何俐鈞 余建萍 (成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610500)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(PTN)是發(fā)生在三叉神經(jīng)支配區(qū)的一種特征性的神經(jīng)性疼痛，可發(fā)生在三叉神經(jīng)的一支或者數(shù)支分布區(qū)，具有反復(fù)發(fā)作的特征。在發(fā)作間期，患者通常沒有任何癥狀和體征〔1〕。卡馬西平是治療PTN的一線藥物可以明顯降低三叉神經(jīng)痛的程度，并延長(zhǎng)發(fā)作的間隔期;但是它還具有嗜睡、頭昏、共濟(jì)失調(diào)、皮疹等副作用。奧卡西平是卡馬西平的10-酮基衍生物〔2〕。與卡馬西平結(jié)構(gòu)相似，都有治療PTN的作用〔3〕，但兩種藥物之間療效及副作用的比較還缺乏高質(zhì)量的研究。本研究對(duì)我院神經(jīng)內(nèi)科門診診斷為PTN的患者采用卡馬西平或奧卡西平治療，探討兩種治療方式的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月至2012年3月連續(xù)至我院就診的PTN患者共72例。均符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)，均簽署了知情同意書，其中男38例，女34例，發(fā)病年齡31～59〔平均(44.9±9.4)〕歲;病程7～106個(gè)月，中位病程23個(gè)月;疼痛部位在右側(cè)者39例，左側(cè)者33例，以三叉神經(jīng)Ⅱ或Ⅲ支為主。隨機(jī)分為卡馬西平組36例和奧卡西平組36例，卡馬西平組有4例患者不能耐受副作用退出研究，奧卡西平組有2例患者不能耐受副作用退出研究。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) (1)發(fā)作性疼痛，疼痛性質(zhì)為閃電樣，燒灼樣或者針刺樣等神經(jīng)疼痛;(2)疼痛嚴(yán)格限于三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi);(3)位于單側(cè);(4)疼痛可由咀嚼或者刷牙等面部刺激誘發(fā);(5)發(fā)作間期查體無(wú)三叉神經(jīng)感覺或者運(yùn)動(dòng)功能受損的表現(xiàn);(6)發(fā)作間期無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀或體征;(7)MRI檢查未發(fā)現(xiàn)影響三叉神經(jīng)的顱內(nèi)病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有對(duì)卡馬西平或者奧卡西平過(guò)敏病史;(2)有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，可能影響研究用藥;(3)不同意進(jìn)入研究。

1.3 治療方法 采用隨機(jī)表法將同意進(jìn)入研究的患者隨機(jī)分為卡馬西平組和奧卡西平組，每組36例，兩組性別、年齡、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療前后給予血常規(guī)及肝腎功能的檢查?？R西平組給予卡馬西平，首次劑量400 mg/d，分2次服用，若效果不佳，每周劑量增加一次，每次增加200 mg，至疼痛停止，或者達(dá)到每日最大劑量800 mg。奧卡西平組給予奧卡西平，首次劑量600 mg/d，分兩次服用，若療效不佳，每周增加劑量一次，每次增加300 mg，至疼痛控制，或者達(dá)到每日最大劑量1 200 mg。兩組達(dá)到治療穩(wěn)定劑量后觀察4 w，并于4 w末復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能。分別記錄治療前后疼痛發(fā)作頻率及根據(jù)視覺疼痛量表記錄的疼痛程度，記錄患者治療期間所有的不良事件。

1.4 療效及不良事件評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 療效指標(biāo)是從治療前1 w到穩(wěn)定治療4 w結(jié)束時(shí)每天疼痛平均分的變化，通過(guò)疼痛日記進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用一個(gè)10 cm的視覺疼痛評(píng)分標(biāo)尺，0分代表“沒有疼痛”，10分代表“能出現(xiàn)的最劇烈的疼痛”?；颊咴谇逍褷顟B(tài)下每天對(duì)前24 h的疼痛進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。基線分為治療開始前7 d疼痛日記評(píng)分的均值。最后1 w疼痛評(píng)分的均值(終點(diǎn)指標(biāo))是最后一次隨訪前7 d或者未完成試驗(yàn)的患者服藥最后7 d的疼痛平均分。以每日疼痛評(píng)分評(píng)估疼痛程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 接受卡馬西平治療的患者每日疼痛評(píng)分均值減少了43%，從治療前的7.2降至研究結(jié)束時(shí)的4.1;卡馬西平組在第1周時(shí)有12例(33.33%)患者疼痛減輕，第2周時(shí)18例(50.00%)的患者疼痛減輕更加明顯，第3周時(shí)進(jìn)一步減輕，維持劑量觀察期4 w時(shí)減輕程度維持在第3周時(shí)的水平。共計(jì)26例(72.22%)患者疼痛減輕。接受奧卡西平治療的患者每日疼痛評(píng)分減少46%，從治療前7.4降低至研究結(jié)束時(shí)的4.0;奧卡西平組在第1周有17例(47.22%)患者疼痛減輕，第2周時(shí)23例(63.89%)患者疼痛減輕，維持劑量觀察期4 w時(shí)減輕程度維持在第3周時(shí)的水平，共計(jì)29例(80.56%)患者疼痛減輕。兩組患者治療疼痛減輕程度之間未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.137);而兩組患者總體有效率奧卡西平組優(yōu)于卡馬西平組(P=0.043)。

2.2 不良反應(yīng) 卡馬西平治療組發(fā)生與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)11人，占總治療人數(shù)的30.5%，其中嗜睡5人次，頭昏3人次，在治療總劑量為0.2～0.4 g時(shí)出現(xiàn)，平均1～2 w后患者嗜睡及頭昏的癥狀消失，均完成研究。出現(xiàn)惡心3例，在每日總劑量在0.4～0.6 g之間出現(xiàn)，其中2例在1 w內(nèi)自然緩解，完成研究，1例患者不能耐受惡心癥狀退出研究，停藥后5 d患者惡心癥狀消失。出現(xiàn)皮疹2例，在每日總劑量為0.2 g時(shí)出現(xiàn)，此2例患者退出研究，停藥后1 w內(nèi)患者皮疹康復(fù)。出現(xiàn)視物成雙1例，每日總劑量為0.8 g時(shí)出現(xiàn)，該患者也退出研究，視物成雙在停藥1 w后消失。

奧卡西平治療組發(fā)生與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)8人，占總研究人數(shù)的22.2%，明顯低于卡馬西平組(P=0.038)。其中嗜睡4例，頭昏4例，均在每日總劑量為0.6 g時(shí)出現(xiàn)，上述患者癥狀均1 w內(nèi)消失，均完成研究。出現(xiàn)惡心1例，在劑量為0.6 g時(shí)出現(xiàn)，加量至0.9 g時(shí)患者惡心加重，不能耐受退出研究，停藥4 d后惡心感完全消失。出現(xiàn)皮疹1例，在每日總劑量為0.6 g時(shí)出現(xiàn)，該患者停藥并退出研究，停藥1 w后回訪，患者皮疹康復(fù)。

3 討論

PTN是發(fā)生在三叉神經(jīng)支配區(qū)的一種特征性的具有反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)的神經(jīng)性疼痛，可發(fā)生在三叉神經(jīng)的一支或者多支分布區(qū)，持續(xù)時(shí)間數(shù)秒到2 min不等，發(fā)作頻率從每天發(fā)作數(shù)百次到數(shù)年發(fā)作一次不等。疼痛常在面部特定部位被輕微地接觸所誘發(fā)，如咀嚼，刷牙，洗臉等。呈周期性發(fā)作緩解，病程愈長(zhǎng)，發(fā)作愈頻繁、愈重，很少自愈〔1〕?？R西平是目前治療PTN的首選藥物，其作用機(jī)制包括：作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)-丘腦系統(tǒng)，抑制三叉神經(jīng)脊束核-丘腦系統(tǒng)病理性多神經(jīng)元反射，阻滯鈉離子通道，抑制三叉神經(jīng)核團(tuán)異常放電〔3〕。奧卡西平是卡馬西平的10-酮基衍生物〔2〕，研究發(fā)現(xiàn)其治療PTN的藥理機(jī)制與卡馬西平相似，且其耐受性較卡馬西平好〔3〕。

本研究中發(fā)現(xiàn)，卡馬西平及奧卡西平治療PTN常見的副作用均為嗜睡，頭昏等，卡馬西平組發(fā)生率大于奧卡西平組。多在初始治療劑量時(shí)出現(xiàn)，程度均為輕到中度，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者嗜睡及頭昏自行緩解，本研究中的患者均可以耐受。部分患者出現(xiàn)惡心癥狀的程度與治療劑量正相關(guān)，容易在劑量較高時(shí)出現(xiàn)。在難以耐受的副作用中，卡馬西平組也多于奧卡西平組，包括初始治療階段易出現(xiàn)的皮疹和卡馬西平組在高劑量時(shí)出現(xiàn)的視物成雙等副作用。

1 Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society.The international classification of headache disorders：and edition〔J〕.Cephalalgia，2004;24(suppl1)：9-160.

2 Zakrzewska JM，Ivanyi L.In vitro lymphocyte proliferation by carbamazepine，carbamazepine-10，11-epoxide，and oxcarbazepine in the diagnosis of drug induced hypersensitivity〔J〕.J Allergy Clin Immun，1988;82(1)：110-5.

3 Liebel JT，Menger N，Langohr H.Oxcarbazepine in the treatment of trigeminal neuralgia〔J〕.Nervenheilkunde，2001;20：461-5.