Gill Walt Jeremy Shiffman Helen Schneider Susan F Murray Ruairi Brugha Lucy Gilson1，，6

1.倫敦衛(wèi)生與熱帶病醫(yī)學(xué)院 英國倫敦

2.雪城大學(xué)麥克斯韋爾公民與公眾事務(wù)學(xué)院 美國紐約

3.威特沃特斯蘭德大學(xué)衛(wèi)生政策中心 南非約翰內(nèi)斯堡

4.倫敦國王學(xué)院 英國倫敦

5.愛爾蘭皇家外科醫(yī)學(xué)院 愛爾蘭都柏林

6.開普敦大學(xué)公共衛(wèi)生與家庭醫(yī)學(xué)學(xué)院 南非開普敦

衛(wèi)生政策分析是指運(yùn)用多學(xué)科方法，分析政策進(jìn)程中不同利益相關(guān)者之間的相互關(guān)系，這對于理解既往政策以及制定政策具有重要意義。許多學(xué)者就衛(wèi)生政策分析方法開展了大量研究［1]，Walt等認(rèn)為，政策分析是衛(wèi)生改革的核心［2];Reich等開發(fā)了相應(yīng)軟件，幫助研究人員和決策者分析公共政策中的政治問題［3];Varvasovszky等制定了利益相關(guān)者分析的原則，并將它運(yùn)用到衛(wèi)生政策分析中［4];Bossert開發(fā)了衛(wèi)生系統(tǒng)分權(quán)的研究方法［5];Sabatier探索了政策分析的理論框架［6-7]。

然而，Gilson等文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)，中低收入國家的衛(wèi)生政策分析還存在不足，如缺乏明確的概念框架和詳細(xì)的研究設(shè)計(jì)，對許多特定問題只是進(jìn)行單一案例研究，特別是很少解釋問題產(chǎn)生的原因。［8]本文將對上述問題進(jìn)行探討，以提高中低收入國家研究人員衛(wèi)生政策分析的能力。

1 衛(wèi)生政策分析的環(huán)境及面臨的挑戰(zhàn)

1.1 環(huán)境

與其他社會部門相比，衛(wèi)生部門具有自身的特點(diǎn)，它既可能是衛(wèi)生服務(wù)提供者，也可能是購買者，同時(shí)還參與監(jiān)管、研究和培訓(xùn)等。就服務(wù)提供而言，衛(wèi)生部門可能與某個私營部門進(jìn)行競爭或合作，同時(shí)又對私營部門進(jìn)行監(jiān)管。在履行衛(wèi)生服務(wù)提供者和監(jiān)管者的職能時(shí)，衛(wèi)生部門有時(shí)候非常依靠但有時(shí)候又嚴(yán)重缺乏被監(jiān)管部門提供的信息。信息不對稱是衛(wèi)生部門面臨的另一個重要問題。衛(wèi)生問題通常會受到社會各界的廣泛關(guān)注，由于知識、技術(shù)、政治進(jìn)程以及利益關(guān)系，利益相關(guān)者(從衛(wèi)生人員到制藥產(chǎn)業(yè))一般都會對衛(wèi)生決策產(chǎn)生重要影響。

有學(xué)者指出，盡管衛(wèi)生問題有自身的特點(diǎn)，但仍然需要放在特定的背景中來解讀。衛(wèi)生政策環(huán)境在中高收入國家和低收入國家是不同的，如低收入國家的監(jiān)管體系薄弱，很少把購買力作為調(diào)控衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的杠桿，并且更多的需要政府支持和國際外援。盡管中高收入與低收入國家的環(huán)境不同，但不同地區(qū)的政策都是不斷變化的。最初，政策分析主要集中于國家層面，如政府部門、政客、官僚和關(guān)鍵利益團(tuán)體等。［9-10]過去10年，學(xué)者們逐漸認(rèn)識到政策的性質(zhì)和制定過程正在發(fā)生轉(zhuǎn)變，越來越多的參與者(array of actors)加入到政策進(jìn)程中［11]，如私營部門，營利和非營利機(jī)構(gòu)已經(jīng)成為衛(wèi)生政策制定的重要參與者，公共部門和私營部門的合作關(guān)系已經(jīng)改變了衛(wèi)生政策環(huán)境。此外，衛(wèi)生政策正越來越多地受到全球環(huán)境變化的影響［12]，區(qū)域間地理距離縮短，交流更加暢通，思想和觀念通過全球化通信系統(tǒng)高速傳播［13]。

以上表明，全球的政策環(huán)境變得越來越復(fù)雜，融入了國際間、組織間以及各種網(wǎng)絡(luò)關(guān)系，這使政策更多地受到國際以及國內(nèi)環(huán)境的影響。信息技術(shù)革命促進(jìn)了政府與政策咨詢機(jī)構(gòu)和非政府機(jī)構(gòu)之間的交流合作。盡管政府及其下屬各級機(jī)構(gòu)依然重要，但所有政策必須綜合考慮各方利益。Hajer等認(rèn)為，在當(dāng)前“政治的新空間(new spaces of politics)”中，決策過程面臨越來越多自下而上的政治挑戰(zhàn)。［14]基于以上觀點(diǎn)，政策分析必須慎重，要減少自上而下的決策，讓更多利益相關(guān)者參與進(jìn)來;同時(shí)，考慮到不同人群的背景、對政策的理解以及他們的信念和價(jià)值觀，政策應(yīng)通俗易懂，易于解釋。

1.2 面臨的挑戰(zhàn)

第一個挑戰(zhàn)是“政策”具有多種定義，這會對政策研究產(chǎn)生影響。Buse等認(rèn)為衛(wèi)生政策是影響衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)機(jī)構(gòu)、組織、服務(wù)以及籌資的作為或不作為的過程［11]，可以由政府、非政府組織以及衛(wèi)生系統(tǒng)外的其他組織來制定。此類政策的制定過程不需要公開或有明確界限，不是必須發(fā)生在某一時(shí)間點(diǎn)，因此研究人員通常對此難以察覺，增加了政策解釋的難度［15]。此外，研究人員難以深入接觸參與政策進(jìn)程中的不同利益相關(guān)者。決策過程通常是不透明的，而且相關(guān)文件資料也難以獲得。雖然一些諸如電子郵件等的背景資料很容易獲得，但這些資料非常繁雜并難以分析，此外，觀察政策制定的整個過程也非常困難。

政策制定和實(shí)施具有長期性，這與政策研究資助的短期性以及政策補(bǔ)救的急迫性之間存在沖突。專欄1列舉了其中的一個例子。Hunter稱之為“臨時(shí)挑戰(zhàn)的詛咒(curse of the temporal challenge)”。［16]許多衛(wèi)生政策研究都是由實(shí)際問題所推動，如評估現(xiàn)有政策實(shí)施的效果。政策分析人員一般要在較短的時(shí)間內(nèi)給出具有可行性的建議，但急切的政策補(bǔ)救可能導(dǎo)致政策分析過于簡單。

2 衛(wèi)生政策分析的框架和理論

2.1 框架

目前，公共政策領(lǐng)域中的許多理論框架都得到了廣泛應(yīng)用，本文對一些較為常見的理論框架進(jìn)行分析。［8]

理論框架通過明確各要素及其相互關(guān)系來組織相關(guān)調(diào)查［19]，但框架本身并不解釋或預(yù)測行為的結(jié)果［20]。最廣為人知的公共政策框架是階段啟發(fā)式(Stages Heuristic)框架。［21-22]該框架將公共政策進(jìn)程分成四個階段:議程設(shè)置、規(guī)劃、實(shí)施和評估。議程設(shè)置提出了政策制定者關(guān)注的一些問題，并將問題進(jìn)行分類排序。在規(guī)劃階段，立法機(jī)構(gòu)和其他決策團(tuán)體制定和通過政策法案。在實(shí)施階段，政府部門實(shí)施政策，并對政策作用進(jìn)行評估。一些專家對階段啟發(fā)式框架加以指責(zé)，認(rèn)為它將公共政策進(jìn)程臆想為線性的，但這在現(xiàn)實(shí)中是根本不存在的，并且整齊的階段分界在實(shí)際中經(jīng)常是模糊的，并且沒有提供研究的因果關(guān)系。［7]盡管如此，階段啟發(fā)式框架仍為研究人員提供了一種統(tǒng)籌考慮公共政策進(jìn)程的簡單實(shí)用的方法，并幫助研究人員將研究定位在合理的框架內(nèi)。

Walter等制定了衛(wèi)生政策的分析框架［23]，但適用范圍已經(jīng)超出了衛(wèi)生領(lǐng)域。他們認(rèn)為，衛(wèi)生政策研究大都關(guān)注政策內(nèi)容本身，而忽略了參與者的背景和政策進(jìn)程?？紤]到政策制定過程中四個階段之間的相互作用，Walter等從政治經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度制定了政策三角框架(Policy Triangle Framework)。該框架對許多國家的衛(wèi)生政策研究產(chǎn)生了重要影響，并被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生改革、心理健康和生殖健康等領(lǐng)域。［8]

由于越來越多的利益相關(guān)者參與到衛(wèi)生政策制定進(jìn)程中，對網(wǎng)絡(luò)框架(Network Frameworks)也產(chǎn)生了興趣。網(wǎng)絡(luò)框架通常用來描述系統(tǒng)各要素和參與者群體間的相互作用，但網(wǎng)絡(luò)分析是一個極具爭議的學(xué)術(shù)領(lǐng)域，對于網(wǎng)絡(luò)究竟是什么至今仍存在爭議。［24]大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，網(wǎng)絡(luò)是聚攏參與者的集群，這種聚攏可能是緊密或松散的，但各自都能從事集體活動。政策網(wǎng)絡(luò)是某一政策領(lǐng)域內(nèi)具有共同興趣的參與者集群，并且決定政策成敗。［25]Marsh等將政策網(wǎng)絡(luò)看成是包含政策共同體和政策一體化的一個通用術(shù)語［26]。政策共同體并不是由幾個享有共同價(jià)值觀并進(jìn)行資源共享的參與者組成，而是由具有統(tǒng)治力的核心成員加上外圍的其他成員組成，并將價(jià)值觀不一致但具有共同政策目標(biāo)的諸多群體聚集在一起。網(wǎng)絡(luò)分析體現(xiàn)了通過決策共享和資源交換來實(shí)現(xiàn)共同政策目標(biāo)的過程。

對于網(wǎng)絡(luò)分析，學(xué)者們在以下方面仍存在很大爭議［24]:網(wǎng)絡(luò)是否只是描述性的?它是否具有解釋性價(jià)值?是否是由美國和英國在政策制定過程發(fā)展而來的一個西方概念?是否可以被合理地應(yīng)用于解決發(fā)展中國家的諸多問題?對許多研究人員來說，網(wǎng)絡(luò)分析方法并不是一種全新的分析視角，而更多的是政策環(huán)境和政治體制變化的一種信號。在發(fā)展中國家，僅有極少數(shù)衛(wèi)生政策研究者運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)分析進(jìn)行實(shí)證研究。［27]

2.2 理論

注重衛(wèi)生政策理論的發(fā)展有利于加深對因果關(guān)系的理解，并將破碎的知識賦予連貫性，從而有利于公共政策的發(fā)展。這就意味著要將政策進(jìn)程概念化。

公共政策領(lǐng)域比較重要的理論包括:多源流分析理論(Multiple-streams)［28]，間斷平衡理論(Punctuated-equilibrium)［29]以及自上而下和自下而上政策實(shí)施理論(Top-down and Bottom-up Implementation)［6]。理論比框架更具體，它假定變量之間的具體關(guān)系，并且可以通過實(shí)證進(jìn)行檢驗(yàn)或評估。多源流分析理論主要聚焦于議程設(shè)置，該理論認(rèn)為在公共政策制定的進(jìn)程中，問題、政策和政治在各自獨(dú)立的“河流”里流動?！皢栴}流”中包含著當(dāng)今社會所面臨的問題，一些已經(jīng)引起公眾關(guān)注?！罢吡鳌笔且惶子裳芯咳藛T和其他人員提出的解決問題的政策集合，這里面包含了一些具體的想法和建議。政治過渡、民族情緒和社會壓力貫穿于“政治流”中。在某些特殊的節(jié)點(diǎn)，諸多源流相互融合，在它們相互作用過程中，政策制定的機(jī)會就會出現(xiàn)，政府就會采取相應(yīng)行動。

衛(wèi)生政策領(lǐng)域的部分學(xué)者已經(jīng)應(yīng)用多源流分析理論來分析一些特殊的衛(wèi)生問題是如何提上政策議程的。Reich確定了一些可以并入“政治流”的其他因素:經(jīng)濟(jì)、科學(xué)、政客等［30]，這些因素是20世紀(jì)90年代兒童健康問題被提上國際衛(wèi)生議程的原因。Ogden等也將多源流分析理論引入對肺結(jié)核病的研究，說明了艾滋病(HIV/AIDS)的流行導(dǎo)致了全球政策窗口的開放，推廣了現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(DOTS)。［31]

間斷平衡理論假設(shè)政策制定過程具有以下特點(diǎn):在一段時(shí)期內(nèi)，政策是相對穩(wěn)定的，但這很容易被爆發(fā)式改革所打斷。該理論的重點(diǎn)是“政策圖像(Policy Image)”和“政策載體(Policy Venue)”，政策圖像是一個具體問題或一系列問題解決方案的概念化。一個圖像可能在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)占據(jù)支配地位，但隨著對問題有了新的認(rèn)識或出現(xiàn)了可供替代的解決方案，占據(jù)支配地位的該圖像就會受到挑戰(zhàn)。政策載體是指決定某些特定問題的一系列參與者或機(jī)構(gòu)的組合。這些參與者可能是壟斷勢力，但隨著擁有不同政策圖像的新的參與者的出現(xiàn)，他們最終將會面臨競爭。當(dāng)一種政策載體和政策圖像在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)占據(jù)統(tǒng)治地位時(shí)，政策進(jìn)程將是穩(wěn)定的或漸增性的。當(dāng)新的參與者和圖像出現(xiàn)時(shí)，有可能會發(fā)生爆發(fā)式的變化。所以，政策進(jìn)程既有穩(wěn)定性，也有變化性。

Shiffman等調(diào)查了結(jié)核病和瘧疾等引發(fā)的全球關(guān)注，發(fā)現(xiàn)此類政策進(jìn)程是間斷式的，而不是理性或漸增性的模式。［32]Baumgartner等將間斷平衡理論用于健康問題的研究，發(fā)現(xiàn)20世紀(jì)上半葉美國關(guān)于煙草健康危害的媒體報(bào)道較少，政府通過農(nóng)業(yè)補(bǔ)貼來支持煙草工業(yè)的發(fā)展，煙草產(chǎn)品被認(rèn)為是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要引擎，因此美國的煙草工業(yè)政策幾乎沒有變化;20世紀(jì)60年代開始，衛(wèi)生部門行動起來，關(guān)于煙草健康危害的報(bào)道見諸報(bào)端，煙草工業(yè)無力對抗煙草健康危害的“政策圖像”。

多重實(shí)施理論多聚焦于政策制定是自上而下還是自下而上，或是二者的結(jié)合。［6]Dye認(rèn)為，即使在美國這樣的民主國家，公共政策制定也依然是采取自上而下而不是自下而上的方式。［33]從這一觀點(diǎn)出發(fā)，公共政策反映了統(tǒng)治精英的價(jià)值觀、利益和偏好。Dye將政策的制定和實(shí)施分開，認(rèn)為官僚階層可能會影響到政策的實(shí)施，因此建議監(jiān)管所有的政策決定以保證在實(shí)施過程中不會被輕易改變。另一方面，Lipsky認(rèn)為政策的實(shí)施極易受到基層官員的影響［34]，Hjern 等人進(jìn)一步深化了這一理論［35]。很多文獻(xiàn)認(rèn)為政策目標(biāo)和政策實(shí)施之間存在差距。［36]Satren綜述所有公開發(fā)表的關(guān)于政策實(shí)施的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在高收入的西方國家，大部分研究都集中于健康教育政策的實(shí)施［37]，只有極少數(shù)例外［38-39]。

研究人員也將一些社會科學(xué)的理論應(yīng)用到衛(wèi)生政策分析中，如社會學(xué)、人類學(xué)和組織管理學(xué)等。［8]專欄2中，Murray引用了社會學(xué)的消費(fèi)理論來說明智利私營醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)籌資對孕產(chǎn)婦保健的影響。［40]其他學(xué)者引用了社會建設(shè)理論來探討為什么有時(shí)公共政策沒有達(dá)到預(yù)定目標(biāo)，如Ingram等探討了公共政策制定者如何積極或消極地構(gòu)建其政策目標(biāo)人群，導(dǎo)致資源分配不公平，進(jìn)而影響衛(wèi)生服務(wù)的不公平性。［41]專欄2 20世紀(jì)80—90年代智利孕產(chǎn)婦保健回顧性政策分析——基于社會學(xué)消費(fèi)理論［42-43]

這一研究源于智利衛(wèi)生部長對全國剖宮產(chǎn)率上升的關(guān)注(20世紀(jì)90年代中期為37%)，對全國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，擁有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)的人數(shù)是擁有國家醫(yī)療保險(xiǎn)的2倍［44](1994年分別為59.5%和28.8%)。

為揭示這一問題出現(xiàn)的原因，該研究調(diào)查了從20世紀(jì)80年代到現(xiàn)在的衛(wèi)生支出情況，并應(yīng)用社會學(xué)消費(fèi)理論來進(jìn)行分析。孕產(chǎn)婦保健被認(rèn)為是可以生產(chǎn)和消費(fèi)的產(chǎn)品。［45]該周期包含四個維度:供給模式、可及性條件、分配方式和患者體驗(yàn)。數(shù)據(jù)主要來源于記錄國家政策變遷的文件和醫(yī)療保險(xiǎn)部門的數(shù)據(jù)，以及對政策制定者和執(zhí)行者的訪談記錄。通過對衛(wèi)生人員和患者進(jìn)行深度訪談，了解醫(yī)務(wù)人員和患者對孕產(chǎn)婦保健的組織結(jié)構(gòu)、進(jìn)程、提供方式等的態(tài)度。通過產(chǎn)后問卷和查看醫(yī)療記錄，對孕產(chǎn)婦保健的認(rèn)知更加具體化。采用與框架分析相類似的方法［46]，研究人員將一系列問題進(jìn)行了詳細(xì)具體的闡明。研究發(fā)現(xiàn)，新自由化金融改革始于20世紀(jì)80年代，衛(wèi)生保健支出的減少催生了私營醫(yī)療保險(xiǎn)和新型醫(yī)療保健組織的發(fā)展，最終導(dǎo)致了服務(wù)提供方式和患者感受的變化(將產(chǎn)科服務(wù)程序化，患者付費(fèi)減少)，而這正是導(dǎo)致高剖宮產(chǎn)率的原因。應(yīng)用消費(fèi)周期框架可以幫助人們理解宏觀、中觀和微觀等層面問題，以及政策與政策結(jié)果之間的關(guān)系。

3 衛(wèi)生政策分析的方法學(xué)

中低收入國家的衛(wèi)生政策分析很少進(jìn)行明確的研究設(shè)計(jì)，而是基于某一方法的相對優(yōu)勢加以運(yùn)用。不管研究者承認(rèn)與否，大多數(shù)的研究都屬于案例分析。［8]政策決定通常貫穿于長期的政策進(jìn)程中，因此時(shí)間框架的選擇對于研究來說至關(guān)重要，同時(shí)，時(shí)態(tài)問題(temporal issues)也影響研究設(shè)計(jì)，處理好這些因素對研究設(shè)計(jì)非常重要。

3.1 研究設(shè)計(jì):案例分析

案例分析是對現(xiàn)實(shí)生活中某一單獨(dú)實(shí)例進(jìn)行深入調(diào)查［47]，這需要與隨機(jī)對照研究、模型構(gòu)建、定量分析等研究設(shè)計(jì)區(qū)分開來。在案例分析的方法學(xué)方面，目前已經(jīng)進(jìn)行了大量研究，可以提供指導(dǎo)和借鑒。［47-51]

一些專家認(rèn)為，幾個關(guān)鍵問題的解決可以顯著提高案例分析的研究價(jià)值。首先，應(yīng)該明確這是一個什么案例［49]，是一個衛(wèi)生政策實(shí)施失敗的案例?將一個國家的衛(wèi)生政策有效運(yùn)用到另一個國家的案例?衛(wèi)生政策網(wǎng)絡(luò)影響議程設(shè)置的案例?還是一個政治因素干擾衛(wèi)生政策評估的案例?有時(shí)，在研究伊始，案例性質(zhì)可以被清晰界定，而有時(shí)要隨著研究的不斷進(jìn)行，案例的特征才逐漸顯現(xiàn)。［52]確定案例性質(zhì)的過程使得研究人員能夠清晰地知道應(yīng)該運(yùn)用什么樣的知識來開展研究。其次，為什么這個案例值得研究?［49]是否為解釋替代理論的價(jià)值提供了可能性?抑或是一個關(guān)于政策效果的特殊案例，有利于研究人員深刻理解哪些因素會影響政策?上述問題的考慮有助于研究人員選擇適宜的理論，進(jìn)而決定采用哪種研究方法。

熱帶血吸蟲病治療藥物可獲得性的全球性研究充分考慮了上述問題。［53]研究認(rèn)為這種特效藥物的問世并不意味著發(fā)展中國家的窮人就會獲得此藥物。他們認(rèn)為藥物的開發(fā)和藥物可獲得性之間存在差距，這也是熱帶病治療領(lǐng)域一個值得關(guān)注的話題。此案例揭示了政治和經(jīng)濟(jì)因素會對上述差距產(chǎn)生影響，研究人員從如何彌補(bǔ)二者差距方面提出一系列遠(yuǎn)超出案例本身的建議。

擴(kuò)大研究案例的數(shù)量有利于案例本身的推廣。但這樣做并不容易，即使單個案例的研究也需要耗費(fèi)大量的時(shí)間和資源，并且要考慮到很多背景因素。比較性案例研究可能還要面臨多種語言和文化的挑戰(zhàn)，同時(shí)獲得足夠的資金支持也比較困難。盡管如此，衛(wèi)生政策領(lǐng)域仍然有比較好的案例。

Lee等運(yùn)用配對實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)探索國家計(jì)劃生育項(xiàng)目實(shí)施的影響因素。［54]此研究對孟加拉國—巴基斯坦、突尼斯—阿爾及利亞、津巴布韋—贊比亞和泰國—菲律賓四組國家進(jìn)行了比較。每一比較組依照社會經(jīng)濟(jì)特征進(jìn)行匹配，但計(jì)劃生育項(xiàng)目的執(zhí)行力度不同。通過比較發(fā)現(xiàn)計(jì)劃生育項(xiàng)目的影響因素主要有三個:政策精英聯(lián)盟、政策風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)以及籌資的穩(wěn)定性。Walter等考慮到孟加拉國、柬埔寨、莫桑比克、南非和贊比亞等國家對國際援助的依賴，對援助協(xié)調(diào)機(jī)制的起源和有效性進(jìn)行了概括。［2]Shiffman運(yùn)用議程設(shè)置來降低危地馬拉、洪都拉斯、印度、印度尼西亞和尼日利亞5個國家的孕產(chǎn)婦死亡率。［55]該研究列出了將孕產(chǎn)婦死亡率設(shè)置為政治優(yōu)先議題的9個因素，同時(shí)也指出，國際捐助者雖然在降低孕產(chǎn)婦死亡率方面發(fā)揮了重要作用，但更重要的是各國自身的努力。

總之，這些不同的案例分析揭示了國際比較研究的價(jià)值，應(yīng)用這種方法對相同或不同背景的國家進(jìn)行比較，可以幫助研究人員得出超越特定國家背景的關(guān)于政策演化和實(shí)施的一般結(jié)論。

3.2 研究設(shè)計(jì):時(shí)態(tài)問題

政策分析是對現(xiàn)行政策進(jìn)行研究，還是回顧或?qū)徱曊叩陌l(fā)展，都將影響所采用的研究方法。對于某些政治變幻莫測的地區(qū)，短時(shí)間范圍的研究方法有時(shí)是適宜的。為了管理政策變化，有些可能需要對政策進(jìn)程進(jìn)行實(shí)時(shí)或前瞻性分析，此類文章一般采用利益相關(guān)者分析的方法。［56]

政策評價(jià)一般需要一個較長的時(shí)間周期，但這往往為政治的緊迫性所不容。Sabatier認(rèn)為“10年或更長時(shí)間”是大多數(shù)政策周期的最短時(shí)限，這也是從問題的出現(xiàn)，經(jīng)過足夠的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)積累到能對政策效果作出一個相對公正評估的時(shí)間。［7]沒有預(yù)期效果的政策評估也需要較長的時(shí)間跨度。長期分析對于重新構(gòu)建政策實(shí)施的軌跡至關(guān)重要，這就有必要了解政策實(shí)施的社會和歷史背景以及政策是如何隨時(shí)間而展開的，從而明確政策的最終效果。

如此長時(shí)間的回顧性研究對數(shù)據(jù)收集和分析提出了許多挑戰(zhàn)。專欄2中，智利1981年通過立法允許私營醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的存在，16年后，對保險(xiǎn)者和被保險(xiǎn)者進(jìn)行了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集，關(guān)于其發(fā)展趨勢的研究還要在此若干年后進(jìn)行。沒有方法能夠確定何時(shí)進(jìn)行此類研究最佳。在這個特殊案例中，研究的起因是衛(wèi)生部對剖宮產(chǎn)率上升的關(guān)注，同時(shí)又受到國際的影響，因此研究中不同方法(定性與定量)的運(yùn)用變得異常重要。

4 衛(wèi)生政策分析的定位

研究人員在進(jìn)行衛(wèi)生政策分析時(shí)，面臨的一個重要問題就是如何定位政策的制度基礎(chǔ)、合法性以及參與的政策團(tuán)體(Policy Communities)。這對他們能否進(jìn)入到政策環(huán)境并進(jìn)行有意義的研究至關(guān)重要，特別是當(dāng)需要參與到政策精英團(tuán)體或探討具有高度政治敏感性的議題時(shí)。［55]與其他社會學(xué)科相比，很少有衛(wèi)生政策分析的文獻(xiàn)探討研究人員的“定位”以及可能對研究進(jìn)程的影響。［57-58]

就定位而言，傳統(tǒng)的區(qū)別就是“局內(nèi)人”和“局外人”，局內(nèi)人可能既是政策進(jìn)程的參與者又是研究人員，若基于國家范圍，則指的是國內(nèi)研究人員。在一些衛(wèi)生政策研究中，局內(nèi)人和局外人的身份可能與階級、性別、種族和專業(yè)等因素密切相關(guān)。在闡明復(fù)雜的政策動力時(shí)，局內(nèi)人看待問題可能與局外人截然不同，這些都會影響到數(shù)據(jù)的收集和對研究結(jié)果的解釋。局內(nèi)人更容易進(jìn)行研究，能提出更有意義的問題并讀懂非語言提示，能夠更真實(shí)的理解所要研究的內(nèi)容。但局內(nèi)人也被指責(zé)帶有偏見。局外人的優(yōu)勢是對不熟悉的事物充滿好奇，并且不會輕易與一些利益群體結(jié)盟。［59]

如果政策研究團(tuán)隊(duì)由“局內(nèi)人”和“局外人”兩部分組成，并且團(tuán)隊(duì)的所有成員都能參與到研究結(jié)果的積極討論中，這樣的團(tuán)隊(duì)會對政策進(jìn)程有著最為全面的理解。［11]但是，該模式的實(shí)施并非易事。雖然這種團(tuán)隊(duì)的價(jià)值已經(jīng)得到認(rèn)可，但政策分析作為一個新興領(lǐng)域，其存在的合理性在許多發(fā)展中國家還有待考證。同時(shí)，局內(nèi)研究人員很難招募，而局外研究人員可能需要花費(fèi)資金更多并且有時(shí)間限制。

研究人員的定位不僅影響數(shù)據(jù)的可及性而且影響知識建構(gòu)。研究有可能是基于外部壓力驅(qū)使。Parkhust認(rèn)為，烏干達(dá)艾滋病流行減弱，最初是由非洲對抗艾滋病的一個成功案例所驅(qū)使［60]，而聯(lián)合國和其他援助者卻對這種成功過度簡化。應(yīng)對外在政治動機(jī)的短時(shí)間的政策研究存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，這種研究往往脫離現(xiàn)實(shí)情況，只能揭示其中的一部分內(nèi)容。

立場能夠影響研究人員所關(guān)注的議題，進(jìn)而影響研究議程的制定以及研究問題的提出。學(xué)者們注意到立場與動力和阻力等問題有關(guān)，在衛(wèi)生政策研究的背景下，需要承認(rèn)南/北動力學(xué)(North/South Dynamics)的存在。北半球國家的研究人員擁有強(qiáng)大的資金支持，而南半球國家的研究人員擁有與之有關(guān)的知識背景，二者在某些觀點(diǎn)上可能會存在分歧。Staeheli等指出研究人員不可能擺脫權(quán)力關(guān)系，即便他們希望如此。［61]通過確定研究的分類，掌握與研究議程有關(guān)的信息，制定干預(yù)措施等，西方研究人員處在控制地位。

與某種特別的政策環(huán)境有關(guān)聯(lián)的研究人員通常關(guān)注特定政策的特征，他們可能更關(guān)注與政策發(fā)展相關(guān)的結(jié)論而不是對理論或方法學(xué)的認(rèn)知。這會導(dǎo)致此類研究人員參與不同的政策網(wǎng)絡(luò)，甚至?xí)苯佑绊懙秸邎F(tuán)體。此外，他們還會松散的依附于那些開展政策評價(jià)的知識團(tuán)體。［62]長此以往，研究的資助者會迫使其成為政策的參與者。一個對政策感興趣的參與者對于新政策的產(chǎn)生有利有弊，但保持一定程度的合法性對于未來的研究至關(guān)重要。在具有高度爭議的政策空間，會涉及到一些復(fù)雜利益的平衡，而這些平衡限制了一些特定問題的提出。［63]當(dāng)研究人員采取積極立場時(shí)，他們的立場可能對研究進(jìn)程起到推動或阻礙的作用。［64]

5 推進(jìn)衛(wèi)生政策分析的發(fā)展

Schlager認(rèn)為政策研究具有的特征是:理論結(jié)構(gòu)是“山群島”，概念、方法以及實(shí)證研究所組成的“山麓小丘”混雜其中，這些“山麓小丘”偶爾將山群島連接在一起。所有這些都被稱之為“海洋”的描述性工作所包圍，但并不隸屬于任何一座“大山”。［7，20]這句話準(zhǔn)確地表達(dá)了衛(wèi)生政策分析的特征。通過對衛(wèi)生政策分析理論、方法學(xué)和立場的探討，本研究認(rèn)為衛(wèi)生政策分析還有待進(jìn)一步完善。

5.1 理論

首先，批判性地運(yùn)用已有的公共政策分析框架和理論為衛(wèi)生政策分析提供指導(dǎo)，衛(wèi)生政策理論的發(fā)展也會使實(shí)踐受益。其次，運(yùn)用政策研究之外的社會科學(xué)理論為衛(wèi)生政策分析提供證據(jù)。

5.2 方法學(xué)

第一，明確研究設(shè)計(jì)在衛(wèi)生政策分析中的重要地位，通過查閱已有的文獻(xiàn)，確定衛(wèi)生政策研究設(shè)計(jì)的類型。

第二，為了提高衛(wèi)生政策案例分析的質(zhì)量，建議嘗試更多案例分析的方法。明確案例分析的類型，考慮多個案例之間進(jìn)行比較。研究假設(shè)和選題要明確、具有邏輯性并相互聯(lián)系，可以被實(shí)證所檢驗(yàn)。

第三，資助者應(yīng)支持開展更多的衛(wèi)生政策比較分析，使結(jié)果更具有一般性。如果研究人員能夠進(jìn)行跨國、跨地區(qū)和跨機(jī)構(gòu)的合作研究，會進(jìn)一步增強(qiáng)政策建議的說服力。

第四，運(yùn)用綜合方法(如綜合運(yùn)用定量和定性方法的大樣本研究)以及回顧性研究方法，這些研究往往吸收了政策領(lǐng)域內(nèi)不同學(xué)科的方法。

5.3 研究人員定位

第一，研究人員要有反思性，包括分析自己所擁有的權(quán)力、資源和定位(與研究人員分析政策進(jìn)程中利益相關(guān)者的方法一致)，以及在政策議程中的角色(假設(shè)他們足夠“客觀”和“獨(dú)立”)。

第二，注意政策研究團(tuán)隊(duì)的組成和角色，包括“局內(nèi)人”和“局外人”，這可能與國籍和角色有關(guān)。研究人員的定位有可能需要協(xié)商，這主要考慮它對數(shù)據(jù)收集和結(jié)果解釋的影響。

第三，通過長期的過程培養(yǎng)政策分析的能力，認(rèn)可不同的政策研究議程并為其提供研究空間。

第四，如果從事衛(wèi)生政策指導(dǎo)、教育、資助或出版的人員能采用其中的一些觀點(diǎn)，衛(wèi)生政策分析的研究方法將得到極大改進(jìn)。該建議特別適用于中低收入國家的衛(wèi)生政策研究。如果能夠?qū)嵭?，這些建議也將為政策實(shí)施成敗的演化過程提供借鑒，并且可以作為政策制定者規(guī)劃和評估未來政策的工具。

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