沈偉，嚴(yán)激

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科，合肥230001)

·綜述·

體表心電圖在心臟再同步治療中的應(yīng)用

沈偉，嚴(yán)激

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科，合肥230001)

心臟再同步治療(CRT)是業(yè)已證實(shí)對終末期心力衰竭患者的非藥物治療有著里程碑式意義的治療方式，其通過調(diào)整房室(AV)間期或(和)室間(VV)間期使心臟房室、室間收縮達(dá)到電—機(jī)械同步，從而改善左室充盈壓和左室充盈時(shí)間、增加左心室收縮期壓力上升速率(dp/dt)、減少左房室瓣返流，進(jìn)而提高左室射血分?jǐn)?shù)和心輸出量，緩解心力衰竭癥狀，逆轉(zhuǎn)心肌重塑，減少因心力衰竭住院率和死亡率［1-5］。體表心電圖在CRT的病例選擇、術(shù)后隨訪程控優(yōu)化、雙室起搏中多種心電圖表現(xiàn)及特殊心電現(xiàn)象的分析均有一定的指導(dǎo)意義。因其有著操作簡捷、費(fèi)用少、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，且有一定的準(zhǔn)確性，是CRT臨床診療中不可或缺的重要研究參數(shù)之一。在此將體表心電圖在CRT中的應(yīng)用作一簡要綜述。

1 體表心電圖在CRT病例選擇中的應(yīng)用

2008年ACC/AHA/HRS及2010年ESC對嚴(yán)重收縮性心力衰竭患者進(jìn)行心臟再同步治療指南，IA類適應(yīng)證中均將QRS波時(shí)限＞0.12 s作為一個(gè)重要入選指標(biāo)［6-7］。體表心電圖QRS波時(shí)限反應(yīng)的是整個(gè)心室收縮電活動(dòng)時(shí)程，即心室除極所用的時(shí)間。該時(shí)程越小，則心室初始電活動(dòng)便可在短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)布到整個(gè)心室。心臟的機(jī)械活動(dòng)依靠鈣離子偶聯(lián)電活動(dòng)，較電活動(dòng)稍有推遲，但機(jī)械活動(dòng)仍按照電活動(dòng)的順序進(jìn)行，故QRS波時(shí)限在很大程度上能反應(yīng)心室的機(jī)械活動(dòng)，其時(shí)限＞0.12秒則提示心室收縮不同步，此一般藥物難以糾正，而CRT則是使原先房室、室間的舒縮不同步達(dá)到再同步。

2 CRT術(shù)后心電圖多樣化的分析

CRT主要起搏心臟的3個(gè)心腔，即右心房、右心室、左心室。心房波由心房電極起搏后形成，形態(tài)比較單一，在此不再贅述。心室波形態(tài)較復(fù)雜，其通常為左右室電極起搏的融合波，但也可能為某一個(gè)心室單獨(dú)起搏波形，亦可能為某一個(gè)心室起搏與自身QRS波的融合波。首先了解單一心腔起搏心電圖的特征，其次再詳述雙室起搏的心電圖表現(xiàn)。

2.1 右室起搏 典型的右室起搏心電圖表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)R波，通過Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的主波方向判斷電極位置是位于低位的心尖部還是高位的流出道方向，主波向下合并心電軸左偏，則位于心尖部。反之位于流出道。

2.2 左心室起搏 冠狀靜脈竇有三個(gè)主要靜脈分支:前室間靜脈、后側(cè)靜脈和心中靜脈。左室起搏多將心室導(dǎo)線放置在冠狀靜脈竇的不同屬支，具體部位選擇目前主要根據(jù)術(shù)前組織超聲、術(shù)中冠狀靜脈竇造影、起搏閾值測定及導(dǎo)線固定等因素綜合考慮，一般經(jīng)驗(yàn)性選擇在側(cè)靜脈、側(cè)后靜脈、后靜脈等屬支，上述部位起搏時(shí)產(chǎn)生的胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波多呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，額面電軸右偏。因其心電向量背離后壁、下壁及側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)，故Ⅱ、Ⅲ、aVF和I導(dǎo)聯(lián)均為S波。如右室心尖部和左室側(cè)靜脈:I導(dǎo)聯(lián)常為S波，Ⅱ、Ⅲ、aVF為S波，V1導(dǎo)聯(lián)為右束支阻滯圖形。

2.3 雙心室起搏的心電圖特征 雙心室起搏心電圖，代表左、右心室各自除極向量的總和［8］。雙心室起搏患者的隨訪工作中，需通過分析心電圖判斷患者是否為雙室起搏。一般來說，雙心室起搏的QRS波比右心室、左心室單獨(dú)起搏時(shí)為窄，但并非一成不變，僅憑QRS波寬并不能確定是雙心室起搏或是單心室起搏［9-10］。如Ⅱ、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)均為S波，或Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈正負(fù)雙相波時(shí)，提示為雙室起搏。Georger等［11］認(rèn)為I導(dǎo)聯(lián)如失去Q、q、QS圖形則100%為左室起搏失奪獲。因此，I導(dǎo)聯(lián)是否存在Q、q、QS波形，是判斷是否真正實(shí)現(xiàn)雙心室起搏的一個(gè)有效指標(biāo)。

臨床上常見雙室起搏時(shí)同一份心電圖上可表現(xiàn)為多種起搏模式圖形，致使QRS波形態(tài)多樣化，就其機(jī)制目前考慮為以下幾種:①左室電極微脫位而表現(xiàn)為多種融合程度不同的波型(如左右室起搏之間的融合、起搏與自身節(jié)律的融合等)。②左室電極閾值短暫性改變而致左室失奪獲，表現(xiàn)為單純右室起搏及自身節(jié)律下傳。③陽極奪獲同時(shí)還常觀察到類似右室心尖部起搏，V1導(dǎo)聯(lián)QRS呈負(fù)向波時(shí)，應(yīng)考慮下列情形:①V1導(dǎo)聯(lián)位置放置不正確(胸壁上位置太高)，②左室失奪獲，③左室電極移位，④左室潛伏期(出口阻滯)，⑤左室激動(dòng)從刺激部位(潛伏期正?；虍惓?局部傳導(dǎo)顯著受阻，⑥與QRS波的心室融合，⑦心中靜脈(即心前靜脈)內(nèi)冠狀竇起搏。無并發(fā)癥的雙心室起搏時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)R波呈負(fù)向波可能反映了不同心室基質(zhì)(如缺血，疤痕，自身LBBB時(shí)希氏束在不同左室激動(dòng)時(shí)的參與等)的不同激動(dòng)，并不必然提示左室電或機(jī)械同步差。此外，若V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS型，暗示右室起搏使絕大部分左室心肌除極了。

3 體表心電圖在CRT術(shù)后隨訪優(yōu)化中的應(yīng)用

多項(xiàng)資料［12-13］顯示，植入CRT的患者術(shù)后隨訪6個(gè)月或以上者，有70%的反應(yīng)性，也就是說有30%的患者對CRT無反應(yīng)。所謂對CRT有反應(yīng)性，定義為如下:與基線資料相比，EF提升＞5%和(或)LVEDD縮小＞15%;或紐約心功能分級改善一級或一級以上［14］。故對CRT患者術(shù)后優(yōu)化尤為重要，目前國際上通常使用調(diào)整AV間期及VV間期以提高有反應(yīng)性患者比例。

3.1 AV間期優(yōu)化 優(yōu)化AV間期即是優(yōu)化左室的前負(fù)荷，AV間期影響起搏后心房、心室收縮的協(xié)調(diào)性，進(jìn)而影響心臟的血流動(dòng)力學(xué)。最佳AV間期的設(shè)定應(yīng)當(dāng)是使得左室得到最大充盈的同時(shí)，不產(chǎn)生左房室瓣關(guān)閉時(shí)對A波的提前截?cái)唷?/p>

首先，了解起搏中的三個(gè)概念，①右心房起搏延長了P波時(shí)限，繼而延長P波起始到左心房激動(dòng)結(jié)束的時(shí)間，即心房傳導(dǎo)延遲(ATD)。②右室起搏，尤其右室心尖部起搏，使得左室收縮延遲，即所謂的室間激動(dòng)延遲(IVD)。通過比較右室起搏和右室感知時(shí)的射血前間期(PEI)測定室間激動(dòng)延遲的一種方法。③若起搏器以心房感知方式工作，則檢測到P波出現(xiàn)平均需30 ms，即P波感知補(bǔ)償值(PSO)。簡言之，ATD指從右房P波到左房傳導(dǎo)結(jié)束的時(shí)間;IVD指從右室收縮開始到左室收縮結(jié)束的時(shí)間; PSO指P波開始到檢測到P波的時(shí)間。

左房收縮結(jié)束時(shí)即刻左室收縮開始，這就是正常的左心房室傳導(dǎo)。根據(jù)公式，可算出最佳(或正常)AV間期［15］:右心AV間期=ATD－IVD－PSO，此處ATD包括感知時(shí)和起搏時(shí)的ATD。該公式同樣適用于DDD起搏器AV間期的優(yōu)化。Chirife等比較了超聲心動(dòng)圖與上述心電圖優(yōu)化方法后發(fā)現(xiàn)，兩者具有良好的相關(guān)性，心電圖可用于AV間期的優(yōu)化。

此外，國內(nèi)吳立群教授［16］在正常房室傳導(dǎo)的DDD起搏器患者中應(yīng)用心電圖進(jìn)行AV間期的優(yōu)化，可明顯改善左室功能。優(yōu)化時(shí)先對自身和起搏P波的時(shí)限進(jìn)行測量，最佳的感知和起搏AV間期即為上述測量結(jié)果各加上100 ms。該方法的理論基礎(chǔ)是，普通心電圖P波終點(diǎn)至QRS波群波峰/波谷的間期是最佳的生理性AV傳導(dǎo)，在未起搏的患者經(jīng)過年齡匹配后，該間期平均為100 ms，能達(dá)到生理性的AV同步效果。

3.2 VV間期心電圖優(yōu)化 VV間期心電圖優(yōu)化主要有兩種方法，即QRS波時(shí)限法和左右心室間激動(dòng)延遲法，其目的是使左右心室間達(dá)到同步收縮，做到最大有效作功。

3.2.1 QRS時(shí)限法 理論基礎(chǔ)即是最窄的QRS時(shí)限達(dá)到了最佳的再同步化效果，同時(shí)多項(xiàng)研究亦證實(shí)術(shù)后QRS時(shí)限變窄可有效預(yù)測患者對CRT的反應(yīng)性［17-18］。QRS時(shí)限定義為從起搏信號到ECG中任一導(dǎo)聯(lián)QRS波的最遲部分的間期，用程控儀將起搏器分別程控為左室領(lǐng)先、左右室同步和右室領(lǐng)先起搏，獲得最窄QRS時(shí)限的VV間期即為最佳VV間期［17-18］。有研究者認(rèn)為可有效程控最佳VV間期，與超聲優(yōu)化有良好的相關(guān)性［19］。

3.2.2 左右心室間激動(dòng)延遲測定法 Berruezo等［20］在對起源于心包臟層的室性心動(dòng)過速射頻消融研究中發(fā)現(xiàn)左室心包臟層起搏時(shí)，刺激跨壁傳播至心內(nèi)膜和浦氏纖維，啟動(dòng)心室快速除極，使ECG圖形發(fā)生改變，在QRS起始部30～40 ms處變寬、粗鈍，即假δ波［21］。由于右室電極位于心內(nèi)膜，鄰近于浦氏傳導(dǎo)組織;而左室起搏遠(yuǎn)離浦氏傳導(dǎo)組織，QRS起始部30～40 ms延遲可能恒定不變，在優(yōu)化VV間期時(shí)可應(yīng)用這個(gè)概念。具體操作如下:用程控儀將起搏器程控為僅左室起搏，然后程控為僅右室起搏(程控順序顛倒過來也可)，分別在胸前導(dǎo)聯(lián)(最好V1或V2導(dǎo)聯(lián))記錄從起搏信號到QRS波形態(tài)最早出現(xiàn)變化的間期，僅左室起搏時(shí)所獲得的間期記為T1，僅右室起搏時(shí)獲得的間期記為T2。這種間期被認(rèn)為是起搏信號經(jīng)每個(gè)起搏電極陰極快速傳播至左、右心室所需的時(shí)間，包括健康心肌與病態(tài)心肌的潛伏奪獲現(xiàn)象和經(jīng)浦氏傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳播時(shí)間。左室起搏時(shí)，左室電極位于心包臟層位置，心肌內(nèi)傳導(dǎo)延遲使得QRS起始部粗鈍，即假δ波。因此，T1表示起搏信號至假δ波結(jié)束之間的時(shí)間。T1與T2的差值代表同步除極左室側(cè)壁和間膈部所需要的時(shí)間延遲。如這個(gè)差值為負(fù)值，即左室側(cè)壁比間隔部領(lǐng)先激動(dòng);反之為正值表示間隔部比左室側(cè)壁領(lǐng)先激動(dòng);為0 ms時(shí)則表示左室側(cè)壁與間隔部同時(shí)激動(dòng)。最接近者則代表最佳VV間期。Vidal等［20］應(yīng)用該理論將CRT程控時(shí)分別單純起搏左室及右室，所得延遲時(shí)間T2-T1與超聲心動(dòng)圖比較，兩者相關(guān)性達(dá)83%。

4 CRT程控中心電圖的應(yīng)用

4.1 任何起搏器程控均需要體表心電圖作功能評估，雙室起搏時(shí)心電圖發(fā)揮作用更大。因?yàn)镃RT是在傳統(tǒng)的雙腔起搏的基礎(chǔ)上增加了左室起搏，左室起搏電極是經(jīng)右房的冠狀靜脈竇開口，進(jìn)入冠狀靜脈左室后壁側(cè)壁支起搏左室的，多數(shù)為被動(dòng)電極，故其移位甚至脫落的風(fēng)險(xiǎn)較其他心腔電極要大。在程控雙室起搏時(shí)常涉及到以下幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn):①左室電極能否奪獲左心室;②左室電極是否移位了;③左、右心室起搏電極之間的融合程度如何?參見如前和CRT術(shù)后心電圖的多樣性。

4.2 雙室起搏閾值測試的注意要點(diǎn)及具體操作步驟如下 ①在同步監(jiān)護(hù)I導(dǎo)聯(lián)、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)時(shí)，進(jìn)行閾值測試。②雙室起搏時(shí)，I導(dǎo)聯(lián)、III導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主。③若I導(dǎo)聯(lián)振幅增加，該患者從雙心室起搏轉(zhuǎn)變?yōu)橛倚氖移鸩?。④若Ⅲ?dǎo)聯(lián)振幅增加，該患者從雙心室起搏轉(zhuǎn)換為左室起搏。

4.3 CRT中的特殊心電現(xiàn)象 早先大多數(shù)CRT系統(tǒng)中，左心室采用的是單極導(dǎo)線，右心室近端的環(huán)狀電極通常被用作左心室起搏時(shí)的陽極以構(gòu)成刺激環(huán)路。在這種結(jié)合下，左心室起搏的作為陽極的右心室環(huán)狀電極可能被奪獲，即為右心室陽極奪獲［22-23］。陽極奪獲一般在較高的起搏電壓和較寬的刺激脈沖下發(fā)生，在某一固定刺激脈寬下恰好發(fā)生陽極奪獲的起搏電壓稱為陽極奪獲的起搏閾值。

以Medronic Insyn系列中8042雙心室起搏系統(tǒng)為例。首先要配置為LV tip(左室頭端電極)﹢RV promimal ring(右室雙極中的近端電極環(huán))方式→啟動(dòng)自動(dòng)閾值測定模式→按住測定按鈕，起搏器自動(dòng)關(guān)掉右室起搏，轉(zhuǎn)入LV tip+RV proximal ring起搏方式;從7.5v起搏電壓每隔數(shù)個(gè)脈沖(可事先設(shè)定)，按7.5，5.0，4.0，3.5，3.0，2.5，2.0，1.5，1.0，0.5v逐減，直至不能起搏奪獲或者已達(dá)0.5v;如果有陽極奪獲現(xiàn)象，可以觀察到類似雙心室起搏圖形(有陽極奪獲)，向單純左室起搏圖形(無陽極奪獲)的轉(zhuǎn)換過程。

CRT治療中，如果發(fā)生陽極奪獲，左右心室同時(shí)激動(dòng)，則此時(shí)試圖讓首先激動(dòng)的最佳V－V間期的調(diào)整便失去了意義，影響了CRT的效果［24］。由于V－V間期的動(dòng)態(tài)調(diào)整是達(dá)到理想再同步化治療的關(guān)鍵之一，故在CRT優(yōu)化時(shí)要重視右室的陽極奪獲現(xiàn)象。當(dāng)存在陽極奪獲時(shí)，會(huì)導(dǎo)致右心室環(huán)狀電極周圍心肌細(xì)胞與左心室?guī)缀跬瑫r(shí)興奮除極，除極后心肌產(chǎn)生不應(yīng)期，使得隨后的右心室刺激落在陽極奪獲產(chǎn)生的不應(yīng)期內(nèi)無法再次應(yīng)激。

綜上所述，在心臟再同步治療的臨床應(yīng)用中，體表心電圖在患者病例入選、評估起搏功能、術(shù)后隨訪優(yōu)化以及分析心電現(xiàn)象等方面均起重要作用，是最基礎(chǔ)、最簡單便捷、最易掌握的一種檢查方法，隨著各項(xiàng)科研試驗(yàn)的持續(xù)進(jìn)行，體表心電圖將會(huì)發(fā)揮更大作用。

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R541.61

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2012.04.046

2012-01-03)

沈偉，主治醫(yī)師，E-mail:shw6900@163.com

嚴(yán)激，主任醫(yī)師，E-mail:yanji111111@126.com