衛(wèi)建宏

（山西省沁縣牛寺鄉(xiāng)衛(wèi)生院，046400）

冠心病心絞痛是指因冠狀動脈供血不足，心肌急劇短暫缺血缺氧所致，出現(xiàn)以發(fā)作性胸骨后或心前區(qū)疼痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，勞累、情緒激動等可誘發(fā)。本病屬于中醫(yī)“胸痹”范疇，歷代醫(yī)籍對其均有記載，然多從心論治，諸如通陽宣痹、活血化瘀等。然冠心病心絞痛多因臟腑氣血虧損瘀阻，陰陽失調(diào)所致。而臟腑氣血失調(diào)與肝臟關(guān)系尤為密切。肝藏血，主疏泄，喜條達，以氣為用，司人體氣機的傳輸暢達，與人體氣血息息相關(guān)。心血的運行除靠心氣的推動，還要靠肝的調(diào)節(jié)。因此治療上應(yīng)重在疏肝理氣，調(diào)暢氣機，佐以活血止痛。對治療郁結(jié)型胸痹多有奇效。

一般資料

診斷標準：①疼痛由情緒激動、勞累或其他足以增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)。②疼痛性質(zhì)1～3個月無改變。③用硝酸甘油可緩解。④部位在胸骨后或心前區(qū)，伴有或不伴有放射痛。⑤排除心臟神經(jīng)官能癥、肋間神經(jīng)痛等原因引發(fā)。

以柴胡疏肝散加減治療冠心病心絞痛30例，均為我院門診病人，其中勞累型心絞痛16例，自發(fā)型心絞痛14例；男性19例，女性11例；年齡最小46歲，最大74歲，平均60歲。病程最長15年，最短2年。其中合并高血壓16例，合并高血脂10例。

治療方法

治則：疏肝理氣，活血通脈止痛。方藥組成：柴胡15g，枳殼10g，白芍30g，川芎12g，佛手10g，丹參30g，陳皮15g，檀香10g，當歸20g，延胡索10g，三七粉（分沖）5g。加減：失眠加炒酸棗仁30g，柏子仁15g；血壓高者加川牛膝20g，生山楂30g，鉤藤20g；胸悶加瓜蔞10g，薤白10g；心前區(qū)痛甚加全蝎3g，沒藥10g；心律不齊加炙甘草20g；氣短加太子參20g，黃芪20g；腰膝酸軟加山茱萸18g，枸杞子20g。每日1劑，水煎服，早晚各1次。治療期間停服其他中藥，根據(jù)病情調(diào)整西藥。

治療結(jié)果

療效標準：基本治愈：一般體力活動不受限制，步行和登樓僅在過強、過快或長時間勞力時發(fā)作心絞痛。好轉(zhuǎn)：一般體力活動輕度受限，快步、飯后、寒冷或刮風(fēng)、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時內(nèi)步行和登樓，步行兩個街區(qū)以上，登一層樓以上和爬山均引起心絞痛。無效：臨床癥狀基本無改變。

治療結(jié)果：30例中基本治愈6例，好轉(zhuǎn)20例，無效4例，總有效率86．7%。

典型病例

患者，男，56歲，2002年4月22日初診。2004年開始出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，常于情志不舒后發(fā)作且加重，屢用西藥擴冠、降脂、鎮(zhèn)靜等療效欠佳。近來因所遇不遂，精神抑郁，出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，疼痛攻竄，左肩、臂、背走竄刺痛，每日數(shù)次，發(fā)作時間較長，寐差，太息，曾用西藥治療，療效欠佳，遂就診于中醫(yī)?；颊哂形鼰熓?。查體：血壓150／90mmHg；心率80次／min，率齊，各瓣膜區(qū)無病理性雜音，兩肺（－），舌質(zhì)暗紅有瘀點，苔薄，脈弦。心電圖顯示冠狀動脈供血不足，ST段、Ⅱ、Ⅲ、avF，V5導(dǎo)聯(lián)下移，T波V5低平。中醫(yī)診斷：胸痹。西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛。此乃情志不舒，肝氣郁結(jié)，氣機不暢，心血瘀阻所致。治則：疏肝理氣，活血化瘀。方藥：柴胡15g，枳殼10g，白芍30g，川芎12g，丹參30g，川楝子10g，荔枝核15g，玫瑰花10g，炒酸棗仁30g，柏子仁15g，甘草6g。服上方3劑后，自覺心前區(qū)疼痛減輕，諸證好轉(zhuǎn)，再以上方加減化裁服20余劑后，諸證盡消，復(fù)查心電圖，大致正常。隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

體會

肝為將軍之官，藏血，主疏泄，為條達氣血的重要臟器。正如《薛氏醫(yī)案》指出：肝氣通則心氣和，肝與心為母子關(guān)系，可以認為肝為起病之源，心為傳病之所，若情志失調(diào)，則肝氣郁結(jié)，疏泄失常，氣悖胸中，血行不暢，心血瘀阻，遂致心痛。如《血證論》所說，以肝屬木，木氣充和條達，不致抑郁，則血脈通暢。《素問·臟器法時論》篇云：心痛者，胸中痛脅下痛，背肩間痛。所涉及的胸、背、肩、臂等部位，也是肝膽經(jīng)絡(luò)循行之處，也與冠心病之放射痛相吻合，查其始末標本，知其病因病理。本方能疏肝理氣，活血化瘀。氣郁若得舒展，則血液得以流行；蓋無瘀阻之患，心得肝之疏泄，則血脈流暢，周流不息。柴胡主升，枳殼主降，如此上下斡旋，升降相因，使氣機暢達，瘀散血行，白芍和血活血，柔肝通脈，疏暢氣血；川芎、香附活血化瘀，疏肝通絡(luò)；甘草調(diào)和諸藥。臨證時常加入川楝子、延胡索可治暴心痛，為心痛要藥。丹參氣平和降，入肝、心包絡(luò)，破宿血，生新血，增強疏泄肝臟、活血止痛作用；荔枝核《本草衍義》載治心痛，觀察加入此藥可增強療效。