范 瑞， 潘 信， 孫成林， 王桂俠

糖尿病腦神經(jīng)病變(DCN)是糖尿病神經(jīng)病變的一種，糖尿病患者腦神經(jīng)麻痹的發(fā)病率是非糖尿病患者的10倍［1］。DCN以動眼神經(jīng)麻痹最多見，其次是外展神經(jīng)［2］，面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌咽迷走神經(jīng)等功能的損害較少出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為復(fù)視，頭暈，口角歪斜、垂涎、飲水反嗆、吞咽困難等癥狀，除對患者造成顏面形象的損害外，還可能導(dǎo)致心理上和社交上的障礙，對患者身心造成極大的傷害。提高對糖尿病腦神經(jīng)病變的發(fā)病情況和致病危險因素的認(rèn)識，對于該疾病的預(yù)防和治療具有重要的意義。

1 資料和方法

1．1 臨床資料 收集吉林大學(xué)第一醫(yī)院從2004年1月1日～2012年1月1日住院的糖尿病患者，符合1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)，排除因腦梗死、重癥肌無力、顱內(nèi)動脈瘤、甲亢性眼肌病、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)腫瘤及外傷原因所致腦神經(jīng)病變，入選132例DCN患者。通過分層抽樣法選出110例糖尿病無腦神經(jīng)病變患者作為對照組。

1．2 方法 收集每1例合格患者的年齡、性別、糖尿病病程、以及是否有吸煙史，是否合并高血壓、糖尿病視網(wǎng)膜病變和治療糖尿病的方法，及入院后次日早空腹血糖(FBG)、早餐后血糖(PBG)、糖化血紅蛋白(HbA1C)、肌酐(CRE)、甘油三酯(TG)、膽固醇(CHOL)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)的值。分析以上各因素與糖尿病腦神經(jīng)病變發(fā)生的相關(guān)性。

FPG、PPG為葡萄糖氧化酶法測定，HbA1C為Bio－Rad公司生產(chǎn)的糖化血紅蛋白測試系統(tǒng)測定，CRE、TG、CHOL、LDL－C、HDL－C 為美國 BECKMAN COUNTER LX20全自動生化分析儀測定。應(yīng)用SPSSv18統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，組間比較應(yīng)用卡方檢驗和秩和檢驗，相關(guān)性用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2．1 住院患者糖尿病腦神經(jīng)病變發(fā)病情況及臨床表現(xiàn) 8年間住院的糖尿病患者共46650例，其中1型糖尿病患者842例(1．8%)，2型糖尿病患者45808例(98．2%)。1型糖尿病患者中無伴發(fā)腦神經(jīng)病變患者。2型糖尿病患 DCN者共132例(0．29%)。DCN患者中動眼神經(jīng)麻痹患者58例(43．9%)，外展神經(jīng)麻痹 41 例(31．1%)，面神經(jīng)麻痹30 例(22．7%)，滑車神經(jīng)麻痹 3 例(2．3%)。132例DCN患者中有視網(wǎng)膜病變56例(42．4%)。根據(jù)對所選132例DCN患者的病史資料的回顧分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病腦神經(jīng)病變起病急，多為無明顯誘因突然出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹的相應(yīng)表現(xiàn)而就診。大多數(shù)累及單一腦神經(jīng)，且多為單側(cè)，偶有累及多個腦神經(jīng)。

2．2 糖尿病腦神經(jīng)病變(DCN)與糖尿病無腦神經(jīng)病變組(NDCN)一般資料比較 DCN組的年齡、病程均值大于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。DCN組CHOL平均值大于NDCN組，TG平均值低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。性別、高血壓史、吸煙史，CRE兩組差異不大。與NDCN組相比，DCN組的FBG、PBG、HbA1c較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);口服降糖藥組和胰島素治療組與未治療相比有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0．05);視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)(見表1)。

2．3 臨床觀察指標(biāo)與DCN的相關(guān)性 FBG、PBG值與糖尿病腦神經(jīng)病變的發(fā)生成正相關(guān)，即FBG(P＜0．05，OR=1．243)、PBG(P＜ 0．05，OR=1．112)，提示高血糖為糖尿病腦神經(jīng)病變的危險因素。糖尿病視網(wǎng)膜病變與糖尿病腦神經(jīng)病變呈正相關(guān)(P＜0．05，OR=2．652)(見表2)。

表1 一般資料比較

表2 臨床觀察指標(biāo)與DCN的相關(guān)性

3 討論

本研究表明糖尿病腦神經(jīng)病變多發(fā)生于2型糖尿病患者，且年齡、性別及糖尿病病程的長短對腦神經(jīng)病變并無明顯影響，與文獻(xiàn)中報道相符［3］，提示糖尿病腦神經(jīng)病變并不一定發(fā)生于長期患有糖尿病的患者。

本研究中，糖尿病腦神經(jīng)病變組與對照組相比，F(xiàn)BG、PBG、HbA1c值較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，回歸分析也證實空腹血糖、餐后血糖值與糖尿病腦神經(jīng)病變發(fā)生呈正相關(guān)，支持血糖為糖尿病腦神經(jīng)病變發(fā)生的危險因素。NiskanenL等［4］發(fā)現(xiàn)空腹血糖變異系數(shù)與夜間低血糖發(fā)生頻率相關(guān)，減少空腹血糖波動有助于整體血糖控制，單純的空腹血糖升高已經(jīng)證實增加糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險。糖尿病腦神經(jīng)病變不同于糖尿病周圍神經(jīng)病變，其通常起病急，且多數(shù)可以治愈，結(jié)合本研究結(jié)果，考慮DCN的發(fā)生與短期血糖升高關(guān)系更為密切，考慮可能為短期血糖波動引起腦神經(jīng)發(fā)生的可逆性損傷，早期發(fā)現(xiàn)并積極控制血糖是治療該病的根本。

Watanabe K等人認(rèn)為，糖尿病會不會并發(fā)腦神經(jīng)病變與治療糖尿病的方法無關(guān)［5］。但也有文獻(xiàn)提出糖尿病的治療方式對腦神經(jīng)病變的發(fā)生可能有一定的影響，早期應(yīng)用胰島素治療可能會阻止糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，也有認(rèn)為一些治療糖尿病的藥物可能有神經(jīng)毒性，會增加糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥的可能性［3］。本研究結(jié)果顯示治療方法對DCN的發(fā)生無直接影響。

本研究顯示糖尿病腦神經(jīng)病變的患者同時發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變的概率較大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)?；貧w分析顯示糖尿病視網(wǎng)膜病變與糖尿病腦神經(jīng)病變呈正相關(guān)。有文獻(xiàn)報道，與無腦神經(jīng)病變的糖尿病患者相比，糖尿病視網(wǎng)膜病變更容易發(fā)生于糖尿病腦神經(jīng)病變的患者［6，7］。雖然視網(wǎng)膜不同于神經(jīng)系統(tǒng)，但是由于功能上和解剖結(jié)構(gòu)上，視網(wǎng)膜都與腦神經(jīng)聯(lián)系十分緊密，高血糖可導(dǎo)致生化紊亂，改變視網(wǎng)膜血流動力學(xué)，造成糖尿病視網(wǎng)膜病變，腦神經(jīng)病變機(jī)制與此相近?；继悄虿∫暰W(wǎng)膜病變的患者發(fā)生腦神經(jīng)病變的可能性更大。

本研究中，CHOL、LDL－C、LDL－C、TG 兩組比較并無明顯差異，高血壓的存在與否與腦神經(jīng)病變也無明顯關(guān)聯(lián)，故認(rèn)為血脂、高血壓不是DCN的直接危險因素。據(jù)Patel等［8］報道，高血壓可能會加重糖尿病導(dǎo)致的局部神經(jīng)缺血［9］，臨床上使用降壓藥的糖尿病患者其神經(jīng)傳導(dǎo)性優(yōu)于未使用者［10］。Timothy等人報道高甘油三脂血癥可促進(jìn)糖尿病神經(jīng)病變的進(jìn)程［11］。還有研究顯示，嚴(yán)格控制血壓、血脂可使患者因糖尿病的微血管并發(fā)癥引起的死亡率降低80%，還可以延緩神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展［12］。故認(rèn)為在治療糖尿病腦神經(jīng)病變時，同時注意血壓和血脂的控制應(yīng)有助于病情恢復(fù)。

糖尿病腦神經(jīng)病變的機(jī)制至今尚未完全闡明，有關(guān)學(xué)說較多，包括氧化應(yīng)激學(xué)說，微血管病變學(xué)說，代謝障礙學(xué)說等。本研究證實了，在DCN的治療和預(yù)防中，控制血糖比控制血壓和血脂更為重要。

［1］Watanabe K，Hagura R，Akanuma Y，et al．Characteristics of cranial nerve palsies in diabetic patients［J］．Diabetes Res Clin Pract，1990，10:19－27．

［2］夏 群，關(guān) 航，張 偉，等．糖尿病性眼肌麻痹32例分析［J］．中華眼科雜志，1997，33:235．

［3］Ostri? M，Vrca A，Kolak I，et al．Cranial nerve lesion in diabetic patients［J］．Coll Antropol，2011，35(Suppl 2):131 － 136．

［4］Niskanen L，Virkamaki A，Hansen－Saukkonen T．Fasting glucose variability as a marker of nocturnal hypoglycemia in diabetes:evidence from the PREDICTIVE study［J］．Diabetes Res Clin Pract，2009，86(2):15－18．

［5］Watanabe K，Hagura R，Akanuma Y，et al．Characteristics of cranial nerve palsies in diabetic patients［J］．Diabetes Res Clin Pract，1990，10(1):19－27．

［6］Obuchowska I，Mariak Z．Ischemic optic neuropathy．Pathogenesis，clinical features，diagnostics and treatment［J］．Klin Oczna，2006，108:238－242．

［7］Uluduz D，Bozluolcay M，Ince B，et al．Simultaneous multiple cranial nerve neuropathies and intravenous immunoglobulin treatment in diabetes mellitus［J］．Neurol India，2006，54(3):308 －309．

［8］Patel SV，Holmes JM，Hodge DO，et al．Diabetes and hypertension in isolated sixth nerve palsy［J］．Ophthalmology，2005，112:760 －763．

［9］Greco D，Gambina F，Maggio F．Ophthalmoplegia in diabetes mellitus:a retrospective study［J］．Acta Diabetol，2009，46:23 － 26

［10］Rush JA，Younge BR．Paralysis of cranial nerves III，IV，and VI．Cause and prognosis in 1，000 cases［J］．Arch Ophthalmol，1981，99(1):76－79．

［11］Wiggin TD，Sullivan KA，Pop－Busui R．Elevated Triglycerides Correlate With Progression of Diabetic Neuropathy［J］．Diabetes，2009，58:1634－1640．

［12］Jannot MF，Raccah D，Dufayet de la Tour D，et al．Relationship between neuropathy，hypertension and red blood cell Na/K ATPase in patients with insulin－dependent diabetes mellitus［J］．Diabetes Metab，1999，25(1):35 －42．