郭建新，王赤星

(1.河南省中醫(yī)院心理咨詢科，鄭州 450002;2.鄭州鐵路運(yùn)輸中級(jí)法院，鄭州 450015)

汪機(jī)，字省之，號(hào)石山居士，明代祁門(今安徽省祁門縣)人，著述有《石山醫(yī)案》等，涉及內(nèi)外婦兒各科，醫(yī)案記錄完整，病機(jī)分析和治療頗有法度，每案均有治療效果，對(duì)后世影響較大。汪機(jī)在張從正“九氣感疾”論［1］的基礎(chǔ)上，闡發(fā)精神異常疾病治療，能夠達(dá)于生物-心理-社會(huì)范圍之上的高度，以形用之辨將五志病和臟腑病區(qū)分治療，不僅是臨床辨證施治的重要方法原則，也發(fā)展了中醫(yī)臨床治療的一個(gè)新的領(lǐng)域，值得我們學(xué)習(xí)研究。

1 辨形用而區(qū)別臟腑自病和五志病

張從正認(rèn)為，《黃帝內(nèi)經(jīng)》不限于從身體范圍內(nèi)解剖臟腑的結(jié)構(gòu)和功能，而是從人的生活活動(dòng)所及的廣大范圍的活動(dòng)形式與機(jī)體內(nèi)在需求之間的內(nèi)在聯(lián)系基礎(chǔ)上來劃分人存在的基本形式，結(jié)合這些存在形式在生活中的用途而定出“常紀(jì)”［1］。臟腑實(shí)際上是指人的社會(huì)-心理-生物活動(dòng)的幾個(gè)不同模式，而非僅僅解剖學(xué)上的臟腑結(jié)構(gòu)和功能。他認(rèn)為違背“常紀(jì)”的活動(dòng)模式有“九氣”，與軀體在生活中的勞作、情感、居處環(huán)境的不適宜等因素有關(guān)，本質(zhì)是生活模式病。其病理改變可歸結(jié)為4類。首先兩類是模式屬性沒變，而是由情志因素導(dǎo)致某個(gè)模式用途異常過分使用的臟腑“氣并”病，和由于各種原因?qū)е履Ｊ降奈逍袑傩援惓８淖?，表現(xiàn)為模式存在形式異常的臟腑“自病”。他說:“夫怒傷肝，肝屬木，怒則氣并于肝，而脾土受邪;木太過，則肝亦自病。喜傷心，心屬火，喜則氣并于心，而肺金受邪;火太過，則心亦自病。悲傷肺，肺屬金，悲則氣并于肺，而肝木受邪;金太過，則肺亦自病?？謧I，腎屬水，恐則氣并于腎，而心火受邪;水太過，則腎亦自病。思傷脾，脾屬土，思則氣并于脾，而腎水受邪;土太過，則脾亦自病。［1］”另外兩類是環(huán)境不適宜人體生存需要而導(dǎo)致模式活動(dòng)陰陽失調(diào)，為外在寒熱所傷的陰陽“受病”，和人體臟腑本身性質(zhì)改變導(dǎo)致陰陽失調(diào)的陰陽“自病”。張從正說:“寒傷形，形屬陰，寒勝熱，則陽受病;寒太過，則陰亦自病。熱傷氣，氣屬陽，熱勝寒，則陰受病;熱太過，則陽亦自病。［1］”

張從正認(rèn)為“此九者，《內(nèi)經(jīng)》自有至理，庸工廢而不行。［1］”汪機(jī)對(duì)張從正此說頗得其要旨，將上述復(fù)雜的關(guān)系化為形用之辨，便于臨床運(yùn)用。汪機(jī)對(duì)前兩類病理論述重復(fù)張從正之說，但對(duì)后兩類病理論述變?yōu)椤昂畟?，形屬陰，寒勝血?jiǎng)t陽受邪，寒太過則陰亦自病;熱傷氣，氣屬用，熱勝寒則陰受病，熱太過則陽亦自病。［2］”可理解為環(huán)境對(duì)人不適宜，若僅僅導(dǎo)致人體氣血活動(dòng)異常，為用病;若是各種原因使臟腑本身存在形式屬性改變而導(dǎo)致氣血異?；顒?dòng)，為形病。則前述的臟腑“自病”亦為形病，而臟腑“氣并”病亦為用病。用，是身體臟腑功能和這個(gè)功能在實(shí)際生活中的用途，表現(xiàn)為情志活動(dòng)取向;形，是身體臟腑活動(dòng)和與之相配合的環(huán)境條件構(gòu)成的有一定屬性的模式形式，表現(xiàn)為情志活動(dòng)的形式。形用是統(tǒng)一的，有什么樣的形就有什么樣的用，反之亦然。臟腑模式本身屬性沒改變，只是由于環(huán)境不適宜或自身認(rèn)識(shí)、情感等因素導(dǎo)致過分使用某個(gè)臟腑模式用途的活動(dòng)方式應(yīng)對(duì)環(huán)境時(shí)，出現(xiàn)外顯的精神活動(dòng)異常表現(xiàn)，病不在臟腑，而是臟腑使用問題，稱為“五志病”［2］。

汪機(jī)引用前人一個(gè)案例說明他的形用說:一人因喜成病，莊醫(yī)切脈，為之失聲，佯曰:“吾取藥去?！睌?shù)日更不來。病者悲泣，辭家人曰:“處世不久矣?！鼻f知其將愈，慰之。詁其故，引《素問》“懼勝喜”［2］。汪機(jī)認(rèn)為此案“可謂得玄關(guān)者也”［2］。喜為心的用途，是人用來讓自己內(nèi)心安定放松的情志活動(dòng)，喜太過則使人放縱無度?？质侨擞脕碜屪约盒袨槭芗s束的情志活動(dòng)。所以過分的喜可讓人放縱難收，需要用恐懼來制約恢復(fù)其一定的自我約束能力，也就是恐勝喜;若患者自己不能調(diào)節(jié)時(shí)，則需要借助于相應(yīng)的治療方法，此為形用之辨的“玄關(guān)”，對(duì)臨床有重要指導(dǎo)意義。

汪機(jī)認(rèn)為，“書曰:五志過為病，非藥可治，須以情勝。［2］”五志病與其他疾病治療方法不同，完全不能用藥物治療，必須用心理治療，故單獨(dú)另為一類。這個(gè)理論體現(xiàn)了心理性疾病和生物性疾病兩個(gè)不同體系的統(tǒng)一關(guān)系，使中醫(yī)站在人的生命整體的制高點(diǎn)上辨證施治。汪機(jī)大量案例中都不離從患者的形用來辨證，并不限于精神病。

汪機(jī)不僅提出了五志病的分類，而且明確提出形用辨證的理論和方法，完善了前人的認(rèn)識(shí)，使其更切合臨床使用，同時(shí)突破了傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)精神異常問題局限于癲狂的分類，擴(kuò)大了中醫(yī)認(rèn)識(shí)領(lǐng)域的范圍。從現(xiàn)代精神病學(xué)的分類標(biāo)準(zhǔn)［4］看，五志病實(shí)際上對(duì)應(yīng)于西方近半個(gè)世紀(jì)才發(fā)展起來的心理咨詢和心理治療范圍［5］問題，已超出了精神病學(xué)認(rèn)識(shí)范圍，只有部分是精神病學(xué)的問題，而精神異常中屬于臟腑自病的那一部分則符合現(xiàn)代精神病學(xué)的范圍，所以其對(duì)精神異常的認(rèn)識(shí)比現(xiàn)代的精神病學(xué)包括范圍更大。

2 明辨形用避免囿誤于藥物治療

這是汪機(jī)以實(shí)際案例所要說明的思想核心。汪機(jī)說:“古今方書多略而不言，遇有此疾，無例可推。因搜求前賢治例，著之于后，以示將來者焉。［2］”體現(xiàn)他正視中醫(yī)單純藥物辨證施治的局限性，立法于后人。汪機(jī)在所有的五志病案例中，每每以“諸藥不應(yīng)”等語言警示應(yīng)避免囿于藥物治療的認(rèn)識(shí)。例如，一女與母相愛，即嫁母喪，女因思母成疾。精神短少，怠倦嗜臥，胸膈煩悶，日常懨懨，諸藥不應(yīng)。予視之曰:“此病因思，非藥可愈。”彼俗酷信女巫，巫托神降言禍福，謂之卜童。因令其夫賄矚之，托母降言:“女與我前世有冤，汝故托生于我，以害我也。是以汝之生命克母，我死因汝，今在陰司，欲報(bào)汝仇，汝病淹淹，實(shí)我所為。我生則與之母子，死則與之寇仇。”夫回謔其婦曰:“汝病如此，我他往可請(qǐng)童婆卜之，何如?”婦應(yīng)曰:“諾?！彼煺?qǐng)卜，一如夫所言。女聞大怒，詬曰:“我因母病，母反害我，何思之有耶?”遂不思，病果愈。此以怒勝思也［2］。

此患者在汪機(jī)治療之前經(jīng)過了其他醫(yī)生的多種藥物治療，但諸多醫(yī)家不識(shí)此為臟腑用病，而囿于藥物治療，屢治不效而不醒悟。強(qiáng)調(diào)了臨床明辨形用，分而治之的重要性。

3 臟腑用病必須以心理治療

臟腑用病，臨床表現(xiàn)可輕可重，嚴(yán)重者可如癡狂，但仍然必須心理治療，不可與屬于臟腑自病的真正癡狂混淆。例如，一人縣差，拿犯人以鐵索項(xiàng)所犯至縣。行至中途，犯則投河而死。犯家告所差人，索騙威逼至死。所差脫罪，未免費(fèi)財(cái)，憂憤成病，如醉如癡，謬言妄語，無復(fù)知識(shí)。予診之，曰:“此以費(fèi)財(cái)而憂，必得而喜，病可愈也，藥豈能治哉?”令其熔錫作銀數(shù)錠，置于其側(cè)。病者見之果喜，握視不置，后病遂愈。此謂以喜勝憂也［2］。

此患者癥狀表現(xiàn)如醉如癡，謬言妄語，無復(fù)知識(shí)，病情很重。但是從形用辨之可知患者需要環(huán)境吏治清肅的形式未失其常才會(huì)因不白的遭遇而極度痛苦，精神異常為過度痛苦的反應(yīng)。汪機(jī)能從患者的癡狂表現(xiàn)中理解到患者的痛苦和所寄望，斷為五志病而給予滿足，以喜勝憂，故能使其精神活動(dòng)安靜下來。顯然世上沒有藥物能化解此患者內(nèi)心冤屈苦楚，只有心理治療可以幫助他。若不能辨識(shí)，誤用藥物則可能反成不治，致使與真正癡狂混為一談。

4 臟腑自病需用藥物治療

臟腑自病也可表現(xiàn)情志異常，本質(zhì)是臟腑自身活動(dòng)模式屬性異常改變導(dǎo)致精神表現(xiàn)形式失常，需用藥物辨證施治，改變其偏性，應(yīng)避免與五志病相混淆。例如，一女，年十五。病心悸，常若有人捕之，欲避而無所也。其母抱之于懷，數(shù)婢護(hù)之于外，猶恐恐然不能安寢。醫(yī)者以為病心，用安神丸、鎮(zhèn)心丸、四物湯不效。居士診之，脈皆細(xì)弱而緩，曰:此膽病也。用溫膽湯服之而安［2］。

此患者恐懼，要人環(huán)伺保護(hù)之行為是精神異常表現(xiàn)。但脈細(xì)弱而緩，說明非環(huán)境寒熱導(dǎo)致。以形用辨之，患者沒有可以解釋其產(chǎn)生恐懼的情志刺激因素，并且恐懼感泛化，缺乏明確對(duì)象。而“膽者中正之官，決斷出焉”［3］，膽失決斷，則人因缺乏決斷勇氣而恐，對(duì)所有需要決斷情景產(chǎn)生恐懼，需要眾人環(huán)伺成其生活“正?！毙螒B(tài)，不得滿足就恐懼，所以其恐出于膽，為臟腑自病而非五志病，辨證為痰火擾于膽，用藥物治療而愈。

5 自病用病兼有則以藥物結(jié)合心理治療

五志病和臟腑自病也可相兼存在，則心理治療和藥物治療并施。如學(xué)上篁墩程先生，形色清癯，肌膚細(xì)白，年四十余。患眩暈，四肢倦怠，夜寐心悸言亂，或用加減四物湯甘寒以理血，或用神圣復(fù)氣湯辛熱以理氣，又或作痰火治，或作濕熱治，俱不效。遣書請(qǐng)居士診之，脈皆沉細(xì)不利，心部散澀。曰:此陰脈也，脾與心必因憂思所傷，宜仿歸脾湯例加以散郁行濕之藥。先生喜曰:真切真切。服數(shù)帖，病果向安。一夕，因懊惱忽變，急請(qǐng)?jiān)\視。脈三五不調(diào)，或數(shù)或止，先生以為怪脈，居士曰:此促脈也，無足慮焉。曰:何如而脈變?nèi)舸?曰:此必怒激其火然也。先生哂日:子真神人耶!以淡酒調(diào)木香調(diào)氣散一匕，服之，其脈即如常［2］。

此患者明顯有軀體癥狀，同時(shí)也有言亂等精神異常表現(xiàn)，雖始于憂思過用，但已導(dǎo)致心脾所傷之形，故屬于臟腑自病。之后患者又因懊惱忽變，為自己的脈促感到極為不安，明顯用病和臟腑自病兼有。汪機(jī)在以藥物治療同時(shí)給以心理上的支持治療，告訴患者“此脈促也，無足慮也”，以安其心。因?yàn)橥魴C(jī)對(duì)患者的形用有近乎神測的把握，使患者對(duì)他非常信任，成為生命寄托，故患者服藥即心安脈和。這是汪機(jī)藥物和心理治療并施的一個(gè)典范。

總之，汪機(jī)善于繼承，勇于創(chuàng)新發(fā)展，敢言古人所未明，擴(kuò)大了中醫(yī)對(duì)精神異常的認(rèn)識(shí)范圍，對(duì)今天臨床仍有借鑒和啟示。特別是現(xiàn)代社會(huì)，由于人們生活方式改變和生活壓力導(dǎo)致疾病譜變化［6］，屬于臟腑之用的疾病已十分常見，中醫(yī)在這個(gè)領(lǐng)域雖早有開創(chuàng)且自成體系，但亟待大力發(fā)展和創(chuàng)新提高。

［1］張海岑，趙法新，胡永信，等.儒門事親校注［M］.鄭州:河南科技出版社，1984:182.184.188.189.

［2］高爾鑫，王建，徐麟，等.汪石山醫(yī)學(xué)全書［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999:98.97.98.110.107.98.

［3］李紋.黃帝內(nèi)經(jīng)［M］.沈陽:遼寧民族出版社，1999:1.14.23.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:75.

［5］唐登華.心理治療在精神科中的應(yīng)用［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2003，17(5):355.

［6］駱利，肖利軍，張倩，等.某綜合醫(yī)院心理門診1999～2010年就診者疾病譜構(gòu)成分析［J］.臨床誤診誤治，2011，24(7):76.