翻活動。每日1劑，每日薰洗2～3次，每次30 min左右。薰洗過后關(guān)節(jié)會有明顯的輕松感，此時應(yīng)加強關(guān)節(jié)活動，方可得到滿意的療效。此方有活血化瘀、舒筋活血、消腫止痛、促進(jìn)骨折端愈合之功效。

2 效果

根據(jù)Kenwvight和Taylor評分，療效分為優(yōu)、良、可、差四級。優(yōu)：癥狀極微，甚至可劇烈活動，與另一側(cè)相比踝關(guān)節(jié)和距周關(guān)節(jié)運動范圍達(dá)正常的90%以上。良：可進(jìn)行劇烈鍛煉或行走僅有輕微的癥狀，活動范圍達(dá)正常的50%～90%?？桑河幸欢ǖ膫麣垼弁磧H出現(xiàn)在適度活動時，活動范圍達(dá)正常的25%～50%。差：活動范圍小于正常的25%。所有病例隨訪5～29個月，優(yōu)2例，良8例，可1例，優(yōu)良率91%。7例手法復(fù)位及4例手術(shù)復(fù)位僅1例手術(shù)復(fù)位后出現(xiàn)距骨壞死及發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，及時采取中藥熏洗和沿長石膏固定等治療，愈后良好。

3 討論

此組病例中我們得出，有的時候單純的手法復(fù)位是不能將一些復(fù)雜的骨折并伴有距骨脫位的關(guān)節(jié)達(dá)到解剖復(fù)位的，而且長時間的石膏外固定更容易造成踝關(guān)節(jié)的僵硬，影響日后踝關(guān)節(jié)的功能。而切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)則可以在直視下將踝關(guān)節(jié)關(guān)系達(dá)到良好的解剖復(fù)位，更能得到早期的功能鍛煉。術(shù)前要分析損傷機(jī)理，搞清損傷界面、骨折單位的三維空間位置，損傷部位切開解剖應(yīng)在損傷界面內(nèi)進(jìn)行，保持每個骨折單位的各組織之間解剖關(guān)系完整[1]。近年來在固定方法及內(nèi)固定物的種類及材質(zhì)上都有了很多改進(jìn)和創(chuàng)新，依據(jù)骨折部位、類型及性質(zhì)可選擇有效的固定方法及內(nèi)固定物。以往的普通螺釘不容易維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，即便是換藥及更換石膏這樣的動作都很容易使內(nèi)固定物松動，甚至使其喪失功效。而克氏針固定更是表面剛度不夠，不能控制旋轉(zhuǎn)，也不易于把持骨折，使骨折達(dá)到理想的解剖復(fù)位，尤其是對粉碎性骨塊，針道也很容易感染。我們多采用松質(zhì)骨螺釘，它對骨折端有很強的加壓作用，當(dāng)用于與骨折面垂直方向時，可產(chǎn)生較大的壓力，增加骨塊的穩(wěn)定性，能恢復(fù)良好的關(guān)節(jié)功能，而且可以提早進(jìn)行功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬，又可刺激骨折愈合。

踝關(guān)節(jié)骨折伴距骨脫位常見為旋前外旋型或旋后外旋型，都是足、踝的外旋暴力所引起的，距骨經(jīng)常向后外側(cè)移位甚至是完全脫出踝穴，故主要要處理好外踝骨折及后踝骨折與下脛腓聯(lián)合韌帶的損傷。單純的一塊距骨幾乎都是軟骨關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面輕微的不平或是踝穴內(nèi)外側(cè)間隙輕微的變窄或是增寬，日后都會引發(fā)負(fù)重時的疼痛及關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。距骨又無單獨營養(yǎng)血管，血液供應(yīng)主要來自由距骨頸前外側(cè)進(jìn)入足背動脈關(guān)節(jié)支，脛距關(guān)節(jié)和距骨間韌帶所供應(yīng)的血運有限，因此當(dāng)距骨骨折有移位或距骨脫位很容易發(fā)生缺血性壞死，形成后患。所以，在踝關(guān)節(jié)中距骨起到了重要的低位，更力求恢復(fù)踝穴的完整性和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，那么伴有距骨脫位的患者應(yīng)早期活動，但不可過早的負(fù)重。

構(gòu)成踝關(guān)節(jié)復(fù)合體的各結(jié)構(gòu)共同維持著踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，不論是骨性結(jié)構(gòu)還是軟組織結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重?fù)p傷，都可以通過改變踝關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)環(huán)境而造成踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，引起踝關(guān)節(jié)的功能障礙，踝關(guān)節(jié)無論是內(nèi)側(cè)，外側(cè)或是旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，往往不是單一結(jié)構(gòu)的損傷，而是多種結(jié)構(gòu)聯(lián)合損傷造成[2]。所以采用手法復(fù)位及手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定，操作簡便，固定可靠，降低了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及距骨缺血性壞死的發(fā)病率，得到滿意的療效。

[1]丁文義.創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的治療[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，8（18）:563.

[2]陸宸照.踝關(guān)節(jié)骨折脫位的治療[M].上海:人民衛(wèi)生出版社，1983:157.

R473.5

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1674-0742（2012）07（c）－0056-02

2012-06-07）