何綿玲

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院血液科，合肥230001)

·綜述·

國(guó)內(nèi)白血病患者口腔護(hù)理的理論性研究

何綿玲

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院血液科，合肥230001)

白血病是血液系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性疾病，主要表現(xiàn)為感染、貧血、出血及白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，占癌癥總發(fā)病5%［1］。白血病病人在放化療之后中性粒細(xì)胞減少，機(jī)體免疫力明顯下降;大劑量廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素的使用，口腔菌群平衡受到破壞，大量的內(nèi)源性和外源性病菌極易侵入，引發(fā)多種并發(fā)癥，增加治療難度，嚴(yán)重者則可危及生命。因此，白血病患者口腔護(hù)理質(zhì)量對(duì)白血病患者的預(yù)后具有重要意義。本文對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)白血病患者口腔護(hù)理相關(guān)理論和方法作出系統(tǒng)總結(jié)，以期為白血病患者口腔護(hù)理工作提供理論借鑒和實(shí)踐指導(dǎo)。

1 循證護(hù)理理論

循證護(hù)理(EBN)是將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)及患者需求相結(jié)合，獲取實(shí)證，作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)，最終為患者選擇最佳服務(wù)的護(hù)理模式，提供優(yōu)質(zhì)高效的護(hù)理。循證護(hù)理將護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來(lái)，為臨床實(shí)踐制訂指南，改變了臨床護(hù)士憑經(jīng)驗(yàn)和感覺(jué)的習(xí)慣行為［2］。楊海新等將循證護(hù)理用于昏迷患者口腔護(hù)理的工作中，結(jié)果示循證護(hù)理理論和方法在促進(jìn)昏迷病人恢復(fù)，減少并發(fā)癥等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。此外，在提高護(hù)理質(zhì)量同時(shí)，提高了護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，更有利于發(fā)揮護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)護(hù)理理念的發(fā)展［3］。林躍梅等人用循證醫(yī)學(xué)方法，將123例白血病患兒隨機(jī)分為對(duì)照組64和觀察組各59例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法，觀察組運(yùn)用循證護(hù)理理念，首先找出存在的共性問(wèn)題、針對(duì)性問(wèn)題，最后實(shí)施具體護(hù)理措施。研究結(jié)果示:兩組口腔潰瘍發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)［4］。指出護(hù)理工作者應(yīng)從患者實(shí)際出發(fā)是循證護(hù)理的基本出發(fā)點(diǎn)。

2 自我護(hù)理理論

自我護(hù)理是個(gè)體為保證其生存、維持和增進(jìn)健康和安寧而創(chuàng)造和采取的行為，分健康狀態(tài)下的自我護(hù)理和疾病狀態(tài)下的自我護(hù)理兩類(lèi)。自我護(hù)理能力是個(gè)體能夠利用內(nèi)外部資源保持和維護(hù)健康的能力，它受個(gè)人及社會(huì)環(huán)境等多方面因素影響，隨個(gè)體的健康狀況、生活經(jīng)歷等發(fā)展?fàn)顟B(tài)的不同而不同［5］。

目前，白血病患者自我護(hù)理現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)尚無(wú)具體的數(shù)據(jù)報(bào)道。陸李萍等調(diào)查數(shù)據(jù)顯示:白血病住院患者的自我護(hù)理水平總體偏低?；颊咦晕易o(hù)理的行為落實(shí)率總體為63.6%，其中能做到在飯前飯后和睡前進(jìn)行口腔護(hù)理的僅為18.2%;有72.6%的患者不能做到會(huì)陰護(hù)理;有81.8%的患者不能給自己的皮膚進(jìn)行正確的清潔護(hù)理［5］。研究者探討了自護(hù)能力偏低的原因，介紹了改進(jìn)的健康教育流程與方法，包括如何強(qiáng)化患者自我護(hù)理意識(shí)，取得家庭社會(huì)支持等。且研究結(jié)果表明:自理理論用于白血病患者護(hù)理工作使其口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、皮膚護(hù)理的落實(shí)率較前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。陸李萍等研究指出白血病患者自理能力低有以下原因:患者缺乏自我護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，包括對(duì)自我護(hù)理的重要性認(rèn)識(shí)不足，自我護(hù)理的方法不了解;患者身體狀況差，自我護(hù)理的能力受限;護(hù)理人員對(duì)自我護(hù)理理論不重視，護(hù)理宣教不到位;社會(huì)家庭方面，白血病患者病程長(zhǎng)，反復(fù)住院與化療，家屬產(chǎn)生疲憊心態(tài)，對(duì)患者不夠支持［6］。胡春玲等在臨床護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)，大部分患者及家屬未認(rèn)識(shí)到患者自理的重要性，認(rèn)為生病住院就要充分休息，患者應(yīng)受到護(hù)士及家屬無(wú)微不至的關(guān)懷。這種思想和做法不利于患者自理能力的獲得和提高，導(dǎo)致患者出院后再學(xué)習(xí)如何自理，或繼續(xù)由家人照顧，最終使其部分應(yīng)有功能喪失，延長(zhǎng)患者康復(fù)時(shí)間［7］。針對(duì)患者自我護(hù)理的知識(shí)的貧乏，需評(píng)估患者的自我護(hù)理能力水平，自護(hù)能力較低者給予注明。開(kāi)展針對(duì)性健康教育，根據(jù)患者的文化水平、心里狀態(tài)、對(duì)待疾病的態(tài)度、自我護(hù)理能力水平，進(jìn)行針對(duì)性的健康教育。針對(duì)如何宣教能取得更好的效果，朱賢秋等認(rèn)為在宣教時(shí)應(yīng)掌握宣教的時(shí)機(jī)與技巧，護(hù)士能根據(jù)患者的文化水平、心里狀態(tài)、對(duì)待疾病的態(tài)度，因人施教，階段性施教，注意語(yǔ)言通俗易懂，內(nèi)容具體詳細(xì)，操作性強(qiáng)，使患者易于掌握，宣教時(shí)由淺入深，循序漸進(jìn)，且反復(fù)宣講，才能收到良好效果［8］。劉鵬飛認(rèn)為自我管理的目的不僅是給病人提供疾病本身的信息，更要涵蓋病人生理、社會(huì)和情感三個(gè)方面，以促進(jìn)其行為和認(rèn)識(shí)的改變［9］。自我護(hù)理需要護(hù)士給患者提供更多的心理支持，緩解患者緊張的情緒，排解患者的焦慮、抑郁等不良情緒，患者家庭及社會(huì)及社會(huì)應(yīng)協(xié)助患者自我護(hù)理的實(shí)施。

3 中西醫(yī)結(jié)合口腔護(hù)理理論

中醫(yī)認(rèn)為口腔頜面部間隙感染是熱毒搏于頜面，氣血凝滯，熱灼血肉，腐壞成面癰，治宜清熱解毒，活血化淤，消腫排膿。三黃二白湯方中的黃連、黃芪、黃柏均有很強(qiáng)的抗菌作用，對(duì)易引起口腔感染的金黃色葡萄球菌、鏈球菌、厭氧菌等均有抑菌作用，對(duì)白色念珠菌亦有較強(qiáng)的抑制作用［10］。中西醫(yī)結(jié)合的方法對(duì)白血病的口腔護(hù)理價(jià)值已得到部分臨床護(hù)理實(shí)踐的證實(shí)，華小麗將62例AL化療患者隨機(jī)分為中西醫(yī)結(jié)合組(n=32)和對(duì)照組(n=30)。對(duì)照組行常規(guī)口腔護(hù)理，3次/d，共14 d;中西醫(yī)結(jié)合組在常規(guī)口腔護(hù)理的基礎(chǔ)上用自制的三黃二白湯口腔內(nèi)噴霧，3次/d，共14 d。觀察兩組病例并發(fā)口腔感染的發(fā)生率。結(jié)果中西醫(yī)結(jié)合組和對(duì)照組并發(fā)口腔感染的發(fā)生率分別為21.88%和50.00%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。臨床實(shí)踐也證實(shí)在常規(guī)的口腔護(hù)理基礎(chǔ)上，加用自制的三黃二白湯，可降低化療后口腔感染的發(fā)生率［11］。

4 針對(duì)性護(hù)理理論

每個(gè)白血病患者的具體情況有差異，對(duì)于個(gè)別白血病患者出現(xiàn)特定的口腔情況，采取針對(duì)性的護(hù)理措施對(duì)預(yù)防和控制口腔并發(fā)癥出現(xiàn)具有重要意義。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)護(hù)理工作者針對(duì)特定情況下白血患者，采取了針對(duì)性的口腔護(hù)理法，取得了較好的臨床效果。

4.1 紫外線(xiàn)治療儀 白血病病人因化療藥物作用?？梢鹂谇粷?。陳燕比較了紫外線(xiàn)治療儀和常規(guī)護(hù)理方法對(duì)白血病口腔潰瘍愈合、出血發(fā)生率、和疼痛程度。結(jié)果表明紫外線(xiàn)治療儀在潰瘍愈合方面和常規(guī)護(hù)理方法差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但在出血發(fā)生率和疼痛程度方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，優(yōu)于常規(guī)方法［12］。

4.2 口腔細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏檢測(cè) 白血病患者口腔感染的危險(xiǎn)性極高。針對(duì)白血病患者口腔感染發(fā)生率較高，且部分難于控制，劉小婭等對(duì)54例白血病人采用自身對(duì)照方法做晨起口腔含漱液取樣，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏檢測(cè)，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性的口腔護(hù)理。結(jié)果:54例病人口腔采樣培養(yǎng)出19種致病菌，34種藥敏檢測(cè)分析顯示一定耐藥性，以聯(lián)合用藥方式進(jìn)行口腔護(hù)理后，口腔細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性［13］。白血病人口腔混合感染趨勢(shì)明顯，應(yīng)在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢測(cè)，針對(duì)性進(jìn)行口腔護(hù)理，能取得控制感染的效果。

4.3 改良口腔護(hù)理法 急性白血病化療后常常并發(fā)口腔黏膜炎，多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為預(yù)先存在的口腔疾病和缺乏口腔衛(wèi)生是導(dǎo)致口腔并發(fā)癥的主要因素，改良口腔護(hù)理措施，進(jìn)行全面的口腔護(hù)理將減輕口腔黏膜炎的程度［14］。譚春瓊等人評(píng)估改良口腔護(hù)理對(duì)急性白血病化療患者口腔并發(fā)癥的防治效果，將34例白血病患者隨機(jī)分為改良口腔護(hù)理組和常規(guī)口腔護(hù)理組。在化療前后不同時(shí)間對(duì)患者檢查口腔及牙齒情況，尋找潛在感染病灶。在化療第1、7、14、21、28 d用牙齦指數(shù)評(píng)價(jià)牙周狀態(tài)。結(jié)果，改良口腔護(hù)理組牙齦指數(shù)、口腔并發(fā)癥均明顯低于常規(guī)護(hù)理組。得出改良口腔護(hù)理對(duì)急性白血病化療口腔并發(fā)癥有一定的防治作用，值得進(jìn)一步推廣與改進(jìn)［15］。

4.4 含化冰塊 大劑量甲氨蝶呤(MTX)化療是急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL)病人鞏固治療的重要方法，但由此而導(dǎo)致的口腔潰瘍給病人帶來(lái)了嚴(yán)重的身體創(chuàng)傷與心理上的痛苦，甚至?xí)璧K病人完成化療［16］。為探討含化冰塊在預(yù)防大劑量甲氨蝶呤治療急性淋巴細(xì)胞白血病中口腔潰瘍的效果。選擇2003年9月-2007年3月住院急性淋巴細(xì)胞白血病病人，根據(jù)自主選擇分為兩組，觀察組103例次，給予常規(guī)口腔護(hù)理加口腔冰塊含化;對(duì)照組100例次，給予常規(guī)口腔護(hù)理。得到結(jié)果觀察組口腔潰瘍發(fā)生率為15.5%，對(duì)照組口腔潰瘍發(fā)生率為35.0%。證實(shí)了含化冰塊加常規(guī)口腔護(hù)理可有效預(yù)防大劑量甲氨蝶呤所致的口腔潰瘍［17］。

4.5 兩性霉素B的氧氣霧化吸入法 白血病患者因反復(fù)化療，大劑量糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及廣譜抗生素的使用，使深部真菌感染機(jī)會(huì)明顯增加。20世紀(jì)50年代以來(lái)，兩性霉素B已成為治療各種嚴(yán)重真菌感染的首選藥，該藥具有廣譜的抗真菌活性，但因其存在一定腎毒性、胃腸道反應(yīng)、靜脈炎、寒戰(zhàn)、高熱、頭痛等不良反應(yīng)而限制了其使用。臨床上，為克服兩性霉素不良反應(yīng)，可以采用兩性霉素B的氧氣霧化吸入法，但效果不可知。潘惠芳等將34例白血病化療后合并口腔真菌感染的患者分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組按傳統(tǒng)方法進(jìn)行口腔護(hù)理，觀察組除傳統(tǒng)口腔護(hù)理外聯(lián)合含兩性霉素B的氧氣霧化吸入，觀察兩組患者的口腔愈合情況。結(jié)果觀察組患者口腔愈合率明顯高于對(duì)照組，P＜0.05，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。得出結(jié)論兩性霉素B霧化吸入可促進(jìn)白血病化療后合并口腔真菌感染的愈合，且安全有效［18］。

4.6 維生素B2混合液 化學(xué)治療(簡(jiǎn)稱(chēng)化療)是目前治療白血病患兒的首選方法，但化療性口腔黏膜反應(yīng)又是化療過(guò)程中最為常見(jiàn)的急性不良反應(yīng)，白血病患兒化療出現(xiàn)化療性口腔黏膜反應(yīng)防治也是兒童白血病治療過(guò)程的重要環(huán)節(jié)。歐陽(yáng)秋蘭［19］研究了維生素B2混合液對(duì)化療性口腔黏膜反應(yīng)的療效。將80例化療的白血病患兒隨機(jī)分為兩組，每組40例。對(duì)照組在化療期間給予常規(guī)口腔護(hù)理，保持口腔衛(wèi)生，每日晨起、進(jìn)食后及睡前用0.9%氯化鈉注射溶液含漱，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理;治療組除常規(guī)口腔護(hù)理外，從化療后第1天開(kāi)始采用維生素B2混合液含漱。觀察兩組在常規(guī)劑量和大劑量化療期間口腔黏膜的反應(yīng)程度并進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果示:采用維生素B2混合液口腔黏膜反應(yīng)相對(duì)較輕(P＜0.01)。得到結(jié)論:維生素B2混合液能有效減輕白血病患兒化療性口腔黏膜反應(yīng)，減輕患兒痛苦，使治療順利進(jìn)行。

5 討論

對(duì)于白血病患者的口腔護(hù)理工作，近年國(guó)內(nèi)護(hù)理同仁做了很多工作，取得了進(jìn)步。循證護(hù)理思想的引入使白血病的口腔護(hù)理工作有章可循，有了科學(xué)理論的指引。自我護(hù)理的提出，強(qiáng)調(diào)病人自我護(hù)理知識(shí)得到補(bǔ)充的同時(shí)，自我護(hù)理意識(shí)的培養(yǎng)更為重要。中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理無(wú)疑是一個(gè)有意義的嘗試，讓我們看到在白血病口腔護(hù)理工作中，中醫(yī)也有用武之地，而且中西醫(yī)相得益彰。此外我們也看到針對(duì)一些白血病口腔護(hù)理出現(xiàn)的一些特定狀況，國(guó)內(nèi)護(hù)理同仁做了很多有意義的嘗試。目前，國(guó)內(nèi)護(hù)理同仁在白血病患者口腔護(hù)理工作方面已經(jīng)做了有益探索和嘗試。今后，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，新的護(hù)理問(wèn)題也會(huì)不斷出現(xiàn)，這需要我們?cè)谧o(hù)理實(shí)踐中繼續(xù)總結(jié)、提高和完善。

［1］ 陳灝珠.內(nèi)科學(xué)［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:570-586.

［2］ 林躍梅，吳巧燕，劉瑛.循證護(hù)理在預(yù)防化療期白血病患兒口腔潰瘍中的應(yīng)用［J］.河北醫(yī)學(xué)，2009，15(1): 93-95.

［3］ 楊曉燕，劉純艷.循證護(hù)理教育現(xiàn)狀［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2006，21(7):79-81.

［4］ 楊海新，劉風(fēng)青.循證護(hù)理在昏迷患者口腔護(hù)理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(21):49-50.

［5］ Orem DE.Nursing:Concepts of practice［M］.6th.Louis: Mosby，1991:145-146.

［6］ 陸李萍，金鈺梅，奚華芳.白血病患者自我護(hù)理的現(xiàn)狀調(diào)查與對(duì)策［J］.中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，29 (11):837-838.

［7］ 胡春玲.自理理論在臨床護(hù)理中推廣應(yīng)用的可行性分析［J］.解放軍護(hù)理雜志，2007，24(10B):30-32.

［8］ 朱賢秋，張敏.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在冠心病健康教育中的應(yīng)用［J］.中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)理，2008，28(2):153-154.

［9］ 劉鵬飛，汪濤，王宜芝.慢性疾病自我管理的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41(4):354-356.

［10］黃德斌，田治國(guó)，龐光書(shū).中西醫(yī)結(jié)合藥理與臨床［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:467.

［11］華小麗.中西醫(yī)結(jié)合口腔護(hù)理防治白血病化療后口腔感染的療效觀察［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2007，18(6): 1523.

［12］陳燕.白血病病人口腔潰瘍護(hù)理方法對(duì)比［J］.臨床護(hù)理雜志，2007，6(4):77.

［13］劉小婭，楊紅葉.白血病病人口腔細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏與護(hù)理效果分析［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，1999，15(8):42.

［14］蘇愛(ài)軍.化療導(dǎo)致口腔潰瘍的治療及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19(6):504.

［15］譚春瓊.改良口腔護(hù)理對(duì)急性白血病化療致口腔黏膜炎的防治［J］.湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版2007，24 (1):50.

［16］陳岱佳，謝德榮.冷開(kāi)水漱口對(duì)惡性腫瘤病人化療所致口腔炎的防治作用［J］.中華護(hù)理雜志，1999，34 (12):730-731.

［17］李靜.含化冰塊預(yù)防化療致口腔潰瘍的效果觀察［J］.護(hù)理研究，2008，22(11):2968-2969.

［18］潘惠芳，李德強(qiáng).兩性霉素B霧化吸入治療白血病化療后合并口腔真菌感染的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志2008，23(8):689-690.

［19］歐陽(yáng)秋蘭.維生素B2混合液對(duì)白血病患兒化療性口腔黏膜反應(yīng)的療效［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)2009，10(2):79-80.

R733.7

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2012.04.045

2011-10-18)

何綿玲，護(hù)師，E-mail:anhuisyhml@126.com