全香花，荊凡波，隋忠國

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東青島266003）

臨床藥師對1例過敏性紫癜患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

全香花＊，荊凡波，隋忠國#

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東青島266003）

目的：探討臨床藥師對過敏性紫癜患者實施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過程、方法及其作用。方法：結(jié)合1例過敏性紫癜患者應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素進(jìn)行藥物治療的過程，臨床藥師針對糖皮質(zhì)激素，注意監(jiān)測其不良反應(yīng)，加強(qiáng)用藥宣教；對治療藥物之間的相互作用進(jìn)行分析；針對腹型過敏性紫癜患者飲食干預(yù)的重要性，耐心做好飲食宣教；對治療的全過程進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果：保證了患者應(yīng)用各種藥物的有效性和安全性；提高了患者及患者家屬的依從性。結(jié)論：臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程中能對保證用藥合理性及安全性提供幫助，并提高患者的依從性。

臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；過敏性紫癜

過敏性紫癜又稱出血性毛細(xì)血管中毒癥或Henoch-Schonlein綜合征，這是一種較常見的毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病。病因至今仍未闡明，發(fā)病誘因可與感染、藥物、食物、花粉吸入、蚊蟲叮咬、疫苗接種等有關(guān)，但仍以感染占第1位[1]。根據(jù)過敏性紫癜的臨床特征可分為單純型、腹型、關(guān)節(jié)型、腎型、混合型[2]。依據(jù)過敏性紫癜的不同臨床特征，所用的藥物不同，藥師對其的藥學(xué)監(jiān)護(hù)亦有所不同。筆者就1例混合型過敏性紫癜患者治療中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)實踐過程報道如下。

1 病例資料

1.1 病史

患者，男性，18歲。于10 d前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢疼痛，并于第2天發(fā)現(xiàn)雙下肢出現(xiàn)針尖樣出血點，遂去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，診斷為過敏性紫癜，給予藥物治療（具體藥物不詳），疼痛和出血點均減輕。于5 d前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為絞痛，伴惡心、嘔吐、全身乏力，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛未減輕，并于腳面出現(xiàn)針尖樣出血點，遂去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，給予輸液治療（具體藥物不詳），效果尚可。于3 d前患者再次出現(xiàn)腹痛、上眼瞼瘀斑、腫脹，遂入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予對癥治療（具體藥物不詳），效果不佳。為行進(jìn)一步診治收入我院。住院當(dāng)日患者左眼角膜出現(xiàn)瘀斑，大小約0.5 cm×1 cm，雙側(cè)手心、腋窩、腹部出現(xiàn)出血點。

1.2 入院后輔助檢查

潛血（+）；凝血五項：D-二聚體903μg·L－1；血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）13.10×109·L－1，血紅蛋白（Hbg）151 g·L－1，血小板（PLT）336×109·L－1；肝功生化：無明顯異常；腹部B超：未見明顯異常；腹部平片：未見明顯異常。

1.3 臨床診斷

過敏性紫癜。

2 治療原則

防治過敏性紫癜并發(fā)癥的發(fā)生，有著不同的治療策略及不同的治療效果。迄今為止，缺乏關(guān)于過敏性紫癜治療的系統(tǒng)完整的隨機(jī)對照研究。過敏性紫癜目前尚無特效治療，主要采取支持和對癥治療，原則上結(jié)合病理分級和臨床分型予以治療[3]。

該患者住院后臨床診斷屬混合型過敏性紫癜（關(guān)節(jié)型+紫癜型+腹型）。關(guān)節(jié)型過敏性紫癜單純使用解熱鎮(zhèn)痛藥效果不佳，激素對緩解關(guān)節(jié)癥狀有著肯定療效。腹型過敏性紫癜單純使用抑酸藥、黏膜保護(hù)藥、解痙藥治療效果不佳，應(yīng)及早使用糖皮質(zhì)激素，對緩解和控制腹痛、出血癥狀有較好效果[2]。

3 用藥方案

根據(jù)混合型過敏性紫癜給予大劑量甲潑尼龍、抗組胺藥（氯雷他定片）、葡萄糖酸鈣、維生素C、山莨菪堿[4]治療。其他治療藥物有抗感染藥物（替硝唑、左氧氟沙星）、抑酸藥物（奧美拉唑）、腸外營養(yǎng)藥物（脂肪乳、氨基酸、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液）、止血藥物（酚磺乙胺、生長抑素、凝血酶凍干粉、維生素K1）。

甲潑尼龍琥珀酸鈉屬中效糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、免疫抑制及抗過敏作用。作用機(jī)制：（1）穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜，防止過敏活性物質(zhì)和溶酶體酶的釋放；（2）提高機(jī)體應(yīng)激能力，改善腸道循環(huán)功能；（3）大劑量可直接松弛腸道平滑肌，減輕腸道痙攣及防止腸套疊發(fā)生；（4）抑制變態(tài)反應(yīng)性炎癥，減少變態(tài)反應(yīng)部位的黏液分泌、充血水腫和炎性細(xì)胞的浸潤，對減輕腸道水腫、淤血起著決定性作用[5]。

該患者用的是甲潑尼龍的階梯治療法，即開始給予大劑量（80 mg·d－1）靜脈滴注甲潑尼龍后改成口服小劑量（12 mg·d－1）甲潑尼龍。這種治療方法不僅可控制疾病的突發(fā)，逐漸減少劑量，還可減輕糖皮質(zhì)激素的副作用，也是糖皮質(zhì)激素的撤退性保護(hù)。

4 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

4.1 已出現(xiàn)不良反應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患者在治療過程中出現(xiàn)一過性血糖升高現(xiàn)象，空腹血糖值為6.96 mmol·L－1，藥師發(fā)現(xiàn)后及時對患者及家屬進(jìn)行藥學(xué)宣教。這可能是激素引起的一過性血糖升高，也很可能是生長抑素的不良反應(yīng)，停藥后會自動消失，囑不必恐慌。

第二次，金枝成功了，那個婆子領(lǐng)她走，一些攪擾的街道，發(fā)出濁氣的街道，她們走過。金枝好像才明白，這里不是鄉(xiāng)間了，這里只是生疏、隔膜、無情感。一路除了飯館門前的雞、魚和香味，其余她都沒有看見似的，都沒有聽聞似的。

甲潑尼龍屬中效糖皮質(zhì)激素，激素可促進(jìn)肝糖的異生，促進(jìn)蛋白質(zhì)與脂肪的分解而引起血糖升高現(xiàn)象。

生長抑素是人工合成的十四肽，其與天然的生長抑素在化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制方面完全相同。生長抑素的作用機(jī)制主要是直接作用于血管平滑肌，減少內(nèi)臟血液循環(huán)量；還可抑制胃泌素、胃酸及胃蛋白酶原的分泌，減少再出血的危險性[6]。由于生長抑素對胰高血糖素的分泌具有阻滯作用，因此開始使用本品時會出現(xiàn)血糖降低現(xiàn)象。這種血糖減少是暫時性的，由于生長抑素同時產(chǎn)生的對胰島素分泌的抑制，在2～3 h后，血糖將升高，所以患者暫時性的血糖升高與生長抑素有密切關(guān)系。

4.2 未出現(xiàn)不良反應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患者以糖皮質(zhì)激素治療為主，剛開始使用大劑量激素靜脈滴注，后改為小劑量激素口服慢慢停藥，因為激素不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度與其用藥劑量和時間密切相關(guān)，所以主要針對糖皮質(zhì)激素潛在不良反應(yīng)進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)：①密切觀察患者用甲潑尼龍前后腹痛的病情變化。是否重新出現(xiàn)與原發(fā)病腹痛性質(zhì)不同的消化道癥狀如出現(xiàn)顯著腹肌緊張及便血增多，以防胃穿孔及胃出血加重。因甲潑尼龍能刺激胃酸分泌，可誘發(fā)和加重潰瘍，所以用藥過程中須嚴(yán)密觀察生命體征。②使用甲潑尼龍期間給予口服鈣片。因激素抑制成骨細(xì)胞的骨鈣蛋白轉(zhuǎn)錄、誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡、增加破骨細(xì)胞活性而引起低血鈣。③觀察血壓變化。每天檢測1次血壓，防止激素引起的一過性高血壓。甲潑尼龍可引起鈉潴留而使血容量增加，又使血管壁對血管緊張素Ⅱ和兒茶酚胺反應(yīng)增加而導(dǎo)致血壓升高。④預(yù)防感染。由于大劑量激素應(yīng)用后，機(jī)體免疫功能低下，極易并發(fā)呼吸道感染為主的各種感染，所以應(yīng)預(yù)防感染及遠(yuǎn)離感染源。⑤詢問患者夜間睡眠情況及情緒改變，防止激素性精神異常。

4.3 給藥時間和給藥順序的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

甲潑尼龍給藥時間的選擇：根據(jù)時辰藥理學(xué)，糖皮質(zhì)激素峰值在早晨7時、谷值在晚上10時，故早晨8時一次性給藥比分次給藥效果好，對腎上腺皮質(zhì)反饋抑制作用小，不良反應(yīng)發(fā)生率低得多。故使用甲潑尼龍要在早晨一次性給藥。

酚磺乙胺與奧美拉唑：酚磺乙胺因含有多元酚結(jié)構(gòu)，顯酸性，在堿性條件下酚基變成酚氧基離子對，極大地增加了環(huán)上的電子密度，容易使酚環(huán)氧化成醌式結(jié)構(gòu)而變色。奧美拉唑鈉含有亞磺?；?，是弱堿性化合物。堿性的奧美拉唑鈉與酸性的酚磺乙胺配伍后發(fā)生中和反應(yīng)，導(dǎo)致藥液pH下降，故從外觀看溶液的顏色發(fā)生了明顯變化。這種顏色的變化既包括奧美拉唑鈉本身的結(jié)構(gòu)變化，也包括酚磺乙胺的醌式結(jié)構(gòu)變化。在使用酚磺乙胺與奧美拉唑時，在同一輸液器中應(yīng)間隔或用氯化鈉溶液沖洗管道，以保證合理用藥以及避免不必要不良反應(yīng)的發(fā)生。

酚磺乙胺與葡萄糖酸鈣：酚磺乙胺能增加血小板的數(shù)量、聚集和黏附力，促使凝血活性物質(zhì)釋放，縮短凝血時間；葡萄糖酸鈣可使毛細(xì)血管的致密度增加，降低其通透性，有抗炎、抗過敏作用。二者在止血方面經(jīng)常聯(lián)合應(yīng)用。文獻(xiàn)報道[7]，酚磺乙胺與葡萄糖酸鈣在同一輸液器時會出現(xiàn)顏色的改變，中間間隔其他藥物者均未發(fā)生任何變化。所以酚磺乙胺靜脈滴注時避免葡萄糖酸鈣的靜脈注射，以保證安全合理用藥。

5 藥師進(jìn)行飲食宣教

住院期間飲食宣教：該患者有腹痛、嘔吐、便血等消化道癥狀，而入院當(dāng)天起禁食。患者限制飲食后出現(xiàn)饑餓感，患者及家屬有焦急情緒。藥師耐心解釋飲食不當(dāng)是腹型紫癜及反復(fù)發(fā)作的原因之一，因為在此階段，機(jī)體處于高度致敏狀態(tài)，原來不過敏的蔬菜、水果等此時也可引起變態(tài)反應(yīng)。通過對患者及家屬反復(fù)宣傳教育，說明飲食對治療的重要性，精神上對患者給予安慰、鼓舞，取得了其主動配合，順利完成了整個治療過程。

出院時飲食宣教：患者出院時藥師再次囑咐患者在院外也要注意控制飲食。飲食控制的注意事項：（1）待紫癜完全消退10 d后，可恢復(fù)一般的正常飲食，但首次進(jìn)食時應(yīng)少量為宜，逐漸加量。（2）增加蔬菜和水果，應(yīng)從1種開始，2～3 d內(nèi)病情穩(wěn)定，再增加1種，不可一次增加多種。（3）先給予稀粥、面條、米飯等食物，仍需禁魚、蝦、肉、蛋、奶及膨化食品；病情若無反復(fù)，2個月后可增加瘦肉和雞蛋[8]。除了飲食控制之外，平時也可以定期地補(bǔ)充維生素C和鈣劑，對于維持血管正常功能有重要作用。

6 小結(jié)

過敏性紫癜根據(jù)不同分型所用的藥物也不同，所以作為臨床藥師，掌握各種過敏性紫癜的不同分型及臨床特征也顯得格外重要。該患者應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，藥師針對糖皮質(zhì)激素，注意監(jiān)測不良反應(yīng)，加強(qiáng)用藥宣教；還對治療藥物之間的相互作用進(jìn)行分析，保證了患者用藥的有效性和安全性；針對腹型過敏性紫癜患者飲食干預(yù)的重要性，耐心做好飲食宣教，提高了患者及患者家屬的依從性。

臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程中不僅要關(guān)注已出現(xiàn)的不良反應(yīng)，還要關(guān)注潛在的未出現(xiàn)的不良反應(yīng)，才能更加注意細(xì)節(jié)變化的觀察和分析，更好地發(fā)揮臨床藥師的作用。

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Pharmaceutical Care for a Case of Allergic Purpura by Clinical Pharmacists

QUAN Xiang-hua，JING Fan-bo，SUI Zhong-guo
（The Affiliated Hospital of Medical College，Qingdao University，Shandong Qingdao 266003，China）

OBJECTIVE：To discuss the processes，methods and role of clinical pharmacists providing pharmaceutical care for patient with allergic purpura.METHODS：Based on pharmacotherapy of large dose of glucocorticoid for a case of allergic purpura，clinical pharmacists paid attention to ADR monitoring and strengthened medication education on glucocorticoid；drug interaction of drug used was analyzed；clinical pharmacists supplied diet education because of the importance of diet intervention for patients with abdominal type allergic purpura；and put pharmaceutical care in the whole process of therapy.RESULTS：Clinical pharmaceutical care promoted the effectiveness and safety of drug use，and improved patients’and dependents’compliance.CONCLUSION：The participation of pharmacists in pharmaceutical care contributes to the rationality and safety of drug use and improves patients’compliance.

Clinical pharmacist；Pharmaceutical care；Allergic purpura

R977.1；R969.3

B

1001-0408（2012）46-4410-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.46.35

2012-02-17

2012-04-19）

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：024-28851126。E-mail：fanrong1979@163.com

＃通訊作者：主任藥師，博士研究生導(dǎo)師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：sy_pharmacist@163.com