張 波 李 麗 (湖北民族學院附屬民大醫(yī)院口腔科，湖北 恩施 445000)

舌癌是最常見的口腔癌〔1〕，由于早期臨床癥狀不明顯〔2〕，往往被大家忽略，確診的時候病情已經(jīng)擴展到了中晚期，不僅增加了患者的治療難度，同時為患者帶來無盡痛苦。舌癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高〔3〕，初診病例約30%即發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移。舌癌的預后決定于原發(fā)癌的大小和頸部有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〔4〕。因此，對于早期舌癌來說頸淋巴清掃術(shù)顯得格外重要。本文擬對比早期舌體鱗癌患者實施舌骨上頸淋巴清掃術(shù)及肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年3月至2011年3月我院收治的早期舌體鱗癌患者108例，58例行舌骨上頸淋巴清掃術(shù)，男36例，女22例;年齡30～82〔平均(53.74±11.56)〕歲;T1CN0期33例、T2CN0期25例。50例肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)，男30例，女20例;年齡29～84〔平均(54.85±12.29)〕歲;T1CN0期28例、T2CN0期22例。兩組患者性別、年齡、腫瘤分期等無統(tǒng)計學差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 舌骨上頸淋巴清掃術(shù) 取頜下弧形切口，距下頜骨下緣1.5～2 cm，自頦部正中下方起，止于下頜角下、胸鎖乳突肌前緣，長約6～8 cm。切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。由頸闊肌深面即頸深筋膜淺層的淺面鈍性向上分離，直至下頜骨下緣。在嚼肌附麗前緣、下頜骨下緣處覓出并游離頜外動脈和面前靜脈、牢靠結(jié)扎、剪斷。其淺面有面神經(jīng)下頜緣支橫過，應松解后向上推移，予以保護。沿下頜骨下緣下2 cm平面切開頸深筋膜淺層，解剖頜下區(qū)和頦下區(qū)周圍組織，顯露術(shù)側(cè)二腹肌后腹、健側(cè)二腹肌前腹、舌骨體部及術(shù)野底部的下頜舌骨肌和舌骨舌肌，至此整個舌骨上區(qū)邊界已全部游離。再取由上而下、由后往前的方式，由下頜骨內(nèi)側(cè)解剖出頜下腺及頜下淋巴結(jié)組織并向前翻轉(zhuǎn)牽拉，顯露頜外動脈的近心端，雙重結(jié)扎后切斷。切斷莖突下頜韌帶，從頜下腺后端分離腮腺尾葉，在平下頜角高度橫行切斷后，縫扎在二腹肌后腹上，在此過程中遇頸外靜脈，應結(jié)扎切斷。此時即可見到走行于舌骨舌肌表面的舌下神經(jīng)，在其上方還有由后上向前下橫行的舌神經(jīng)，該神經(jīng)與頜下腺導管有勾繞，均應予以妥善保護。切斷舌神經(jīng)至頜下腺的分泌支。明確頜下腺導管后，在盡可能靠近導管口端結(jié)扎切斷。繼續(xù)向前解剖直至健側(cè)二腹肌前腹處，整塊切除舌骨上區(qū)的頜下腺、脂肪、淋巴結(jié)組織及蜂窩組織。沖洗傷口，徹底止血。分層縫合頸闊肌、皮下組織和皮膚。置半管引流。傷口以敷料覆蓋后加壓包扎。

1.2.2 肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù) 此術(shù)式步驟大體與舌骨上頸淋巴清掃術(shù)相似，區(qū)別在于：切口可取頸部舌骨上緣平面弧形切口，其后上至乳突下，前上至頦部正中。如做雙側(cè)肩胛舌骨上淋巴清掃，則切口從一側(cè)乳突下部向下前至舌骨上緣，再延伸至對側(cè)乳突下部。翻瓣切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，在該肌深面沿切口上下解剖分離，上至下頜骨下緣，下至肩胛舌骨肌與胸鎖乳突肌交匯平面。清掃淋巴組織顯露胸鎖乳突肌深面至后緣，并將其向外側(cè)牽引拉開，將頸內(nèi)靜脈和頸動脈分叉間的淋巴、蜂窩組織整塊切除，繼而向下頜下、頦下清掃，清除下頜下三角和頦下三角內(nèi)容物，并使其與頸動脈三角區(qū)的淋巴組織相連續(xù)，腮腺尾部也應予切除。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS10.0統(tǒng)計軟件行χ2檢驗。

2 結(jié)果

舌骨上頸淋巴清掃術(shù)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性者復發(fā)率為9.5%(4/42)，肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)組為6.1%(2/33)，兩組無顯著差異(P＞0.05);舌骨上頸淋巴清掃術(shù)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者復發(fā)率為37.5%(6/16)，顯著高于肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)組的17.6%(3/17)(P＜0.05)。

3 討論

舌癌常發(fā)生早期頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〔5〕，且轉(zhuǎn)移率較高〔6〕，因舌體具有豐富的淋巴管和血液循環(huán)，加以舌的機械運動頻繁，這些都是促使舌癌轉(zhuǎn)移的因素。舌癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站是頸上深二腹肌群淋巴結(jié)和頜下淋巴結(jié)。肩胛舌骨肌上腹舌骨附著部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并非少見，但頦下及脊副神經(jīng)鏈的轉(zhuǎn)移則少見。舌癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常在一側(cè)〔7〕，如發(fā)生于舌背或越過舌體中線的舌癌可以向?qū)?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;位于舌側(cè)緣的癌多向下頜下及頸深淋巴結(jié)上、中群轉(zhuǎn)移;舌尖部癌可以轉(zhuǎn)移至頦下或直接至頸深中群淋巴結(jié)。舌癌隱匿性轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也很高，約占30%。

在治療上，舌癌以手術(shù)為主，一般行原發(fā)源切除及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。本研究結(jié)果顯示，雖然淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性者復發(fā)率兩組無顯著差異，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者復發(fā)率肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)組顯著低于舌骨上頸淋巴清掃術(shù)組?？梢?，針對早期舌癌尤其已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，實施肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)，復發(fā)率顯著低于舌骨上頸淋巴清掃術(shù)。其原因分析為，舌骨上頸淋巴清掃術(shù)手術(shù)切除范圍有一定局限性，無法徹底切除頸部轉(zhuǎn)移病變，尤其一些微小轉(zhuǎn)移，隱匿性轉(zhuǎn)移組織更是無法得到有效清除，從而易導致復發(fā);而肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)清除范圍幾乎包括了舌癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所涉及的全部路徑〔8〕，可謂舌癌患者理想的頸淋巴清掃術(shù)，值得臨床上推廣應用。但值得注意的是：(1)術(shù)中避免損傷面神經(jīng)下頜緣支;(2)在剪斷舌神經(jīng)至下頜下腺的分泌支時，避免損傷舌神經(jīng);(3)在清掃頸動脈三角時，注意避免損傷舌下神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、頸動脈和迷走神經(jīng)，為減少對頸動脈竇的刺激，應以2%利多卡因做頸動脈鞘內(nèi)封閉;(4)切除腮腺尾部時，避免損傷面神經(jīng)下頜緣支，腮腺創(chuàng)面應予以妥善縫扎，以減少術(shù)后發(fā)生涎瘺可能;(5)術(shù)后注意傷口出血，保持呼吸道通暢，根據(jù)引流量多少，一般術(shù)后48 h左右拔除引流，給予必要的抗生素、止血劑和止痛劑。

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2 彭漢偉，郭朱明，曾宗淵，等.舌癌cNO患者哨位淋巴結(jié)檢測方法的比較〔J〕.中國口腔頜面外科雜志，2007;5(5)：340-3.

3 張 壯，武 媛，潘 劍，等.舌癌細胞淋巴道轉(zhuǎn)移能力與淋巴管生成的關(guān)系〔J〕.中國口腔頜面外科雜志，2010;8(4)：342-6.

4 鐘外生，張 詮，郭朱明，等.影響早期舌癌預后的因素及頸部的治療〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010;45(12)：1020-4.

5 常立軍，鄧 剛，皇甫勝利，等.30例舌癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床觀察〔J〕. 中外醫(yī)療，2011;30(14)：95.

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7 彭漢偉，郭朱明，曾宗淵，等.臨床NO舌鱗癌哨位淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移檢測及其意義〔J〕.中國口腔頜面外科雜志，2008;6(6)：410-4.

8 蘇字雄，楊小平，廖貴清，等.肩胛舌骨頸清掃術(shù)對CN0口腔癌患者頸部復發(fā)影響的Meta分析〔J〕.中國口腔頜面外科雜志，2006;4(2)：102-5.