段學(xué)葵 羅志勇 田路云
1.云南省農(nóng)業(yè)科學(xué)院衛(wèi)生所,云南 昆明 650231;2.昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科,云南 昆明 650032;
3.昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院老年科,云南 昆明 650032
肺真菌病是由真菌引起的肺部疾病,主要指肺和支氣管的真菌性炎癥或相關(guān)病變,廣義地講可以包括胸膜甚至縱膈[1]。肺真菌病常見于院內(nèi)感染,患者一般缺乏特異的臨床表現(xiàn),病情嚴(yán)重或呈快速進(jìn)展趨勢(shì)。隨著社會(huì)進(jìn)入老齡化,老年性心腦疾病、呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病增加,廣譜抗生素濫用及長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)真菌感染機(jī)會(huì)增加,特別是呼吸道真菌病尤為突出。氟康唑?qū)偃蝾悘V譜抗真菌藥,是被推薦用作肺真菌病經(jīng)驗(yàn)性治療的藥物之一[1]。本文旨在探討氟康唑?qū)夏攴握婢≡簝?nèi)感染擬診患者的經(jīng)驗(yàn)性治療。
昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院老年科2011年3月~2011年9月收住的擬診肺真菌病院內(nèi)感染患者17例,均為男性,年齡 72~85 歲,平均(76.17±3.52)歲。
擬診指僅符合宿主因素和臨床標(biāo)準(zhǔn)而缺少微生物學(xué)證據(jù)者,院內(nèi)感染定義為患者在入院后或出院48h內(nèi)發(fā)生的感染[2]。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2007年“肺真菌病診斷和治療專家共識(shí)”中的擬診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[3]。
全身支持治療,增強(qiáng)體質(zhì),改善免疫功能,積極治療原發(fā)病,靜脈抗真菌藥物選用注射用氟康唑(大扶康)400mg,靜滴 1/d,治療 10~14d 進(jìn)行初始治療評(píng)價(jià)療效。維持治療為口服氟康唑片 200mg 1/d,療程 6~8 周。
治愈:指臨床癥狀消失,肺部陰影吸收;好轉(zhuǎn):指臨床癥狀好轉(zhuǎn),肺病陰影未吸收;無(wú)效:指臨床癥狀和肺部陰影均無(wú)變化;惡化:臨床癥狀加重,肺部陰影增多。
觀察應(yīng)用氟康唑治療過程中出現(xiàn)的全部不良反應(yīng)和實(shí)驗(yàn)室檢查異常。
2.1.1 基礎(chǔ)疾病 17例患者均有基礎(chǔ)疾病,其中慢性阻塞性肺疾病17例(100%),高血壓10例(58.8%),糖尿病3例(17.6%),肝硬化2例(11.8%),冠心病3例(17.6%),腦血管意外1例(5.9%)。均長(zhǎng)期應(yīng)用沙美特羅氟替卡松干粉吸入劑,靜脈應(yīng)用甲潑尼龍5例(29.4%),均有2周以上抗生素治療史,包括第三、四代頭孢菌素、碳青霉烯類、氟喹諾酮類。
2.1.2 癥狀與體征 患者均有咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸悶,發(fā)熱,表現(xiàn)為持續(xù)性高熱或抗生素治療熱退后再發(fā)高熱,痰液由白色黏液樣轉(zhuǎn)為拉絲狀,不易咳出12例(70.6%),口腔及咽部點(diǎn)狀白膜6例(35.3%),肺部聞及濕性啰音 8例(47.1%),干 性啰音 3 例(17.6%),干濕性啰音并存4例(23.5%)。
2.1.3 影像學(xué)檢查結(jié)果 17例均為肺部炎癥改變,其中病灶性質(zhì)為小斑片狀模糊影10例,網(wǎng)狀陰影4例,大片狀陰影3例,伴胸腔積液1例。
2.1.4 微生物學(xué)檢查均為陰性
治愈12例,好轉(zhuǎn)4例,無(wú)效1例,臨床治愈率70.6%,總有效率為94.1%。有1例患者在用藥過程中出現(xiàn)不良反應(yīng),發(fā)生率為5.9%,該例患者出現(xiàn)輕度惡心、納差,對(duì)癥治療后癥狀改善。
隨著人口老齡化、臨床診斷技術(shù)水平的提高、抗生素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用、免疫缺陷病的不斷增加,呼吸等系統(tǒng)疾病譜發(fā)生了巨大變化,肺部真菌病的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)。鑒于肺真菌病患者病情復(fù)雜、臨床表現(xiàn)缺乏特異性,同時(shí)高度懷疑肺真菌病的老年患者一般狀態(tài)差,病情較重,難以耐受侵入性檢查,導(dǎo)致臨床確診困難。如果過于強(qiáng)調(diào)對(duì)老年肺真菌病的確診會(huì)延誤很多病例的診治。
本文對(duì)擬診的17例患者使用氟康唑治療老年肺真菌病院內(nèi)感染,擬診患者取得較好療效,用藥安全,不良反應(yīng)少。早期經(jīng)驗(yàn)性治療對(duì)提高老年肺真菌病院內(nèi)感染擬診患者的療效及降低死亡率至關(guān)重要。《共識(shí)》建議對(duì)于擬診患者,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和當(dāng)?shù)氐姆尾空婢〉闹虏【退幟舯O(jiān)測(cè)結(jié)果盡快盡早采取經(jīng)驗(yàn)性足量、足療程抗真菌治療。但筆者到本院及當(dāng)?shù)丶部夭块T均未找到關(guān)于肺真菌病上述的流行病學(xué)資料,從一個(gè)側(cè)面說明該工作尚有很大的改善空間,這對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性治療肺真菌病擬診患者具有極其重要的意義。
[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組,中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會(huì).肺真菌病的診斷和治療專家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30∶821-834.
[2]徐禮裕.62例侵襲性肺真菌病的臨床分析及診治探討[J].福建醫(yī)科大學(xué),碩士論文,2010∶7-9.