陳 虎，裴 林，鄭樹茂，馬學(xué)偉

(河北省中醫(yī)藥研究院醫(yī)院皮膚科，石家莊 050031)

足癬是一種由真菌引起的皮膚、皮下組織慢性感染性疾病，其發(fā)病與足部多汗、穿鞋太緊、不講衛(wèi)生以及足部畸形等因素有關(guān)，足汗蒸發(fā)不暢、局部潮濕、平時穿公共拖鞋等為多種誘發(fā)因素。臨床表現(xiàn)多種多樣，常為粟粒大小水皰、丘疹，趾間浸漬發(fā)白或糜爛，角化過度或伴皸裂，少數(shù)可呈邊緣活動中央痊愈的體癬樣皮疹。病程慢，夏季重，冬季輕，自覺瘙癢。真菌鏡檢可見菌絲或孢子。真菌培養(yǎng)主要是毛癬菌、表皮癬菌，近年發(fā)現(xiàn)念珠菌感染者呈增多趨勢。如果足癬治療不及時，再有足部受外傷就可能導(dǎo)致足癬繼發(fā)細(xì)菌感染，最常見的感染途徑為微小外傷、昆蟲或蛇叮咬所致，另外接觸含有致病菌的沙石也能感染［3，4］。足癬繼發(fā)重度細(xì)菌感染臨床較少見，現(xiàn)對我院2007年1月～2010年5月收治的確診為足癬繼發(fā)重度細(xì)菌感染13例的臨床特點(diǎn)及治療作一回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

根據(jù)病情、皮損特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，診斷為足癬繼發(fā)重度細(xì)菌感染，其中男11例，女2例，年齡19歲～48歲。細(xì)菌感染前水皰型5例，浸漬糜爛型8例，有外傷史者9例，有昆蟲叮咬史者4例。

1.2 體征

小腿腫脹10例占76.92%，足底竇道8例占61.53%，足髁部竇道2例占15.38%，足背潰瘍5例占38.46%，足底竇道合并其他部位潰瘍5例占38.46%。

1.3 自覺癥狀

瘙癢 4例占 30.77%，瘙癢伴疼痛 5例占38.46%，脹痛4例占30.77%。

1.4 主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

血常規(guī):白細(xì)胞升高11例占23.07%。真菌檢查:直接鏡檢，用無菌注射器抽取潰瘍內(nèi)膿血樣物質(zhì)直接制片，顯微鏡下觀察到菌絲及孢子3例占23.07%;真菌培養(yǎng):用含有氯霉素的葡萄糖蛋白胨瓊脂培養(yǎng)基接種潰瘍內(nèi)膿血樣物質(zhì)，分別置于27℃和37℃的恒溫箱內(nèi)培養(yǎng)，1周后呈典型菌落13例(100%):菌落呈酵母樣、奶油樣、光滑、閃光、陳舊菌落有皺褶。鏡下可見大量橢圓形芽生孢子、假菌絲，菌絲上頂生芽生孢子呈短鏈狀。后重復(fù)培養(yǎng)2次，菌落特征和鏡下特點(diǎn)均與第1次相同。PAS染色顯示，表皮下組織可以見到菌絲及孢子。細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)有金黃色葡萄球菌生長，對環(huán)丙沙星、阿奇霉素、紅霉素、慶大霉素、復(fù)方新諾明等敏感，對氨芐西林、亞胺培南、苯唑西林、青霉素耐藥。真菌藥敏試驗(yàn)對兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑敏感，對伏立康唑耐藥。

1.5 診治過程

根據(jù)病情、皮損特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，診為足癬繼發(fā)重度細(xì)菌感染。

1.5.1 內(nèi)服 給予阿奇霉素每次250mg，每日2次口服;氟康唑(三維康，上海三維制藥公司)300mg，口服每日2次;2周后改為阿奇霉素(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)公司)，口服 250mg，每日1次;氟康唑150mg，口服每日2次。

1.5.2 外用 中藥外洗于患處:黃柏40 g，土茯苓 40 g，苦參 40 g，紫珠 20 g，滑石 20 g，公英 30 g，白鮮皮 30 g，板藍(lán)根 30 g，兒茶 20 g，黃連 20 g，四季青30 g，水煎沸騰后小火煎30min濾過、晾溫，外洗患處15min，每日1次。

2 結(jié)果

經(jīng)治療1個月后病情明顯好轉(zhuǎn)，腫脹明顯減輕，范圍縮小，表面顏色變暗，糜爛滲液消失。取潰瘍處組織再次做細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，13例連續(xù)2次均為陰性，2個月后足跖部潰瘍均愈合。

3 典型病案

患者，男性，51歲，建筑工，河北行唐人。左小腿及左足紅腫并伴有輕度疼癢1月余。緣于2009年2月中旬開始逐漸左小腿及左足紅腫，開始無明顯自覺癥狀，后伴有輕度疼癢。曾就診于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院診為左下肢軟組織拉傷，給予口服及靜點(diǎn)頭孢類抗生素后左小腿腫脹減輕，但左足仍紅腫明顯，且左足底出現(xiàn)數(shù)個大小不等的破口。以后破口逐漸增大加深，有膿血樣物質(zhì)滲出并伴有明顯疼痛。為求進(jìn)一步診治于2009年5月15日到我科就診。

患者自發(fā)病以來有輕度發(fā)熱，無頭痛、咳嗽。既往體健，曾于3個月前左足跖被建筑工地沙石劃傷，未治自愈。無類似疾病接觸史，無肝炎、結(jié)核等其他傳染病史。曾患有足癬，經(jīng)治療后痊愈。無長期應(yīng)用激素的病史。未到過疫區(qū)及牧區(qū)，嗜好抽煙、飲酒，家族中無同病患者。

體格檢查:體溫 36.9℃，脈搏70次/min，呼吸20次/min，血壓130/85mmHg。營養(yǎng)中等，一般情況良好，心、肝、脾、肺、腎等系統(tǒng)檢查無明顯異常。皮膚科檢查:左足明顯腫脹，呈暗紫紅色浸潤性斑片，無明顯邊界，皮溫略高，有觸痛。足跖有角化過度呈深黃色，前部中央可見數(shù)個大小不等、深淺不一的潰瘍，內(nèi)有少許膿血樣物質(zhì)滲出。潰瘍口周圍皮膚可見浸漬，各趾間彌散分布有小米粒大小紅色丘疹伴有中度浸漬糜爛。

實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)11.6×109/L，中性粒細(xì)胞 78%，淋巴細(xì)胞 13.1%，血色素126g/L，血小板 263 ×109/L，血糖 5.3mmol/L，肝腎功能、尿常規(guī)及其他系統(tǒng)檢查均未見異常。真菌檢查:直接鏡檢，顯微鏡下觀察未見菌絲及孢子;真菌培養(yǎng):1周后菌落增至2cm2，菌落呈酵母樣、奶油樣、光滑、閃光，陳舊菌落有皺褶。鏡下可見大量橢圓形芽生孢子、假菌絲，菌絲上頂生芽生孢子呈短鏈狀。后重復(fù)培養(yǎng)2次，菌落特征和鏡下特點(diǎn)均與第1次相同，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)有金黃色葡萄球菌生長。2個月后，足跖部潰瘍愈合。

4 討論

足癬的治療是根據(jù)病原菌的不同而選擇的藥物也有所不同，對于單獨(dú)由真菌引起的足癬可用抗真菌藥物如氟康唑等，連續(xù)用藥2個月以上。也有氟康唑合并特比萘芬治療成功的報告，兩性霉素B對頑固性病例目前仍為最有效的藥物。對于足癬繼發(fā)細(xì)菌感染的病例，除了做真菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)外，同時要做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，從而有針對性地進(jìn)行治療。

中醫(yī)學(xué)稱足癬為“腳濕氣”，其病機(jī)多因脾、胃二經(jīng)濕熱，下注于足，郁結(jié)肌膚而成，治宜清熱解毒利濕，所用外洗方中黃柏、黃連、苦參、滑石清熱燥濕，土茯苓、公英、板藍(lán)根、白鮮皮清熱解毒，四季青清熱解毒、涼血斂瘡，兒茶收濕斂瘡、生肌止血，紫珠收斂止血、解毒療傷，諸藥配合可使?jié)衲莒睢⒍灸芮?、傷口得以愈合?/p>

該病患者發(fā)病前多有外傷史，臨床表現(xiàn)為足部的明顯紅腫、潰瘍形成，我們?nèi)儍?nèi)膿血樣物質(zhì)鏡下觀察有多數(shù)病例(69.23%)未見到菌絲及孢子，但Gran染色可見到革蘭氏陽性球菌和中等量炎細(xì)胞，細(xì)菌和真菌培養(yǎng)分別有金黃色葡萄球菌及熱帶念珠菌生長。因此，本病現(xiàn)狀是由于真菌和細(xì)菌混合感染所致，這與以往報道的病原體單獨(dú)由真菌引起有所不同［1］，而熱帶念珠菌引起的足癬也少有報道。

本病需首先與念珠菌性肉芽腫相鑒別。念珠菌性肉芽腫又稱深部念珠菌病，1950年由Hauser及Rothman首先報告將念珠菌性肉芽腫分為2種類型，即 Hauser-pothman 型和 Busse-Buschke型［5］。該病是由內(nèi)源性或外源性念珠菌感染引起的皮膚及皮下組織增生、結(jié)節(jié)、潰瘍及肉芽腫形成，常伴口腔黏膜及指甲感染，多發(fā)生在免疫功能有缺陷或皮膚完整性受損的患者，致病菌多為白念珠菌［6］。其次與足菌腫鑒別。足菌腫是一種由真菌、放線菌及細(xì)菌引起的皮膚、皮下組織和骨骼的慢性肉芽腫感染性疾病。病原體為真菌、放線菌和細(xì)菌，其中放線菌為最常見的致病菌之一，臨床表現(xiàn)的主要特點(diǎn)為局限性皮膚腫脹，竇道形成及顆粒排出。實(shí)驗(yàn)室檢查中主要是取膿液和膿液中似硫磺樣顆粒進(jìn)行Gran染色后鏡檢，如為放線菌，顆粒鏡下為菌團(tuán)，中心部位為革蘭氏陽性，邊緣的流蘇樣棒狀體染為陰性，顆粒外膿液中可見到革蘭氏陽性分枝狀菌絲［7］;另外還需與足部濕疹和掌跖膿皰病相鑒別。足部濕疹、皮疹多形性，常有滲出傾向，邊界不清，在足背、足趾、足弓對稱分布，真菌鏡檢與培養(yǎng)均陰性;掌跖膿皰病以粟粒大小的小膿皰為主，邊緣不清，在手掌或足跖對稱分布，真菌鏡檢與培養(yǎng)均陰性［8］。

根據(jù)該病患者的臨床表現(xiàn)、病原菌的種類及相關(guān)藥敏試驗(yàn)，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報道，初期全身應(yīng)用氟康唑(三維康)、阿齊霉素，并加用中藥外洗潰瘍及足趾間。治療4周炎癥控制后停用阿齊霉素，其他治療方案不變。治療8周后，病變?nèi)〉昧嗣黠@的療效，腫脹明顯減輕，范圍縮小，表面呈灰褐色，竇道愈合。用藥期間定期做相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，各項(xiàng)指標(biāo)均未發(fā)現(xiàn)異常，痊愈后隨訪一切正常。

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