張小欽

（中建二局二公司醫(yī)院，河南 洛陽(yáng)471001）

痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病。對(duì)痹證的論述首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”（《素問(wèn)·痹論》）。《內(nèi)經(jīng)》從病因出發(fā)，給痹證下了一個(gè)明確的定義，后世醫(yī)家多宗其說(shuō)。張仲景在其基礎(chǔ)上，作了更為全面而深入的闡發(fā)，在《金匱要略》中分別在《痙濕病脈證治第二》、《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》和《血痹虛勞病脈證并治第六》等篇章對(duì)痹證進(jìn)行辨病辨證分析和方藥論治，為后世治療痹證提供了切實(shí)有效的治療方法。清代著名醫(yī)家葉天士繼承發(fā)揚(yáng)《內(nèi)經(jīng)》和《金匱要略》學(xué)術(shù)思想，著重論述了熱痹及虛痹等病因病機(jī)及治法方藥。本文就葉天士對(duì)痹證的論述、治療特點(diǎn)作一簡(jiǎn)要分析。

1.重視風(fēng)寒濕三氣為痹，但忌用劫汗泄陽(yáng)。

葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中說(shuō)：“醫(yī)者但執(zhí)風(fēng)寒濕三邪合而為痹，不曉病隨時(shí)變之理，羌、防、葛根，再泄其陽(yáng)，必致增劇矣，焉望痛緩?！币虼?，葉天士在治療痹證中用藥主張多用輕靈。祛風(fēng)藥常用桂枝、防風(fēng)、防己、羌活、獨(dú)活、桑枝、威靈仙、海桐皮、蘇梗，散寒藥多用桂枝、附子、川烏頭、細(xì)辛，祛濕以防己、杏仁、萆薢、海桐皮、羌活、晚蠶砂、獨(dú)活、茯苓、白術(shù)、澤瀉。其中的桂枝、防風(fēng)、防己、杏仁、海桐皮、桑枝等用得很多。

2.臨床治療上推崇仲景“經(jīng)熱則痹，絡(luò)熱則痿”的論點(diǎn)。

葉氏在治療中辨證為風(fēng)寒濕化熱或濕熱者多見(jiàn)，突出了熱痹的重要性。對(duì)于熱痹常用木防己湯治療，意在祛風(fēng)利濕、散寒清熱并用。其中清熱藥多用石膏、羚羊角、寒水石、滑石、天花粉、黃柏等。葉氏在治療中認(rèn)識(shí)到痹證和痿證不是截然可分的兩種疾病，提出“久痹可成痿，久痿也可成痹”?！敖?jīng)熱則痹，絡(luò)熱則痿”之說(shuō)，既突出了痹證大多為經(jīng)病，痿證多為絡(luò)病，又論述了它們之間的密切關(guān)系。

3.重視調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

《臨證指南醫(yī)案》中說(shuō)：“衛(wèi)陽(yáng)單薄，三氣易襲，先用陽(yáng)明流暢氣血方”；“通陽(yáng)宣行以通脈絡(luò)，生氣周流，亦卻病之義也”。又說(shuō)：“風(fēng)濕腫痹，舉世皆以客邪宜散，愈治愈劇，不明先因勞倦內(nèi)傷也，蓋邪之所湊，其氣必虛。參、術(shù)益氣，佐以風(fēng)藥，氣壯托出其邪，痛斯止矣?！币虼耍~氏在痹證治療過(guò)程中常從中焦陽(yáng)明著手，用辛甘化風(fēng)法，以通陽(yáng)宣絡(luò)。所以他常用玉屏風(fēng)散和桂枝湯加當(dāng)歸為基礎(chǔ)方，酌加祛風(fēng)、散寒、利濕之品，臨床效果良好。

4.重視從奇經(jīng)治絡(luò)法。

《臨證指南醫(yī)案》中說(shuō)：“先通營(yíng)絡(luò)，參之奇經(jīng)為治，考古圣治痿痹，獨(dú)取陽(yáng)明，惟通則溜邪可拔耳。”“脈絡(luò)中氣血不行，遂至凝塞為痛，乃脈絡(luò)之痹證，從陽(yáng)維、陰維論病?！笨捎寐菇撬?、當(dāng)歸、桂枝、川芍、茯苓等從陽(yáng)維、陰維著手溫通營(yíng)絡(luò)。在我們臨床中以溫養(yǎng)奇督法治療強(qiáng)直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，可取得滿(mǎn)意療效。

5.提出陰虛風(fēng)動(dòng)為痹。

《葉案存真》中說(shuō)：“陰虛生內(nèi)熱，熱勝則風(fēng)生，況風(fēng)性善行，火熱得之，愈增其勢(shì)，傷于筋脈，則縱緩不收，逆于肉理，則攻腫為楚也?！碧岢鲫幪擄L(fēng)動(dòng)為痹的觀(guān)點(diǎn)，并對(duì)其進(jìn)行闡述。在治療時(shí)常用甘寒、咸寒之品，如生地黃、阿膠、龜板、黑豆、天門(mén)冬、麥門(mén)冬、黃連、茯苓、元參、石斛、牡丹皮、鉤藤、白蒺藜。

6.根據(jù)“初病在經(jīng)，久則入絡(luò)”，又提出“新邪宜急散，宿邪宜緩攻”。

對(duì)于宿痹和痹伏筋骨者，采用搜剔緩攻的治療法?！杜R證指南醫(yī)案》提出：“風(fēng)濕客邪留于經(jīng)絡(luò)……且數(shù)十年之久，豈區(qū)區(qū)湯散可效”；“經(jīng)以風(fēng)寒濕三氣合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其他為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，蓋有諸矣”；“邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動(dòng)藥”；“若非迅疾飛走，不能效”。其所說(shuō)的搜剔動(dòng)藥，主要有全蝎、地龍、穿山甲、蜣螂、蜂房、蠶砂、桃仁、紅花、沒(méi)藥、川芎、歸須、白芥子、川烏頭、麝香等。這類(lèi)藥物的特點(diǎn)為以蟲(chóng)類(lèi)藥為主。蟲(chóng)類(lèi)藥擅長(zhǎng)搜風(fēng)逐濕，驅(qū)寒蠲痹，對(duì)于痹阻凝滯不去遷延日久者，堅(jiān)持長(zhǎng)期緩攻，往往有效?！杜R證指南醫(yī)案》中指出，全蝎、麝香走竄力速，搜風(fēng)開(kāi)瘀通絡(luò)，為頑痹要藥；地龍性味偏寒，有通經(jīng)活絡(luò)、清熱利水之功，對(duì)風(fēng)濕熱痹或下肢痹痛者最宜；穿山甲、蜣螂通瘀力強(qiáng)；蠶砂、白芥子利濕化痰力強(qiáng)；川烏頭祛除沉寒力強(qiáng)；蜂房性溫，走竄散結(jié)通陽(yáng)，對(duì)關(guān)節(jié)僵腫和屈伸不利者甚合。但蟲(chóng)類(lèi)藥有燥血?jiǎng)友?，因此在?yīng)用時(shí)應(yīng)配合和血之品，如當(dāng)歸、川芎、生地黃等，才能相得益彰。

7.痹證后期重視補(bǔ)腎壯骨。

痹證日久癥見(jiàn)痹痛已緩，但行走虛弱無(wú)力、遺泄，需扶培生氣，用黃芪虎骨膏。藥常用枸杞子、肉蓯蓉、杜仲、虎骨、鹿角、沙苑子、牛膝、龜板、阿膠、天門(mén)冬、狗脊、仙靈脾、當(dāng)歸等，其中虎骨用得較多?；⒐潜唤官Q(mào)易和交易后，近年有醫(yī)家提出可用透骨草、尋骨風(fēng)、自然銅（醋淬先煎）三藥合用代替，臨床也可取得相當(dāng)?shù)男Ч?/p>

痹證是臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病和難治病。而葉天士對(duì)痹證的病因病機(jī)及治療特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)一直有效地指導(dǎo)著臨床，其對(duì)痹證治療方面重視風(fēng)寒濕三氣為痹，但忌用劫汗泄陽(yáng)，重視調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，重視從奇經(jīng)治絡(luò)法，重視補(bǔ)腎壯骨、搜剔緩攻的治療法，至今仍被廣泛地應(yīng)用于痹證的治療。