方景海 于 明 張曉林 (江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 鎮(zhèn)江 2200)

老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的特點(diǎn)及早期血管內(nèi)栓塞治療的療效

方景海 于 明1張曉林1(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;血管內(nèi)栓塞

老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者多合并動(dòng)脈粥樣硬化，自身生理功能下降，呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)的并發(fā)癥高，增加了治療的難度和復(fù)雜性〔1〕。本文擬分析老年腦動(dòng)脈瘤破裂采用微彈簧圈早期血管內(nèi)栓塞治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

37例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂病例，男15例，女22例，年齡61～83〔平均(67.3±7.1)〕歲;均為自發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，首次出血31例、兩次出血4例、三次出血2例。Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)3例、Ⅱ級(jí)11例、Ⅲ級(jí)19例、Ⅳ級(jí)4例。29例合并有基礎(chǔ)疾病，其中合并2種以上疾病15例。并發(fā)癥包括高血壓17例、糖尿病13例、冠心病2例、慢性支氣管炎11例、肺氣腫7例、心功能減退2例。

1.2 影像學(xué)檢查

所有病例頭顱CT檢查示有不同程度的腦池積血，其分布與動(dòng)脈瘤位置相關(guān)，伴顱內(nèi)少量血腫6例，腦室積血5例。Fisher分級(jí)Ⅰ級(jí)2例、Ⅱ級(jí)12例、Ⅲ級(jí)17例、Ⅳ級(jí)6例。入院時(shí)腦血管造影(CTA)篩選21例，MRA篩選16例，明確有動(dòng)脈瘤。37例術(shù)前均行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，全部按缺血性腦血管病造影要求從主動(dòng)脈弓分段造影致顱內(nèi)血管，并進(jìn)行側(cè)支循環(huán)代償功能評(píng)估。動(dòng)脈瘤分布：眼動(dòng)脈3個(gè)，后交通12個(gè)，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈2個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉3個(gè)，前交通9個(gè)，大腦中分叉2個(gè)，胼周胼緣2個(gè)，大腦后動(dòng)脈2個(gè)，小腦上動(dòng)脈2例，椎動(dòng)脈2個(gè)，基底動(dòng)脈頂端2個(gè)。大小：2.1～26.0 mm，10.0 mm以下35個(gè)。6例為寬頸動(dòng)脈瘤，2個(gè)為假性動(dòng)脈瘤。伴有動(dòng)脈狹窄4例，頸內(nèi)動(dòng)脈有潰瘍斑塊2例，動(dòng)脈迂曲嚴(yán)重8例。

1.3 治療方法

37例均在最近一次出血3 d內(nèi)全麻下進(jìn)行治療，常規(guī)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺。根據(jù)血管走形、動(dòng)脈瘤大小、部位和形態(tài)，選擇相應(yīng)微導(dǎo)管，示蹤圖指引下直接行動(dòng)脈瘤腔內(nèi)超選擇插管。根據(jù)動(dòng)脈瘤直徑大小選擇不同規(guī)格的水解或電解脫彈簧圈(GDC)成籃及填塞。其中5例因主動(dòng)脈弓大、路途血管扭曲嚴(yán)重，導(dǎo)管無法到位，改經(jīng)頸動(dòng)脈穿刺成功栓塞。6例寬頸動(dòng)脈瘤中3例支架輔助GDC、1例球囊輔助GDC、2例采用雙導(dǎo)管技術(shù)。3例術(shù)中破裂出現(xiàn)造影劑外溢，立即用硫酸魚精蛋白中和肝素，繼續(xù)快速填塞GDC直至無造影劑外滲。2例術(shù)中大腦中動(dòng)脈血栓形成，予尿激酶50萬U動(dòng)脈溶栓后血管再通，術(shù)后低分子肝素5 000 U皮下注射1次/d，5～7 d。2例術(shù)中發(fā)生腦血管痙攣經(jīng)導(dǎo)管推注罌粟堿后緩解。3例腦室積血較多的患者及7例介入后發(fā)生急性腦積水者行腦室外引流。所有病例均予尼莫地平100 ml均勻24 h泵入，維持7～14 d后改口服尼莫地平120～360 mg/d維持20 d;動(dòng)脈瘤治療后第2天常規(guī)對(duì)Fisher分級(jí)≥Ⅱ級(jí)者行腰大池持續(xù)引流7～10 d;根據(jù)不同個(gè)體確定是否“3H”(高血壓、高血容量和稀釋血液)治療。對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥予以多科協(xié)作治療。對(duì)術(shù)中有血栓形成及采用支架輔助治療的患者，術(shù)后常規(guī)口服硫酸氫氯吡格雷75 mg，1次/d，6～8 w;口服阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d。

2 結(jié)果

2.1 栓塞程度

37例患者共41個(gè)動(dòng)脈瘤(4例為2個(gè))均成功栓塞，其中致密栓塞26個(gè)(63.4%)、較致密栓塞10個(gè)(24.4%)、部分栓塞5個(gè)(12.2%)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

8例發(fā)生腦血管痙攣(經(jīng)相應(yīng)處理6例緩解、2例死亡)。急性腦積水7例腦室外引流后好轉(zhuǎn)。住院期間1例Hunt-HessⅢ級(jí)患者術(shù)后第5天死于大面積腦梗死，1例Hunt-HessⅣ級(jí)患者術(shù)后1 w死于肺部感染，1例Hunt-HessⅣ級(jí)患者術(shù)后第10天死于深靜脈血栓。

2.3 預(yù)后

出院時(shí)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)恢復(fù)良好21例、中殘6例、重殘3例、植物生存2例、死亡5例。32例出院6個(gè)月電話、門診隨訪GOS預(yù)后評(píng)分：恢復(fù)良好20例、中殘5例、重殘1例、死亡6例(死亡原因?yàn)?例出院1個(gè)月心肌梗死、2例出院3個(gè)月腦出血、1例出院4個(gè)月肺部感染、1例3個(gè)月后大面積腦梗死、1例不詳)。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血是中老年人自發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的主要原因。近年來，隨著我國(guó)人口老齡化，老年動(dòng)脈瘤破裂出血發(fā)生率呈增加的趨勢(shì)〔1～3〕。分析本組老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者的資料有以下特點(diǎn)：① 老年患者的并發(fā)癥多：老年人通常合并高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、肺氣腫及心肺腎功能減退等全身性疾病。因此老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者一般全身情況及耐受能力差，危險(xiǎn)因素增多〔1，2〕。②Hunt-Hess分級(jí)相對(duì)較高：與老年人反應(yīng)遲鈍，腦功能減退對(duì)缺血缺氧敏感及并發(fā)癥多、加重病情有關(guān)〔1～3〕。③老年患者腦血管條件較差，血管迂曲，斑塊形成、動(dòng)脈硬化等易發(fā)生缺血事件，增加治療難度和風(fēng)險(xiǎn)。④老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后易再出血、腦血管痙攣及腦積水。有資料表明老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂再出血率、腦血管痙攣及腦積水的發(fā)生率較高〔2～4〕。⑤老年患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。這與老年人自身生理功能下降、老年患者合并的基礎(chǔ)疾病多及動(dòng)脈瘤破裂后分級(jí)高有關(guān)。

以上特點(diǎn)增加了老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂治療的困難和復(fù)雜性，給圍術(shù)期處理帶來難度。根據(jù)本組37例治療的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：①主張對(duì)老年破裂動(dòng)脈瘤選擇創(chuàng)傷小的血管內(nèi)栓塞方法早期治療，目的是減少再出血。治療前不要過分強(qiáng)調(diào)把病人全身狀態(tài)調(diào)整到最佳，以防再出血失去治療機(jī)會(huì);栓塞時(shí)不要過分強(qiáng)調(diào)致密栓塞以防老年病人因腦血流動(dòng)力學(xué)改變、心輸出量及腦灌注壓下降等造成穿支血管及載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端的栓塞或血栓形成等。②嚴(yán)格按腦缺血性疾病的治療規(guī)范進(jìn)行治療。本組均全程全身肝素化，監(jiān)測(cè)凝血酶時(shí)間，自主動(dòng)脈弓向顱內(nèi)血管逐級(jí)分段進(jìn)行造影;目的是全面了解患者血管情況，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)以降低術(shù)中缺血事件的發(fā)生率。③對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤主張多用支架或雙導(dǎo)管技術(shù)，少用球囊技術(shù)。因老年人腦功能減退，對(duì)缺血缺氧敏感性高，耐受能力很差，球囊阻斷血流可增加老年病人腦缺血的發(fā)生。④治療前應(yīng)充分評(píng)估。本組術(shù)前均行CTA或MRA篩選及DSA評(píng)估，明確了動(dòng)脈瘤的基本情況，治療時(shí)直接行動(dòng)脈瘤腔內(nèi)超選插入微導(dǎo)管栓塞或輔助栓塞，可縮短操作時(shí)間，減少老年患者對(duì)缺血缺氧耐受能力差所引起的并發(fā)癥。⑤主張用引流血性腦脊液的方法預(yù)防腦血管痙攣和腦積水，不推薦“3H”方法預(yù)防和治療腦血管痙攣。⑥多科合作加強(qiáng)圍術(shù)期處理，術(shù)前盡量調(diào)整，提高患者耐受全麻及手術(shù)的能力，術(shù)后共同制定治療措施，力爭(zhēng)達(dá)到各科的治療平衡點(diǎn)，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，早期血管內(nèi)栓塞是治療老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂較理想的方法，可有效防止動(dòng)脈瘤再破裂，并為處理血管痙攣、腦積水、并發(fā)癥等創(chuàng)造有利條件，從而提高治療效果，改善老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的預(yù)后。

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R651 〔

A

〕 1005-9202(2012)22-5036-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.095

1 江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

于 明(1972-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管病基礎(chǔ)與臨床研究。

方景海(1965-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管病基礎(chǔ)與臨床研究。

〔2012-03-09收稿 2012-06-16修回〕

(編輯 袁左鳴)