孫欣峰，彭曉松

(南陽醫(yī)學高等?？茖W校，河南 南陽 473061)

所謂柔肝之法，是針對“肝為剛臟”而言，旨在“肝為剛臟，必柔以濟之”［1］，即以甘緩養(yǎng)血育陰之藥以益肝體、復肝用，使之條達和暢。虛風內(nèi)動病理變化以陰虛風動、血虛生風、脾虛肝旺為多，亦有因陽虛而動風之候。筆者在臨床實踐中認識到，虛風內(nèi)動皆可用柔肝之法治之。

1 柔肝法述略

肝體陰而用陽，性剛而喜柔，肝之體以陰為養(yǎng)，以柔為生，在病理變化中常以陰血虧虛為多。肝體陰指肝藏血，制約肝之陽氣升騰，勿使過亢，主濡養(yǎng)頭目及四肢;用陽指正常的肝氣和肝陽，是使肝臟升發(fā)和條暢的一種能力。肝臟以上生理病理特點決定了柔肝法為中醫(yī)臨床治療肝病的常用方法。正如《臨證指南醫(yī)案》［1］所說:“蓋肝為剛臟，必柔以濟之?！狈哺沃疄椴。谓援斨匾暼狃B(yǎng)肝體、以復肝用。

柔肝治法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《素問·藏象法時論》曰:“肝苦急，急食甘以緩之”，提出甘緩之治肝大法。后世醫(yī)家據(jù)此加以補充完善，如《傷寒論》29條云:“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急……更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”。取芍藥甘草湯酸甘配伍，斂肝陰，使筋有所養(yǎng)，從而使肢體屈伸自如。該方滋養(yǎng)肝陰，和營止痛，是柔肝陰之首方。誠如王貴淼說:“柔肝緩急法，以芍藥甘草湯為代表。［2］”張仲景的柔肝養(yǎng)肝體思想為后世治療肝虛證指明了方向。

此后，宋·《太平惠民和劑局方》首載逍遙散治療肝虛之郁，又以當歸、芍藥養(yǎng)血柔肝為君藥。明·張介賓《景岳全書·血證論》曰:“肝病者，治宜疏利，或宜甘緩，不必秘滯”，也以芍藥甘草湯為首選。

至清·葉天士提出“肝為剛臟，非柔潤不能調(diào)和”學說，發(fā)張仲景所未發(fā)，并提出“柔肝三法”(柔肝解郁法、柔肝通絡法、柔肝舒筋法)并在《臨證指南醫(yī)案》中多有論述。吳鞠通、俞根初則在柔肝緩急法的啟示下，對溫病后期的虛風內(nèi)動和熱盛肝風，分別創(chuàng)立養(yǎng)陰息風的三甲復脈湯、大小定風珠和清熱涼肝的羚角鉤藤湯等。

綜上所述，柔肝之法已被古代醫(yī)家和當代醫(yī)家廣泛應用于臨床，其常用配伍方法有三點［3］:其一，柔肝與滋腎同時進行，因為肝陰不足常和腎陰虧虛并存，所謂“乙癸同源”、“水不涵木”是也;其二，柔肝常以甘味藥和酸味藥相配伍，以達酸甘化陰的目的;其三，柔肝和清肝配合應用，因為肝熱肝火常可傷及肝陰，而陰虛又可生內(nèi)熱。常用代表方有芍藥甘草湯、一貫煎等。常用藥物有當歸、川芎養(yǎng)血柔肝，生地黃、枸杞子、何首烏、女貞子滋腎養(yǎng)肝，烏梅、白芍配伍甘草酸甘化陰等。

2 關于虛風內(nèi)動

風氣內(nèi)動即是“內(nèi)風”［4］。由于風與肝的關系較為密切，因此又稱肝風內(nèi)動或肝風。正如《內(nèi)經(jīng)》所說:“諸風掉眩，皆屬于肝”、“諸暴強直，皆屬于風”。風氣內(nèi)動是體內(nèi)陰陽失調(diào)、陽氣亢逆變動或陽氣虛衰而變動的病理狀態(tài)。風氣內(nèi)動以陽為本，內(nèi)風以動越不定之象而名之。風氣內(nèi)動，出現(xiàn)動搖、眩暈、抽搐、震顫等臨床表現(xiàn)。動屬于陽，靜屬于陰，故《臨證指南醫(yī)案》說:“內(nèi)風，乃身中陽氣之變動?！?/p>

風氣內(nèi)動有虛實之分。內(nèi)風實證常見陽盛風動、熱極生風、痰火生風、痰氣內(nèi)郁生風等病理改變。內(nèi)風虛證亦稱虛風內(nèi)動，病理變化以陰虛風動、血虛生風、脾虛肝旺為多，亦有因陽虛而動風之候。病變與肝關系最為密切，而風病之由，責之筋脈失養(yǎng)，或為陰血虛而不濡，陽亢生風;或為陽氣虛而筋失溫煦，陽虛生風。

3 柔肝法治療虛風內(nèi)動

肝之陰血陽氣不足，皆可生風，即虛風內(nèi)動?！度数S直指方論·虛勞》說:“肝家虛，則筋攣目?！?，均可用柔肝法治之，現(xiàn)分述如下。

3.1 肝陰虛之動風證

肝陰虛證多因熱病后期，陰津耗傷;或久病耗傷，津液及陰氣虧虛所致。陰液枯竭，無以濡養(yǎng)筋脈，陰氣大傷，失其涼潤柔和之能，則變生內(nèi)風。癥見神倦瘈疭、脈氣虛弱、舌絳苔少等，治宜清熱涼肝息風，增液舒筋?？捎昧缃倾^藤湯加減治療，風火相煽，最易耗陰劫液，故方中用鮮生地、白芍藥、生甘草3味相配，酸甘化陰，滋陰增液，柔肝舒筋，與羚羊角、鉤藤等清熱涼肝息風藥并用，標本兼顧，可以加強息風解痙之功。

3.2 肝血虛之動風證

肝血虛證因肝藏血，以血為體，肝血不足，筋失所養(yǎng)而不柔所致?！秴侵姓浔踞t(yī)籍四種·柳寶詒醫(yī)論醫(yī)案》說:“血虛則木爍，木爍則生風，此虛證也?！薄吨袊t(yī)學大成·葉天士晚年方案真本》說:“肝血內(nèi)乏，則陰虛于下，陽愈上冒，變風化燥。凡腳氣筋攣骨痛，無脂液濡養(yǎng)?！卑Y見頭暈目花、耳鳴、肢體麻木、手足拘攣、振顫、肌肉動、目澀、舌淡、脈細等。治以《醫(yī)學六要》補肝湯(生地、當歸、白芍、棗仁、川芎、木瓜、炙甘草)為主。本方由四物湯加味而成，方中四物湯滋養(yǎng)陰血，酸棗仁、木瓜、甘草酸甘化陰，柔肝舒筋，合用共奏養(yǎng)血滋陰、柔肝舒筋之功。

3.3 肝陽虛之動風證

肝陽虛證為肝風的陽虛證，常見病機是肝陽虧虛，陽虛不能溫養(yǎng)，肝之筋脈失養(yǎng)為病。《圣濟總錄·肝病筋急》指出:“肝氣虛寒，筋脈急見于外”，“肝虛生寒，脈筋急”，其臨床表現(xiàn)以面白或灰暗、精神萎靡或沉睡、口鼻氣冷、額汗涔涔、撫之不溫或四肢厥冷、手足震顫或蠕動為主。主要為肝之陽氣不足，無力溫煦推動血脈，陽氣不能達于四肢末端，營血不能充盈血脈，寒凝經(jīng)脈，血行不利，筋脈失養(yǎng)，所致虛風內(nèi)動。筆者在臨床中用當歸四逆湯加味(當歸、桂枝、炮附子、黃芪、芍藥、白術、細辛、通草、大棗、炙甘草)治療，每獲良效。全方能使陽氣健旺，生化有源，氣血充盛，血脈通暢，筋脈得養(yǎng)則虛風自平。陽虛風動，助陽為救急之法，治本終當養(yǎng)陰血以柔肝。本方重用當歸、白芍、大棗，既補營血又防桂枝、細辛燥烈大過、傷及陰血，是柔肝之法。

3.4 肝氣虛之動風證

氣虛證因肝藏血，以氣為用。氣宜疏泄，亦主溫煦。肝氣不足，疏泄無力，血氣不行;溫養(yǎng)失職，經(jīng)脈不榮。《圣濟總錄·肝病筋急》說:“肝氣不足，筋脈急見，心腹常滯，大脅妨脹，不思飲食。”《太平圣惠方·肝藏考》謂:“肝氣不足，則目不明，兩脅拘急，筋攣”，“是肝氣之虛也”。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》中說:“愚自臨證以來，凡遇肝氣虛弱，不能條達，用一切補肝之藥皆不效，重用黃芪為主。而少佐理氣之品，服之覆杯即見效驗。彼謂肝虛無補法者，原非見道之言?！惫P者常用黃芪桂枝五物湯加味治療肝氣虛之四肢痹痛，即黃芪、芍藥、桂枝、當歸、川芎、雞血藤、生姜、大棗。本方調(diào)養(yǎng)榮衛(wèi)，祛風散邪又能益氣溫經(jīng)、和血通痹，方中芍藥、當歸、雞血藤、大棗即是柔肝舒筋之品。

4 結(jié)論

肝之陰虛、血虛所致內(nèi)風，醫(yī)家多以柔肝之法治之，而肝之陽虛、氣虛所致內(nèi)風，論述較少且以補陽助氣論治為主。筆者臨床體會肝之陽氣不足亦可產(chǎn)生風動之證，肝之陽氣不足，則肝之疏泄條達作用不及，既可陽損及陰，以致陰陽兩虛;又有全身為陽虛、氣虛之象，而肢體局部陰血不足、筋脈失養(yǎng)，而僅見局部風動之象。此時單純補益陽氣雖可獲效，但若酌加柔肝之品則療效更佳。

總之，風氣內(nèi)動以陽氣為根本，病多陰陽失調(diào)，以陽亢而陰虛為常見病理改變。病變與肝關系最為密切，而風病之由，責之筋脈失養(yǎng)，或為陰血虛而不濡，陽亢生風;或陽氣虛而筋失溫煦，陽虛生風。不論肝經(jīng)陰陽氣血不足，治療皆當重視柔肝，養(yǎng)肝體以復肝用，濡其筋而息其風。

［1］清·葉天士.臨證指南醫(yī)案·中風門［M］.上海:上?？茖W技術出版社，1959:1-19.

［2］王貴淼.試論《傷寒論》治肝法在后世的應用［J］.安徽中醫(yī)學院學報，1985，(1):43-45.

［3］張接發(fā).淺議柔肝法［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2009，(5):25-26.

［4］王新華.中醫(yī)基礎理論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:454-455.633-635.