劉 芳

和田縣人民醫(yī)院，新疆和田 848000

分析電子病歷在我院臨床運(yùn)用中存在問題及好處

劉 芳

和田縣人民醫(yī)院，新疆和田 848000

近年來電子病歷已成為醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的重要組成部分。其替代了原有的紙質(zhì)病歷，提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率，但在使用過程中也出現(xiàn)了很多問題，現(xiàn)將電子病歷在我院存在的問題及好處進(jìn)行分析。

電子病歷；存在問題；好處

我院是一個(gè)縣級醫(yī)院,由于地理位置及經(jīng)濟(jì)條件的制約,一年前才安裝上電子病歷系統(tǒng),才在醫(yī)院逐步推廣運(yùn)用電子病歷。在這一年多的運(yùn)用過程中逐步出現(xiàn)了許多問題也發(fā)現(xiàn)了許多優(yōu)點(diǎn)和長處，現(xiàn)就將一些心得總結(jié)如下。

1 電子病歷存在的優(yōu)點(diǎn)

①電子病歷的使用簡單的說就是以電子化的方式記錄了患者的就診信息，替代了原有的舊式紙質(zhì)病歷。與原有的紙質(zhì)病歷相比，可以形象的留存一些圖形圖像資料，作為患者信息的重要補(bǔ)充，并能夠進(jìn)行傳輸、編輯和遠(yuǎn)程利用，提供超越紙張病歷的服務(wù)，豐富了醫(yī)療手段，滿足了醫(yī)院的管理需求。即便是將病歷由電腦中輸出到紙張上，我們所看到的也是一張張干凈整齊大小一致的紙張裝訂成冊的一本讓人感官特別舒服的病歷。

②電子病歷的運(yùn)用減輕書寫強(qiáng)度，提高工作效率。紙質(zhì)病歷完全是由醫(yī)師手工書寫完成，繁重的文字工作難免會使的一些不負(fù)責(zé)任的醫(yī)生出現(xiàn)應(yīng)付差事胡亂書寫敷衍了事的現(xiàn)象，或者就是不能按時(shí)完成，出現(xiàn)積壓病歷不能夠在預(yù)定的時(shí)間內(nèi)完整出科室，給患者和質(zhì)管部門帶來許多不便，也為醫(yī)院病歷評甲級埋下不良隱患。而電子病歷在臨床運(yùn)用中，醫(yī)生很快就發(fā)現(xiàn)它在書寫過程中是有幾大塊模塊組成，在同一類型的病癥情況下，醫(yī)生完全可以將上一次患者就診書寫的病歷稍微做一些改動就能夠復(fù)制粘貼到下一份病歷里來，這就大大減少了重復(fù)作業(yè)。這樣一來電子病歷不僅幫助醫(yī)生快速工整的錄入病歷，減輕了醫(yī)生手寫勞動，而且還可以使醫(yī)生把主要精力更多地放在臨床診治中來，并且有了更多的時(shí)間去做醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)研究。使我們每一位醫(yī)護(hù)人員充分體驗(yàn)到電腦科技等高智能的科學(xué)產(chǎn)品運(yùn)用到實(shí)際工作中所帶來的優(yōu)越性，不僅僅開闊眼界而且降低了勞動負(fù)荷，使我們醫(yī)護(hù)人員充分享受到了在一個(gè)干凈輕松的環(huán)境工作的樂趣。

③電子病歷有利于遠(yuǎn)程會診，遠(yuǎn)程醫(yī)療是建立在電子病歷和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)結(jié)合的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新型診療方式。遠(yuǎn)程醫(yī)療是將包含病人超聲波圖像、心電波動等檢查數(shù)據(jù)的電子病歷通過網(wǎng)絡(luò)傳遞給網(wǎng)絡(luò)另一個(gè)終端的醫(yī)師，醫(yī)師也可以借助網(wǎng)絡(luò)與患者或其他醫(yī)師一同討論和分析病情，從而提高確診的準(zhǔn)確率尤其是在急診時(shí)，電子病歷中的資料可以及時(shí)地查出并顯示在醫(yī)生的面前，縮短了醫(yī)生確診的時(shí)間，為搶救生命贏得了寶貴時(shí)間。

④電子病歷還可以記錄CT、MRI、核醫(yī)學(xué)、超聲等影像圖片和聲像動態(tài)，完成以病人為中心的信息集成。醫(yī)生可以隨時(shí)隨地提取有關(guān)信息，醫(yī)生可以快速全面的了解病人病情。電子病歷在診療過程中還能對醫(yī)護(hù)人員起到警示和提醒作用，通過電子病歷系統(tǒng)軟件功能可以添加報(bào)警提示模塊，提升電子病歷的功能性。通常很多患者會有藥物過敏史，在病人的病理當(dāng)中，可對這部分患者的特殊過敏史進(jìn)行標(biāo)記，在錄入處方的過程中，如遇到同樣成分藥物的錄入信息，則會自動彈出警告框，提醒醫(yī)生注意。電子病歷的警示功能可大大降低醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生幾率，使診療過程更加準(zhǔn)確化。

2 電子病歷存在的缺點(diǎn)與問題

①當(dāng)然在電子病歷的應(yīng)用過程中，也存在著一定的問題。例如醫(yī)生在書寫病歷時(shí)，存在著相同病癥的患者病歷模塊往往會將前一個(gè)患者的病歷信息復(fù)制到這位患者的病歷上，那么如果醫(yī)生責(zé)任性差一些就往往會出現(xiàn)連同患者個(gè)人情況（在現(xiàn)病史）都一起復(fù)制到下一位患者病歷上而造成患者信息錯(cuò)誤混亂。

②電子病歷在輸出到紙張上時(shí)簽字不到位的情況也頻有發(fā)生，尤其是一些男醫(yī)生，將病歷輸出時(shí)，一輸完就交到護(hù)士臺了事，而往往忘了要筆簽一下自己的名字。

③還有就是現(xiàn)在社會普遍存在的問題，那就是收費(fèi)比較機(jī)械化，尤其是在患者的輔助檢查方面，醫(yī)生下了醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行了而患者未做，可是醫(yī)生護(hù)士又沒有作廢，那么系統(tǒng)就依然機(jī)械的收費(fèi)，使患者在經(jīng)濟(jì)上白白受到損失。甚至如果碰到節(jié)假日，患者出院，醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心差要是沒有及時(shí)在電子病歷上停止患者醫(yī)囑報(bào)出院，那么系統(tǒng)出現(xiàn)的就是依然執(zhí)行以前的醫(yī)囑而為患者造成巨額損失。

所以，這就要求我們每一位初學(xué)初用電子病歷的醫(yī)護(hù)人員要扎實(shí)醫(yī)療醫(yī)學(xué)知識的同時(shí)還要跟上時(shí)代的步伐，多學(xué)科學(xué)知識，在工作中對待病人要熱心耐心,對待書寫病歷要謙虛細(xì)心,為將來更好的為每一位患者服務(wù)而努力學(xué)習(xí)工作。

[1]孫華.我院電子病歷存在的問題與改進(jìn)[J].醫(yī)學(xué)信息：上旬刊，2009,22(8)：1425.

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