梁 鴻

復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院 上海 200433

1 家庭責任醫(yī)生制度改革的背景與意義

新醫(yī)改以來，我國社區(qū)衛(wèi)生服務得到了快速發(fā)展。一是建立了多層次的醫(yī)療保障制度，為社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展創(chuàng)造了良好的制度環(huán)境;二是通過深化社區(qū)衛(wèi)生服務改革，構(gòu)建了與城市需求相適應的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系;三是推進了國家基本藥物制度和社區(qū)衛(wèi)生衛(wèi)生服務收支兩條線改革，提升了社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性。改革成效不僅表現(xiàn)在門診人次增多、次均費用下降等數(shù)據(jù)變化上，其核心與實質(zhì)是基層機構(gòu)功能定位轉(zhuǎn)換、醫(yī)務人員行為改變和衛(wèi)生服務效率的提高。因此，更是一場涉及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理體制和運行機制的綜合變革。［1］

但是我國衛(wèi)生事業(yè)有著特殊的國情，體現(xiàn)出“兩個超前、兩個滯后”的特征。兩個超前表現(xiàn)在:一是人民健康需求超越了我國經(jīng)濟發(fā)展水平的承受能力，二是醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的水平和先進性超越了社會經(jīng)濟發(fā)展的階段性;兩個滯后體現(xiàn)在:一是衛(wèi)生體制改革滯后于社會經(jīng)濟發(fā)展，二是服務體系和模式轉(zhuǎn)變滯后于健康需求轉(zhuǎn)變。社會福利的公平性要求實現(xiàn)人人享有，而兩個超前與兩個滯后形成的突出矛盾造成了目前中國社會經(jīng)濟發(fā)展的承受能力十分有限。

因此，要推進中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，一是要找到一條既保障公平又富有效率、適合中國特色的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務的發(fā)展道路，能夠使有限的衛(wèi)生服務資源最大程度地滿足老百姓的健康需求;二是要做到及時回應和滿足老百姓日益增長的健康需求，從而實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標。［2］從發(fā)達國家的經(jīng)驗來看，家庭責任醫(yī)生制度是在現(xiàn)代社會環(huán)境和條件下，應對醫(yī)療服務需求快速增長的一種富有效率的服務模式。因此，要進一步深化醫(yī)改，需要構(gòu)建與中國健康保障國情相適應的、有中國特色的家庭責任醫(yī)生制度。

2 家庭責任醫(yī)生制度改革面臨的挑戰(zhàn)與政策目標

家庭責任醫(yī)生制度改革最重要的任務是建立起長期穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系。只有建立起長期穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，才能真正做到“定點醫(yī)療，社區(qū)首診，分級診療，逐級轉(zhuǎn)診”，這一服務格局的形成需要建立家庭責任醫(yī)生制度。當前我國家庭責任醫(yī)生制度改革面臨的問題在于:

一方面由于這是一項自上而下來推動的改革，容易導致形式主義的服務。因此，目前家庭責任醫(yī)生制度改革最大的考驗就在于政府強力的改革推進過程中如何建立有效的激勵機制，來激勵家庭責任醫(yī)生提供基于社區(qū)居民需求的有價值的服務。過去十幾年，美國興起了一場“追求醫(yī)療價值運動”，即從現(xiàn)有的以數(shù)量驅(qū)動的醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)變成價值驅(qū)動的醫(yī)療衛(wèi)生。［3］我國目前的情況與美國當時的發(fā)展階段相似，存在著大量的醫(yī)療資源浪費和低效率使用。因此，有價值的社區(qū)衛(wèi)生服務應該是基于居民健康需求的服務。

另一方面，由于我國長期將醫(yī)療技術(shù)水平作為劃分醫(yī)療機構(gòu)等級的重要標準，造成了社區(qū)衛(wèi)生服務人力資源匱乏、技術(shù)力量薄弱的形象，很難贏得百姓的信任。面對這些挑戰(zhàn)，家庭責任醫(yī)生制度改革需要從制度建設層面上全面考量，制定一系列政策來提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力和水平。同時，要加強醫(yī)療保險制度與衛(wèi)生政策之間的銜接，建立有效的分級醫(yī)療和轉(zhuǎn)診制度，引導居民有序就醫(yī)。［4］

社區(qū)衛(wèi)生服務與醫(yī)保聯(lián)動改革對于推進新醫(yī)改政策目標的實現(xiàn)具有重要意義。2006年啟動新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設以來，與醫(yī)療保險制度的銜接工作就是其中一個重要方面。［5］聯(lián)動改革的目標是要通過提供公平有效的服務來降低醫(yī)療費用，提升社區(qū)衛(wèi)生服務的利用率和滿意度，從而達到重塑醫(yī)療服務體系、實現(xiàn)醫(yī)療服務縱向資源有效配置的目的。目前，我國分級醫(yī)療體系尚不完善，門診統(tǒng)籌要達到群眾受益的目標，必須依托基層。［6］家庭責任醫(yī)生制度服務改革需要與醫(yī)保支付方式改革有效聯(lián)動，從而達到從注重治療轉(zhuǎn)向注重預防，實現(xiàn)居民“健康管理”的目標。

3 上海市長寧區(qū)家庭責任醫(yī)生制度的實踐與經(jīng)驗

上海市長寧區(qū)自2005年起開始探索家庭責任醫(yī)生制度，通過界定家庭責任醫(yī)生服務的內(nèi)涵和目標、服務對象和內(nèi)容、制度框架和責任規(guī)范、制度實施和管理評估等改革，為居民提供連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，逐步實現(xiàn)家庭責任醫(yī)生社區(qū)首診、逐級轉(zhuǎn)診的工作目標，為發(fā)揮“健康守護人”和“經(jīng)費守門人”作用奠定基礎。

長寧區(qū)家庭責任醫(yī)生制度改革的政策成效主要體現(xiàn)在探索了家庭責任醫(yī)生制度的服務模式，建立了家庭責任醫(yī)生的培養(yǎng)制度、工作機制和激勵制度;轉(zhuǎn)變了家庭責任醫(yī)生的服務方式，提高了家庭責任醫(yī)生的服務效率和服務價值，初步構(gòu)建了家庭醫(yī)生與社區(qū)居民具有依存性的伙伴關(guān)系，為我國家庭責任醫(yī)生制度改革提供了參考。主要的政策經(jīng)驗包括:建立了以家庭醫(yī)生工作室為載體的服務模式、以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務體系、以信息化為基礎的慢性病管理模式、循序漸進推進家庭責任醫(yī)生社區(qū)首診模式和按需求程度提供家庭責任醫(yī)生個性化服務的路徑。為此，本期專題刊發(fā)的4篇文章分別從理論基礎、制度設計、政策成效、創(chuàng)新路徑等方面總結(jié)了長寧區(qū)家庭責任醫(yī)生制度改革的經(jīng)驗，以期為我國進一步探索家庭責任醫(yī)生制度提供借鑒。

［1］姚嵐.鞏固基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革［J］.中國衛(wèi)生人才，2012(1):51.

［2］中共中央、國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見［EB/OL］.(2009-04-07)［2012-05-28］.http://news.xinhua net.com /health /2009-04/07/content _11141178.htn.

［3］蔡江南.追求有價值的醫(yī)療［J］.中國醫(yī)院院長，2012(1):1.

［4］代濤，何平，王小萬，等.我國衛(wèi)生服務資源的互動與整合［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2008(8):3-4.

［5］賀小林，梁鴻.社區(qū)衛(wèi)生服務門診統(tǒng)籌政策的成效與經(jīng)驗［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2011，4(4):16-21.

［6］姚宏.事關(guān)醫(yī)改全局的兩件大事—推進門診統(tǒng)籌和付費方式改革的基本思路［J］.中國醫(yī)療保險，2011(7):12-14.