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山東省招遠(yuǎn)市計(jì)劃生育服務(wù)站(265400)

終止10～18周妊娠手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多。本站使用米非司酮配伍米索前列醇終止10～18周妊娠620例，現(xiàn)將臨床效果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2007年1月～2009年12月于本站就診要求終止10～18周妊娠婦女620例，平均年齡26.59(19～45)歲。初產(chǎn)婦61例，經(jīng)產(chǎn)婦559例。均單胎妊娠，婦科、B超、肝腎功能、血常規(guī)、出凝血時(shí)間檢查均無(wú)異常，無(wú)藥物使用禁忌證，簽訂知情同意書(shū)。

1.2 方法

每日早晚各服米非司酮 25mg，連服 3d，共150mg。第4天上午7:00口服米索前列醇0.6mg，以后每隔3h服0.4mg，總量不超過(guò)1.8mg。引產(chǎn)中嚴(yán)密觀(guān)察孕婦情況，胎盤(pán)排出后肌注縮宮素10U，胎盤(pán)胎膜排出不完整者行清宮術(shù)，失敗者改用其他方法終止妊娠。

1.3 用藥觀(guān)察及隨訪(fǎng)

服米非司酮期間如有陰道流血或明顯腹痛時(shí)隨時(shí)住院觀(guān)察。從服米索前列醇開(kāi)始觀(guān)察并記錄宮縮開(kāi)始時(shí)間、總產(chǎn)程時(shí)間、米索前列醇用藥量、胎盤(pán)胎膜娩出情況、引產(chǎn)中及流產(chǎn)后2h出血量。服米索前列醇的同時(shí)測(cè)量血壓，并記錄服藥后的副反應(yīng)、如需要清宮則要詳細(xì)記錄手術(shù)情況。出院后第8、15、30天及2個(gè)月隨訪(fǎng)，記錄流產(chǎn)后出血持續(xù)時(shí)間及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。囑出血量多于月經(jīng)量或出血時(shí)間超過(guò)半月或有發(fā)熱、腹痛等情況及時(shí)復(fù)診。

1.4 效果評(píng)定

①成功:服米索前列醇后24h內(nèi)流產(chǎn)，包括因胎盤(pán)、胎膜滯留、殘留和出血多而清宮者。②失敗:服米索前列醇后24h未流產(chǎn)，改用鉗夾術(shù)及羊膜腔注射依沙吖啶引產(chǎn)者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 引產(chǎn)成功率

620例中引產(chǎn)成功601例，成功率96.9%。有16例服米非司酮時(shí)流產(chǎn)，其中服用100mg時(shí)流產(chǎn)6例，服150mg時(shí)流產(chǎn)10例。失敗19例，年齡19～45歲;妊娠10～16周13例，16～18周6例，初產(chǎn)婦3例，經(jīng)產(chǎn)婦16例;有剖宮產(chǎn)史10例，經(jīng)陰道順產(chǎn)6例。除妊娠16～18周6例行依沙吖啶羊膜腔注射引產(chǎn)外，其余13例宮口開(kāi)大順利行鉗刮術(shù)。

2.2 引產(chǎn)效果

引產(chǎn)成功的601例中，胎盤(pán)胎膜順利完整排出552例，占91.8%;胎盤(pán)未排出或剝離不全9例，胎膜排出不完整40例，均行清宮術(shù)。

2.3 用藥量及流產(chǎn)時(shí)間

引產(chǎn)成功者使用米索前列醇0.971±0.48mg，宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間1.06±1.05h，總產(chǎn)程時(shí)間5.425 ±3.202h。

2.4 胎盤(pán)胎膜娩出情況及出血量

胎盤(pán)胎膜完整娩出者552例，出血量80±25ml，流產(chǎn)后出血時(shí)間9±0.3d;胎盤(pán)胎膜娩出不完整者49例，出血量120±30ml，流產(chǎn)后出血時(shí)間8±0.8d。后者出血量多于前者(P ＜0.05)。

2.5 副反應(yīng)

服米非司酮及米索前列醇后副反應(yīng)發(fā)生率分別為21.45%和43.62%。前者主要表現(xiàn)是惡心、嘔吐、乏力，后者主要是腹瀉。觀(guān)察30min至2h后好轉(zhuǎn)，無(wú)需用藥治療。全部對(duì)象無(wú)強(qiáng)直宮縮，無(wú)后穹隆損傷、宮頸裂傷、羊水栓塞，無(wú)嚴(yán)重過(guò)敏、流產(chǎn)后感染。

2.6 出血時(shí)間及轉(zhuǎn)經(jīng)情況

藥物引產(chǎn)后陰道持續(xù)流血時(shí)間為13.8±5.2d，首次服藥至下次月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間34.3±5.8d。

3 討論

終止10～14周妊娠，因胚胎較大，骨骼形成，采取鉗刮術(shù)，受術(shù)者較痛苦，且有一定的危險(xiǎn)，子宮穿孔、宮頸損傷、羊水栓塞、人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)等都有可能發(fā)生;對(duì)于終止14周以上中期妊娠，臨床采用依沙吖啶羊膜腔注射引產(chǎn)術(shù)，大多需要手術(shù)操作，且存在胎膜殘留多、強(qiáng)直宮縮等缺點(diǎn)。

米非司酮為甾體類(lèi)激素，與孕酮受體結(jié)合能力為孕酮的3～5倍，可與孕激素競(jìng)爭(zhēng)受體，對(duì)抗孕酮的作用，使膠原纖維分解加強(qiáng)，擴(kuò)張和軟化宮頸［1］。中期妊娠引產(chǎn)時(shí)米非司酮直接作用于宮頸螺旋動(dòng)脈的雌激素受體，影響子宮螺旋動(dòng)脈血供，且可使內(nèi)源性前列腺素合成增加，導(dǎo)致蛻膜與絨毛膜板分離，胎盤(pán)、胎膜易于完整剝離，影響妊娠的維持［2］。

米索前列醇是前列腺素衍生物，可興奮子宮肌，有抑制子宮頸膠原纖維合成、擴(kuò)張和軟化宮頸的作用。本文結(jié)果顯示，米非司酮配伍米索前列醇終止10～18周妊娠，引產(chǎn)時(shí)間短，出血量少，流產(chǎn)成功率及完全流產(chǎn)率高，清宮率低，用藥劑量少，是終止10～18周妊娠的較理想方法。

由于妊娠10～18周時(shí)胎盤(pán)面積較大、蛻膜較厚，藥物流產(chǎn)時(shí)剝離相對(duì)較完整，但本文結(jié)果顯示胎盤(pán)胎膜殘留時(shí)出血量較多，故須產(chǎn)后常規(guī)檢查，當(dāng)胎盤(pán)胎膜殘留或出血量多時(shí)及時(shí)清宮，可避免流血過(guò)多及感染。即使引產(chǎn)失敗，此時(shí)宮頸也已軟化擴(kuò)張，一般只須簡(jiǎn)單干預(yù)，如夾出嵌頓于宮頸管的殘留胎盤(pán)，或清刮少量殘留組織，手術(shù)操作的風(fēng)險(xiǎn)大大減少。

盡管藥物流產(chǎn)為終止中期妊娠的有效方法，但國(guó)內(nèi)外均發(fā)現(xiàn)米索前列醇引產(chǎn)后導(dǎo)致子宮破裂的嚴(yán)重并發(fā)癥，所以米非司酮配伍米索前列醇終止中期妊娠必須在有急救條件和設(shè)備的醫(yī)療單位進(jìn)行，以確保用藥的安全及有效。

1 孫靜.米非司酮配伍米索前列醇不同給藥方法用于孕10～14周流產(chǎn)對(duì)比觀(guān)察［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20(11):690.

2 翁梨駒.米非司酮的研究進(jìn)展［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1995，30(9):565.