王 軍 馬世云 蘇 柯 李龍杰 (滄州市中心醫(yī)院骨二科，河北 滄州 061000)

動(dòng)力髖螺釘(DHS)是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折常用的一種內(nèi)固定材料，但隨訪發(fā)現(xiàn)應(yīng)用DHS術(shù)后可能發(fā)生髖內(nèi)翻、頭頸切割、骨折不愈合等并發(fā)癥。本研究對(duì)23例DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折失敗的患者行人工全髖關(guān)節(jié)置換，隨訪效果滿意。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 對(duì)2005年3月至2010年6月滄州市中心醫(yī)院骨二科23例DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折失敗的病例進(jìn)行回顧性分析，其中髖內(nèi)翻伴頭頸切割18例，內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂5例。男14例，女9例，年齡60～82歲，平均71.4歲。骨折分型:AO 31-A1型2例，31-A2型12例，31-A3型9例。DHS治療失敗后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分33～45分，平均38.09分。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡＞60歲，患者意識(shí)清楚，無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡＜60歲，意識(shí)障礙，依從性差，有手術(shù)禁忌證。

1.2 材料 假體使用Smith＆Nephew公司BICON螺旋臼、防脫位乙烯襯、CSL5型(183～199 mm)加長水泥型股骨柄，陶瓷界面使用德國賽朗泰克(CeramTec)公司BIOLOX forte陶瓷球頭。

1.3 方法 所有患者入院后臥床并行患肢牽引制動(dòng)，于3～7 d內(nèi)手術(shù)。術(shù)中患者側(cè)臥，患肢在上，以大轉(zhuǎn)子為中心做外側(cè)縱形切口，分離肌肉組織后顯露DHS接骨板及螺釘，依次取出。切除部分髖關(guān)節(jié)囊，于小轉(zhuǎn)子上1～1.5 cm行股骨頸截骨，取出股骨頭。清理髖臼增生骨贅及軟組織，外展45°并前傾20°磨銼髖臼滿意后安裝螺旋臼及乙烯襯。股骨端根據(jù)術(shù)前骨質(zhì)情況擴(kuò)髓并以髓腔銼為支撐將大轉(zhuǎn)子骨塊用0.8 mm鋼絲固定。股骨距及小轉(zhuǎn)子骨塊盡量復(fù)位后鋼絲固定，對(duì)于粉碎嚴(yán)重的股骨距和難以復(fù)位的小轉(zhuǎn)子，用骨水泥重建股骨距。試模滿意后，注入骨水泥，注意封堵螺釘孔防止骨水泥外滲，于前傾15°～20°安裝股骨柄及陶瓷球頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。沖洗手術(shù)切口，關(guān)節(jié)腔放置引流管，重建臀中肌止點(diǎn)，逐層縫合手術(shù)切口。

1.4 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后48 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素;術(shù)后24 h復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì);應(yīng)用下肢氣壓泵，皮下注射低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓;術(shù)后48 h拔除引流管;術(shù)后3～5 d下地活動(dòng)。

1.5 觀察指標(biāo) 術(shù)后3 d、出院后1個(gè)月、3個(gè)月、半年復(fù)查髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，以后每年復(fù)查，評(píng)估假體位置。術(shù)后采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，＞90分為優(yōu)，80～89分為良，60～79分為中，＜60分為差，并對(duì)患者滿意率進(jìn)行調(diào)查。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時(shí)間97 min(80～120 min)。術(shù)中平均出血量380 ml(150～800 ml)。23例患者術(shù)后均獲隨訪，時(shí)間12個(gè)月～5年，平均38個(gè)月，無感染及下肢深靜脈血栓發(fā)生。Harris評(píng)分68～95分，平均85.43分，其中優(yōu)18例，良3例，中2例，優(yōu)良率91.3%;患者滿意率100%。X線隨訪1例于術(shù)后3年時(shí)髖臼假體周圍出現(xiàn)1 mm骨吸收，無下沉及松動(dòng)，患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。1例訴髖部活動(dòng)時(shí)疼痛，需長期口服非甾體抗炎藥。

3 討論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折DHS固定失敗原因 (1)骨折類型不明確、內(nèi)固定選擇失當(dāng)，是造成髖內(nèi)翻畸形及螺釘頭頸切割的原因之一〔1，2〕。有報(bào)道稱 A1型、A2-1型骨折 DHS可以良好固定;但對(duì)于A2.2型、A2.3型骨折，DHS固定的穩(wěn)定性欠佳，術(shù)后可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥;而A3型骨折應(yīng)選用髓內(nèi)固定，推薦使用PFN〔3〕。粉碎型轉(zhuǎn)子間骨折股骨頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性被破壞，復(fù)位后轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)缺乏足夠的支撐，壓應(yīng)力不能通過股骨矩傳導(dǎo)，使內(nèi)固定物承受應(yīng)力增大;加之股骨頭頸內(nèi)骨質(zhì)疏松，螺釘把持力不足，極易切割股骨頭頸，導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形和螺釘切割。A3型反轉(zhuǎn)子間骨折或合并轉(zhuǎn)子下骨折時(shí)，DHS的加壓反而使骨折端分離，更容易使內(nèi)固定失敗〔4〕。因此，嚴(yán)格把握DHS的適用范圍是防止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的前提條件。(2)術(shù)中操作不當(dāng)也可造成DHS內(nèi)固定失敗。置入內(nèi)固定之前應(yīng)反復(fù)透視股骨近端正側(cè)位，確保骨折復(fù)位滿意，因術(shù)前骨折復(fù)位不良而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的概率是復(fù)位良好的3倍。在置入拉力螺釘時(shí)，髖關(guān)節(jié)正位上拉力螺釘應(yīng)位于股骨頭頸部中下1/3，側(cè)位應(yīng)位于中線偏后，螺釘尖端離股骨頭軟骨下皮質(zhì)5 mm左右，即為滿意的位置。也可結(jié)合Baumgaertner等提出的TAD值進(jìn)行校對(duì)。(3)骨質(zhì)疏松是造成內(nèi)固定失敗的原因。老年患者轉(zhuǎn)子間骨折多伴有骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松的程度隨年齡的增長而加重。許多學(xué)者認(rèn)為DHS固定失敗率隨年齡的增大而增高，70歲以上的轉(zhuǎn)子間骨折不建議使用DHS固定;即使使用DHS，也應(yīng)將拉力螺釘固定在螺釘把持力相對(duì)較大的部位，在股骨轉(zhuǎn)子間張力骨小梁與壓力骨小梁交叉部的下方，是股骨頭頸骨質(zhì)相對(duì)致密的部位，拉力螺釘位于此區(qū)域才能承受最大應(yīng)力，盡量減少因螺釘把持力差造成的相關(guān)并發(fā)癥。另外，早期過強(qiáng)的功能鍛煉、患側(cè)臥位、搬動(dòng)時(shí)患部受壓等不適宜活動(dòng)，可能使骨折端應(yīng)力增加過強(qiáng)，都可能引起動(dòng)力螺釘割裂股骨頭〔5〕。

3.2 DHS失敗后的翻修 股骨轉(zhuǎn)子間骨折DHS內(nèi)固定失敗患者髖臼多有磨損，人工全髖關(guān)節(jié)置換是最佳選擇〔6〕，可以最大程度恢復(fù)患肢功能。為解決轉(zhuǎn)子周圍骨折髖關(guān)節(jié)置換后不穩(wěn)定的問題，可選用長柄假體延長假體與骨的接觸面積〔7〕。因DHS螺釘取出后，股骨干殘留螺釘孔，生物型股骨假體因骨量接觸不足難以達(dá)到滿意固定，因此股骨端均采用水泥型假體固定。有研究表明，股骨端骨水泥固定堅(jiān)固可靠，較生物固定能避免骨量丟失，有利于老年骨質(zhì)疏松患者應(yīng)用，且術(shù)后隨訪滿意度高，均無脫位及假體松動(dòng)發(fā)生〔8〕。另外，患肢游離的大轉(zhuǎn)子使用鋼絲捆扎固定，對(duì)于粉碎嚴(yán)重的大轉(zhuǎn)子骨折，手術(shù)時(shí)可先將連同附著于大轉(zhuǎn)子的臀中肌一并牽向一側(cè)，假體安裝完畢后再使用張力帶鋼絲“8”字捆綁固定。對(duì)于臀中肌止點(diǎn)撕脫的大轉(zhuǎn)子復(fù)位后，使用可吸收縫線將臀中肌縫于大轉(zhuǎn)子上，重建臀中肌止點(diǎn)至關(guān)重要。本研究中，大多股骨距及小轉(zhuǎn)子均有破壞，對(duì)于可以復(fù)位的小轉(zhuǎn)子，良好復(fù)位后用鋼絲捆扎，粉碎嚴(yán)重影響復(fù)位者，去除粉碎骨塊并用骨水泥重建股骨距〔9〕。本組23例患者中，1例髖臼上緣被切割出約2 cm骨缺損，我們從廢棄的股骨頸取下合適大小的骨塊，顆粒性移植骨填充于缺損處。8例有不同程度的髖臼關(guān)節(jié)面退變、增生。清理關(guān)節(jié)盂唇、髖臼內(nèi)軟組織及增生骨贅，雙錐面螺旋臼與髖臼周圍接觸面積大，有效保留髖臼底部骨量，能防止髖臼傾斜移位的發(fā)生。

3.3 DHS固定失敗早期行髖關(guān)節(jié)置換的意義 老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折尤為常見，手術(shù)內(nèi)固定仍是最常用的治療方法。因各種原因造成的內(nèi)固定失敗多發(fā)生在內(nèi)固定術(shù)后1～2年內(nèi)，如髖內(nèi)翻、頭頸切割、骨折不愈合等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。及早發(fā)現(xiàn)(術(shù)后6～12個(gè)月)后翻修行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，能迅速恢復(fù)患肢功能，減少臥床時(shí)間，早期下地活動(dòng)，避免墜積性肺炎等并發(fā)癥〔10〕。本文在術(shù)中均行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在髖關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能及Harris評(píng)分等方面均優(yōu)于單純股骨頭置換〔11〕。在全髖關(guān)節(jié)置換假體選擇上，采用混合固定型假體。有報(bào)道稱骨水泥固定的髖臼假體術(shù)后12～15年的松動(dòng)率為24%，15年后的松動(dòng)率高達(dá)50%〔12〕。而骨水泥固定的股骨柄假體經(jīng)遠(yuǎn)期觀察其松動(dòng)率約為1% ～3%〔13〕。因DHS股骨干螺釘對(duì)骨皮質(zhì)的破壞使生物型股骨柄假體的穩(wěn)定性有待商榷，因此在髖臼端采用螺旋臼固定，股骨端采用水泥型假體固定〔14〕。螺旋臼與股骨端長柄假體可提高固定穩(wěn)定性，臨床效果滿意〔15〕。有報(bào)道表明在股骨轉(zhuǎn)子間骨折DHS失敗術(shù)后行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，無需使用特殊設(shè)計(jì)的股骨假體，假體遠(yuǎn)端可不超過股骨遠(yuǎn)端螺孔〔16〕。但認(rèn)為，在髖置換股骨柄假體選擇時(shí)，長度較遠(yuǎn)端螺釘孔至少超過5 cm較為安全。本組研究對(duì)象DHS股骨端固定螺釘多為3～4枚，選用加長股骨柄假體為199 mm，可有效增大假體與骨的接觸面積，固定牢固可靠。經(jīng)隨訪證實(shí)混合型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效顯著，患者滿意度高，Harris評(píng)分明顯提高，患者生活質(zhì)量得到改善。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折DHS固定失敗后，易出現(xiàn)髖部疼痛、髖內(nèi)翻畸形、髖關(guān)節(jié)功能受限，以及因長期臥床產(chǎn)生的相關(guān)并發(fā)癥。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是DHS失敗后翻修的可靠選擇，能使患者早期下床活動(dòng)，降低死亡率。但本研究尚有不足，如研究對(duì)象的數(shù)量較少、隨訪時(shí)間有限等，這些都有待于進(jìn)一步觀察。

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