吳少龍 凌 莉

1.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 廣東 廣州 510080

2.中山大學(xué)流動(dòng)人口衛(wèi)生政策研究中心 廣東 廣州 510080

流動(dòng)人口主要指地理上離開(kāi)戶(hù)籍地半年以上的外出人口，也指制度上參保類(lèi)型發(fā)生變化的人口。根據(jù)2010年第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)，全國(guó)跨鄉(xiāng)鎮(zhèn)流動(dòng)人口為2.6億，跨縣區(qū)流動(dòng)人口為2.2億。實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，流動(dòng)人口是“攔路虎”。流動(dòng)人口醫(yī)療保障主要存在三個(gè)問(wèn)題:沒(méi)有參保、間斷參保和重復(fù)參保。首先，部分流動(dòng)人口沒(méi)有參保。在非正規(guī)部門(mén)就業(yè)的流動(dòng)人口，從來(lái)都是世界各國(guó)推行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)難以覆蓋的對(duì)象。其次，流動(dòng)人口間斷參保。在新就業(yè)地，流動(dòng)人口以前的參保年限自動(dòng)“清零”，不能連續(xù)參保，影響了流動(dòng)人口享受醫(yī)保退休待遇。第三，流動(dòng)人口重復(fù)參保。三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)際運(yùn)作過(guò)程中實(shí)行強(qiáng)制或半強(qiáng)制參保，加之城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有意吸收中小學(xué)生來(lái)降低基金風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)不少重復(fù)參?，F(xiàn)象。這三大問(wèn)題源于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的缺點(diǎn)和中國(guó)特有的體制缺陷，對(duì)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保形成三大挑戰(zhàn)。

1 沒(méi)有參保

1.1 流動(dòng)人口醫(yī)保覆蓋率低

2009年末，全國(guó)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保)的人數(shù)為4億，新農(nóng)合為8.3億，城鄉(xiāng)居民參保率超過(guò)90%。但是，流動(dòng)人口的醫(yī)療保障覆蓋率比較低。從城鎮(zhèn)醫(yī)保體系看，2009年度全國(guó)農(nóng)民工總量為22978萬(wàn)人，有城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的僅占18.87%。從農(nóng)村醫(yī)保體系看，2008年中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查數(shù)據(jù)表明，85%的農(nóng)村外出務(wù)工人員參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療。［1］從城鄉(xiāng)總體看，根據(jù)國(guó)家人口和計(jì)生委2009年7月在五個(gè)城市的流動(dòng)人口監(jiān)測(cè)試點(diǎn)調(diào)查，只有48.7%的流動(dòng)人口參加了醫(yī)療保險(xiǎn)。［2］盡管數(shù)據(jù)來(lái)源、對(duì)象和時(shí)期存在差異，但都表明:相對(duì)全國(guó)整體參保水平，流動(dòng)人口醫(yī)保參保率低，不少流動(dòng)人口沒(méi)有參保。

1.2 制度根源

1.2.1 戶(hù)籍制度阻礙流動(dòng)人口參加城鎮(zhèn)醫(yī)保

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最初以戶(hù)籍人口作為目標(biāo)人群，流動(dòng)人口被排斥在外。隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)面，允許與城鎮(zhèn)用人單位簽訂勞動(dòng)合同或建立穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的流動(dòng)人口參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。然而，只有少數(shù)流動(dòng)人口有資格參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，大多數(shù)流動(dòng)人口仍然被排斥在外。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)也以戶(hù)籍人口為目標(biāo)，流動(dòng)人口也沒(méi)有資格參加這一險(xiǎn)種。本來(lái)新農(nóng)合最適合流動(dòng)人口，但不少流動(dòng)人口卻因返鄉(xiāng)報(bào)銷(xiāo)困難而拒絕參加新農(nóng)合。大量流動(dòng)人口，尤其是農(nóng)民工，既沒(méi)有參加輸入地的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)，也沒(méi)有參加輸出地的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，形成醫(yī)療保障的盲點(diǎn)。

1.2.2 將非正規(guī)部門(mén)就業(yè)人口納入醫(yī)保體系面臨極大困難

長(zhǎng)期以來(lái)，戶(hù)籍制度吸引了人們的注意力，大家認(rèn)為只要參保資格和戶(hù)籍脫鉤，流動(dòng)人口醫(yī)療保障的問(wèn)題就迎刃而解。但是，隨著戶(hù)籍制度的改革和參保資格條件的放松，非正規(guī)就業(yè)的障礙又浮出水面。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以勞動(dòng)者為核心，以就業(yè)和收入為基礎(chǔ)繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)和普遍覆蓋。這要求稅收或社保部門(mén)具備甄別及計(jì)算個(gè)人應(yīng)繳費(fèi)用的能力，能夠監(jiān)控勞動(dòng)收入并且扣減保費(fèi)。發(fā)展中國(guó)家往往存在龐大的非正規(guī)部門(mén)［3］，大量從業(yè)人員在工商稅務(wù)部門(mén)甚至是企業(yè)中沒(méi)有登記注冊(cè)，其收入也沒(méi)有通過(guò)銀行系統(tǒng)支付，難以強(qiáng)制征收保費(fèi)，推行社會(huì)保險(xiǎn)往往困難重重。1978年中國(guó)城鎮(zhèn)非正規(guī)部門(mén)就業(yè)人數(shù)只有15萬(wàn)人，占城鎮(zhèn)就業(yè)人口的0.16%。［4］2009 年城鎮(zhèn)非正規(guī)部門(mén)就業(yè)人數(shù)達(dá) 1.9億，占城鎮(zhèn)就業(yè)人口的60.98%。［5］除私營(yíng)和個(gè)體工商戶(hù)從業(yè)人員外，非正規(guī)部門(mén)多由未登記注冊(cè)的就業(yè)人員組成，如小攤小販、保姆、鐘點(diǎn)工等，他們無(wú)組織依托，工作收入不穩(wěn)定，很難強(qiáng)制其參保。如果讓其自愿參保，這些群體收入低，既缺乏能力也沒(méi)有意愿參保。因此，將這些非正規(guī)部門(mén)就業(yè)的人口納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系，將面臨極大的困難，也是中國(guó)快速實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的關(guān)鍵。

1.2.3 逆向選擇問(wèn)題

流動(dòng)人口大多是經(jīng)過(guò)健康自我選擇的人群，患病風(fēng)險(xiǎn)較低，一些青壯年不愿意參加醫(yī)保。加之流動(dòng)性大，在某個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)患病的可能性就更小了，這進(jìn)一步減弱了流動(dòng)人口投資于醫(yī)保的意愿。這是自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)存在的基本問(wèn)題，只有實(shí)行強(qiáng)制性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，才能解決這個(gè)問(wèn)題。

1.3 政策干預(yù)及效果

1.3.1 政策干預(yù):建立流動(dòng)人口醫(yī)保體系

一是流動(dòng)人口參加新農(nóng)合。到城鎮(zhèn)季節(jié)性打工的農(nóng)村人口，或者頻繁流動(dòng)于鄉(xiāng)村和城市之間的農(nóng)村人口，他們不打算在生活成本高昂的城市定居，適合參加新農(nóng)合。相比城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一年高達(dá)千元的繳費(fèi)，新農(nóng)合一年只有幾十元的繳費(fèi)對(duì)于低收入的流動(dòng)人口非常有吸引力。但是，流動(dòng)人口參加新農(nóng)合也面臨一些挑戰(zhàn)，最大的挑戰(zhàn)就是他們進(jìn)城期間的醫(yī)療費(fèi)用難以即時(shí)報(bào)銷(xiāo)并且補(bǔ)償比較低。這導(dǎo)致那些常年在外并且返鄉(xiāng)需要長(zhǎng)途跋涉的流動(dòng)人口轉(zhuǎn)而尋求城市的醫(yī)療保險(xiǎn)。

二是流動(dòng)人口參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在城鎮(zhèn)永久居住或長(zhǎng)期活動(dòng)的流動(dòng)人口，他們收入高，工作、居住穩(wěn)定，適合參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。面對(duì)農(nóng)民工醫(yī)保問(wèn)題的挑戰(zhàn)，中央和地方實(shí)施了一系列政策和創(chuàng)新，旨在將農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)醫(yī)保體系。勞動(dòng)和社會(huì)保障部于2004年出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)混合所有制企業(yè)和非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的意見(jiàn)》，明確要求各地勞動(dòng)保障部門(mén)把與用人單位形成勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。2006年3月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于解決農(nóng)民工問(wèn)題的若干意見(jiàn)》，要求各統(tǒng)籌地區(qū)建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，重點(diǎn)解決農(nóng)民工進(jìn)城務(wù)工期間的住院醫(yī)療保障問(wèn)題。據(jù)此，各地紛紛建立了農(nóng)民工住院醫(yī)療保險(xiǎn)。

2009年國(guó)務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》指出，要積極推進(jìn)城鎮(zhèn)非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有困難的農(nóng)民工，可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或戶(hù)籍所在地的新農(nóng)合。加之上海、成都針對(duì)農(nóng)民工獨(dú)立設(shè)計(jì)的“綜合保險(xiǎn)”，深圳的“勞務(wù)工合作醫(yī)療保險(xiǎn)”，以及以北京為代表的“農(nóng)民工住院醫(yī)療保險(xiǎn)”［6-7］，這些專(zhuān)門(mén)的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃和三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)一起形成了流動(dòng)人口醫(yī)療保險(xiǎn)體系。［8-9］

1.3.2 干預(yù)效果:流動(dòng)人口醫(yī)保水平尚未“達(dá)標(biāo)”

2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中明確了中國(guó)醫(yī)療保障體系改革的目標(biāo):“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系?！焙?jiǎn)稱(chēng)為“三縱三橫”的醫(yī)療保障體系。盡管已經(jīng)建立流動(dòng)人口醫(yī)保體系，但是只有一小部分正規(guī)就業(yè)的農(nóng)民工被補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋;非正規(guī)就業(yè)的農(nóng)民工完全沒(méi)有被城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系所覆蓋;未就業(yè)的流動(dòng)人口只有少數(shù)就讀的少年兒童被覆蓋，多數(shù)隨家遷移的少年兒童和老人未被覆蓋;所有流動(dòng)人口未被輸入地的醫(yī)療救助所覆蓋。總體看，流動(dòng)人口醫(yī)療保障取得了很大成就，但依然有很大的改善空間。系統(tǒng)解決該問(wèn)題，需要將參保資格與戶(hù)籍脫鉤，還要看經(jīng)濟(jì)正規(guī)化的程度，這可能需要很長(zhǎng)的時(shí)間。

2 間斷參保

2.1 流動(dòng)人口醫(yī)保權(quán)益受損

流動(dòng)人口醫(yī)保體系建立后，流動(dòng)人口無(wú)論走到哪里基本上都能夠“有?？蓞ⅰ保瑓⒈Ｃ嫜杆贁U(kuò)大。但是，三大醫(yī)療保險(xiǎn)之間難以銜接，各地區(qū)之間參保年限不互認(rèn)，流動(dòng)就業(yè)人員只能間斷參保?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》規(guī)定:“退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)退休人員個(gè)人賬戶(hù)的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧?！钡?，流動(dòng)就業(yè)人員在流入地參加醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)以前的參保年限自動(dòng)清零，醫(yī)療保險(xiǎn)年限出現(xiàn)間斷，不能像本地職工那樣累積參保年限，享受連續(xù)參保的補(bǔ)償比率，享受醫(yī)保退休待遇。也就是說(shuō)，一旦參保職工發(fā)生流動(dòng)，晚年的醫(yī)保待遇就沒(méi)有著落?？傊t(yī)保關(guān)系間斷導(dǎo)致流動(dòng)人口在遷移、換工過(guò)程中權(quán)益嚴(yán)重受損。對(duì)此，中央出臺(tái)了醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的法律法規(guī)，但是，目前執(zhí)行情況并不理想。

2.2 制度根源

2.2.1 醫(yī)保體制碎片化

中國(guó)的醫(yī)療保障制度以地區(qū)為基礎(chǔ)。［10］我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要以地級(jí)市為統(tǒng)籌單位，北京、上海、天津三個(gè)直轄市原則上在全市范圍內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)籌，這導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有數(shù)百個(gè)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)也是如此。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金統(tǒng)籌層次更低，以縣(區(qū))級(jí)為統(tǒng)籌單位，約有近三千個(gè)新農(nóng)合基金。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助也是如此。如此多的統(tǒng)籌地區(qū)，不但降低了基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，而且高度放大了人口的流動(dòng)性。在中國(guó)市場(chǎng)化、城鎮(zhèn)化、工業(yè)化的發(fā)展過(guò)程中，人口流向城鎮(zhèn)和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，輕松地就溢出了這些狹小的統(tǒng)籌單位。這不但產(chǎn)生了跨統(tǒng)籌區(qū)域的流動(dòng)，而且產(chǎn)生了跨醫(yī)保制度的流動(dòng)。

2.2.2 流動(dòng)人口的逆向選擇行為

健康高風(fēng)險(xiǎn)人群會(huì)流向醫(yī)療條件好、醫(yī)保待遇高的地區(qū)。根據(jù)我們對(duì)某醫(yī)療條件較好城市的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出人員的年齡分析，總體人員的平均年齡為35.4歲，轉(zhuǎn)出組的平均年齡為33.7歲，轉(zhuǎn)入組的平均年齡為38.1歲，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高年齡意味著健康高風(fēng)險(xiǎn)，初步分析結(jié)果表明，醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)過(guò)程中確實(shí)存在著一定程度的逆向選擇問(wèn)題。轉(zhuǎn)入人口的退休待遇可能會(huì)削弱輸入地的醫(yī)療福利，引發(fā)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)。如果基金超支，輸入地政府必須用財(cái)政資金“兜底”。我們?cè)谠L談中了解到，不但廣東這樣的富裕省份擔(dān)心轉(zhuǎn)移接續(xù)帶來(lái)不良后果，而且甘肅這樣的欠發(fā)達(dá)省份也是如此。

2.2.3 輸入地政府的風(fēng)險(xiǎn)選擇行為

針對(duì)可能發(fā)生的逆向選擇行為，輸入地政府想方設(shè)法排斥健康高風(fēng)險(xiǎn)人群。流動(dòng)人口醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)有兩個(gè)過(guò)程:一是退出舊保險(xiǎn)，它涉及到流動(dòng)人口與退出地基金間對(duì)繳費(fèi)的分割，尤其是對(duì)統(tǒng)籌基金的分割;二是參加新保險(xiǎn)，關(guān)鍵是誰(shuí)為以前的累積年限買(mǎi)單，以保障流動(dòng)就業(yè)人口享有的退休待遇。中央規(guī)定“只轉(zhuǎn)關(guān)系不轉(zhuǎn)錢(qián)”:個(gè)人賬戶(hù)資金可以轉(zhuǎn)移，各地統(tǒng)籌基金不轉(zhuǎn)。醫(yī)療條件好、醫(yī)保待遇高的轉(zhuǎn)入地為了避免高風(fēng)險(xiǎn)人群和大量流動(dòng)人員退休時(shí)進(jìn)入，紛紛出臺(tái)政策，限制高齡人員轉(zhuǎn)入。如北京市規(guī)定:“跨統(tǒng)籌地區(qū)到本市流動(dòng)就業(yè)并參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，達(dá)到法定退休年齡時(shí)符合本市按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金條件，且在本市實(shí)際繳納(或補(bǔ)繳)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿(mǎn)10年以上，并累計(jì)繳費(fèi)年限符合女滿(mǎn)20年，男滿(mǎn)25年的，可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?！被蛘呦蛄鲃?dòng)人口轉(zhuǎn)嫁成本，以折算年限的方式變相地收取費(fèi)用。如重慶市市內(nèi)的醫(yī)保制度轉(zhuǎn)移接續(xù)規(guī)定，參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)時(shí)間，按25%的比例折算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限;原參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)時(shí)間，按50%的比例折算為參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限，按12.5%的比例折算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。

2.3 政策干預(yù)和效果

2.3.1 政策干預(yù):流動(dòng)人口醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)

黨的十七大報(bào)告明確指出要提高統(tǒng)籌層次，制定全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)辦法。2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》指出，做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接。以城鄉(xiāng)流動(dòng)的農(nóng)民工為重點(diǎn)積極做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，以異地安置的退休人員為重點(diǎn)改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。2010年1月，人社部、衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合出臺(tái)《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法》，要求各地盡快制定相應(yīng)管理辦法，不得以戶(hù)籍為由拒絕流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)。2011年7月1日起施行的《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十二條規(guī)定:個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。各省也根據(jù)自身實(shí)際情況，出臺(tái)了轉(zhuǎn)移接續(xù)在本省的實(shí)施細(xì)則和具體操作辦法。

2.3.2 干預(yù)效果:醫(yī)保關(guān)系只有“轉(zhuǎn)移”沒(méi)有“接續(xù)”

自從2010年7月1日實(shí)行流動(dòng)就業(yè)人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)后，大部分省制定了相關(guān)實(shí)施細(xì)則，部分地級(jí)市也制定了相關(guān)實(shí)施辦法，醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)工作已經(jīng)在各地開(kāi)展，但實(shí)施效果并不理想。本課題組2011年8月對(duì)某省人社廳的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，該省共有51人轉(zhuǎn)入醫(yī)保關(guān)系，4262人轉(zhuǎn)出醫(yī)保關(guān)系，90011人開(kāi)具參保繳費(fèi)憑證。在市一級(jí)，截至2011年10月30日，該省某市醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入478人，轉(zhuǎn)出736人。在縣區(qū)一級(jí)，我們?cè)L談的浙江省某區(qū)社保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員指出，他們還沒(méi)有開(kāi)展這項(xiàng)工作。在廣東省某市的區(qū)分局，受訪工作人員指出，“我們現(xiàn)在辦理的轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入總共10個(gè)，轉(zhuǎn)出的6個(gè)，轉(zhuǎn)入的4個(gè)，但都沒(méi)有成功?！奔词故且呀?jīng)成功實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的流動(dòng)就業(yè)人員，因?yàn)樗麄兊慕y(tǒng)籌基金沒(méi)有轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)，醫(yī)保部門(mén)仍然拒絕給予退休待遇。從衛(wèi)生服務(wù)利用的意義上講，目前的醫(yī)保關(guān)系只是實(shí)現(xiàn)了“轉(zhuǎn)移”，還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)“接續(xù)”，即退休后不用繳費(fèi)但可以報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用，流動(dòng)人口醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)尚有許多困難需要克服。

3 重復(fù)參保

3.1 流動(dòng)人口重復(fù)參?，F(xiàn)象嚴(yán)重

重復(fù)參保指參保人在同一地區(qū)不同單位或不同地區(qū)有兩份或兩份以上的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人賬戶(hù)?！保?1］重復(fù)參保問(wèn)題在三大保險(xiǎn)建立后就發(fā)生了，現(xiàn)在已經(jīng)非常嚴(yán)重，2010年我國(guó)約有1億居民重復(fù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)，約占城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)的10%。［12］浙江審計(jì)部門(mén)對(duì)全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2009年，全省重復(fù)參保人員達(dá)30余萬(wàn)人，多頭報(bào)銷(xiāo)金額超過(guò) 100萬(wàn)元。［13］天津、成都、廈門(mén)、泰州整合醫(yī)療保險(xiǎn)管理資源后，通過(guò)信息系統(tǒng)比對(duì)，分別發(fā)現(xiàn)有45萬(wàn)、27萬(wàn)、8萬(wàn)、20萬(wàn)人重復(fù)參保;南京市棲霞區(qū)11萬(wàn)城鎮(zhèn)居民參保人員中，就有4萬(wàn)人同時(shí)又參加了新農(nóng)合。［14］重復(fù)參保主要是流動(dòng)性較強(qiáng)的農(nóng)民工和農(nóng)村學(xué)生。按今年國(guó)家對(duì)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保每人240元政府貼補(bǔ)計(jì)算，國(guó)家財(cái)政將為1億重復(fù)參保人員額外多補(bǔ)貼240億元。重復(fù)參保也導(dǎo)致參保人多交納了幾十元不等的費(fèi)用，產(chǎn)生了額外負(fù)擔(dān)。重復(fù)參保不但導(dǎo)致了資源的額外投入，還導(dǎo)致了重復(fù)報(bào)銷(xiāo)，甚至出現(xiàn)了報(bào)銷(xiāo)總額超過(guò)看病費(fèi)用的情況。例如溫州市對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的審計(jì)發(fā)現(xiàn)，重復(fù)參保人員中，既在城居醫(yī)保中報(bào)銷(xiāo)又在新農(nóng)合中報(bào)銷(xiāo)的行為共計(jì)99人次，其中三位參保人兩頭報(bào)銷(xiāo)的合計(jì)金額超過(guò)了其實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用總額。［15］

3.2 制度根源

3.2.1 城鄉(xiāng)分割和強(qiáng)制參保

中國(guó)城鄉(xiāng)二元體制也反映在醫(yī)保方面，農(nóng)村戶(hù)籍人口參加新農(nóng)合，城市戶(hù)籍人口參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。這種以戶(hù)籍為基礎(chǔ)的人群劃分方式頗不適應(yīng)當(dāng)今社會(huì)身份的急劇變化。一方面有些人群界定不清，如被征地農(nóng)民、村改居群體、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工既可以參加新農(nóng)合，也可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保;農(nóng)民工既可以參加新農(nóng)合，也可以參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。另一方面也不適應(yīng)人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需要，如高收入的農(nóng)村群體想?yún)⒓映擎?zhèn)醫(yī)保而不能參加。這種情況下，掌管新農(nóng)合的衛(wèi)生部門(mén)和統(tǒng)管城鎮(zhèn)醫(yī)保的人保部門(mén)往往又各自為政，互不溝通，重復(fù)參保也就難免了。［16］但老百姓是否愿意交兩份或更多的錢(qián)呢?為防止逆向選擇行為，名為自愿參保的新農(nóng)合在實(shí)際操作中以家庭為單位整體參保，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也是如此，不同之處是除去已參加過(guò)其他醫(yī)保的成員。加上本來(lái)就一直強(qiáng)制參保的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，很多人在無(wú)奈甚至是不知情的情況下不得不重復(fù)參保。

3.2.2 目標(biāo)考核責(zé)任制

既然已經(jīng)參保的老百姓不愿意重復(fù)繳費(fèi)，醫(yī)保只需要強(qiáng)制那些沒(méi)有參保的人就可以了，各醫(yī)保基金為什么還要強(qiáng)制那些已經(jīng)參加其他保險(xiǎn)的群體來(lái)參加自己的保險(xiǎn)呢?原來(lái)三大醫(yī)保都制定了自己的參保目標(biāo)，要求參保人數(shù)和比例達(dá)到一定要求。如城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》規(guī)定，三年內(nèi)參保率提高到90%以上。各級(jí)政府下達(dá)任務(wù)時(shí)層層加碼，各險(xiǎn)種也相互攀比，以完成或超額完成任務(wù)為目的，只要符合條件的就全部納入，不論是否已經(jīng)參加其他險(xiǎn)種。目標(biāo)考核不當(dāng)是造成重復(fù)參保的重要原因。

3.2.3 輸入地政府的風(fēng)險(xiǎn)選擇行為

各險(xiǎn)種之間除了人數(shù)的競(jìng)爭(zhēng)外，還存在著對(duì)健康人群的競(jìng)爭(zhēng)，尤其是新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。這兩個(gè)保險(xiǎn)名義上都是自愿參保，盡管采取了半強(qiáng)制措施，始終擺脫不了逆向選擇問(wèn)題對(duì)基金可持續(xù)的威脅。雖然農(nóng)村的青壯年普遍外出打工，只剩下老弱婦孺留守，但相比城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，新農(nóng)合的情況還是稍好一些。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)針對(duì)的是城鎮(zhèn)非就業(yè)居民，參保對(duì)象俗稱(chēng)“一老一小”。在社會(huì)人口嚴(yán)重老齡化的情況下，不少城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金盡管精打細(xì)算，仍然出現(xiàn)了基金赤字。為此，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保亟需改善年齡結(jié)構(gòu)，吸納年青健康的人口參保。于是在城鎮(zhèn)上學(xué)的農(nóng)村學(xué)生就成為其迫切希望納入的人群，無(wú)論他們是本地戶(hù)籍還是外來(lái)農(nóng)民工子女，現(xiàn)在按居住原則一律加入本地城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)。廣東的廣州、深圳、珠海、河源等市將外來(lái)務(wù)工人員在本市就讀的子女納入到城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍，本研究所調(diào)研的浙江某區(qū)也是如此，按居住區(qū)域范圍參保。許多地區(qū)審計(jì)結(jié)果表明，學(xué)生是最大的重復(fù)參保人群。

3.2.4 機(jī)會(huì)主義行為

包括基層政府和參保人員的機(jī)會(huì)主義行為。重復(fù)參保等于虛報(bào)了人數(shù)，對(duì)于基層政府的好處就是爭(zhēng)取了更多的上級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼。中央和省級(jí)政府按人頭給予新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大量補(bǔ)貼，尤其是中、西部地區(qū)，中央和省補(bǔ)助占了大部分。重復(fù)參保人數(shù)越多，套取中央和省補(bǔ)助越多，從而導(dǎo)致大量重復(fù)參保行為。不少老百姓也向上級(jí)部門(mén)反映，但基層政府卻將主要精力用于防止重復(fù)報(bào)銷(xiāo)而不是重復(fù)參保。部分參保人員想根據(jù)政策漏洞重復(fù)報(bào)銷(xiāo)，在大多數(shù)人是“被”重復(fù)參保的情況下，他們卻是主動(dòng)重復(fù)參保。

3.3 政策干預(yù)和效果

3.3.1 政策干預(yù):城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化

政策干預(yù)的第一個(gè)重要手段是監(jiān)督檢查，如審計(jì)查出的許多問(wèn)題。目前各地披露的重復(fù)參保問(wèn)題，多是由審計(jì)部門(mén)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)查出的。第二個(gè)手段是建立信息系統(tǒng)，城鄉(xiāng)醫(yī)保管理部門(mén)互聯(lián)互通，避免重復(fù)參保。但這些都不治本，標(biāo)本兼治需要合并新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化，既避免了重復(fù)參保，又壯大了基金實(shí)力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。在中央層面，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》指出:“隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一?！薄疤剿鹘⒊青l(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度?！痹诘胤綄用妫壳耙讶骈_(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地區(qū)有天津、重慶和寧夏3個(gè)省級(jí)行政區(qū)、21個(gè)地級(jí)城市和103 個(gè)縣(區(qū)、市)。［14］

3.3.2 干預(yù)效果:統(tǒng)籌基金管理存在爭(zhēng)議

城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌后還有很多好處，如縮小城鄉(xiāng)差距、促進(jìn)社會(huì)公平，減少經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)建設(shè)成本等。以本研究調(diào)查的安徽某縣為例，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌后在機(jī)構(gòu)管理、籌資時(shí)間與標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償待遇等方面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。統(tǒng)籌后參保人員每人每年交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為30元，不分城鄉(xiāng)戶(hù)籍，參保居民報(bào)銷(xiāo)比例和優(yōu)惠待遇完全一樣，得到了城鄉(xiāng)居民的好評(píng)。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌在全國(guó)范圍內(nèi)推行卻遇到了非常大的爭(zhēng)議，衛(wèi)生部門(mén)和人保部門(mén)都認(rèn)為應(yīng)該由他們來(lái)管理合并后的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。專(zhuān)家們認(rèn)為，誰(shuí)能夠讓老百姓獲得最優(yōu)的衛(wèi)生服務(wù)，就應(yīng)該讓誰(shuí)來(lái)掌管。實(shí)際上人保部和衛(wèi)生部門(mén)具有不同的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，最佳的治理結(jié)構(gòu)應(yīng)該由雙方進(jìn)行合作，或者各地根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況來(lái)做出選擇。

4 結(jié)語(yǔ)

本文是一個(gè)描述性研究，總結(jié)了流動(dòng)人口沒(méi)有參保、間斷參保和重復(fù)參保三大問(wèn)題對(duì)中國(guó)醫(yī)療保障體系產(chǎn)生的挑戰(zhàn)，認(rèn)為流動(dòng)人口擊中了中國(guó)醫(yī)療保障體制的軟肋，戶(hù)籍制度、目標(biāo)考核責(zé)任制、地方政府機(jī)會(huì)主義行為和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的缺陷(碎片化、非正規(guī)部門(mén)、逆向選擇、風(fēng)險(xiǎn)選擇)是制度根源，盡管中國(guó)政府進(jìn)行了很多努力和創(chuàng)新，政策干預(yù)也取得了一定成效，但解決這些問(wèn)題仍需假以時(shí)日。中國(guó)醫(yī)療保障在短短十年間就在制度上做到了覆蓋全部人群，如此龐大的國(guó)家和人群在這么短的時(shí)間內(nèi)基本實(shí)現(xiàn)普遍覆蓋，這在全世界絕無(wú)僅有。采用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全民覆蓋是一條十分漫長(zhǎng)的道路，德國(guó)用了127年，比利時(shí)118年，以色列84年，奧地利79年，盧森堡72年，日本36年，韓國(guó)26年，哥斯達(dá)黎加則用了20年。［17］面對(duì)流動(dòng)人口帶來(lái)的挑戰(zhàn)，我們需要認(rèn)真總結(jié)中國(guó)醫(yī)療保障十多年的經(jīng)驗(yàn)，充分借鑒吸收國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，積極應(yīng)對(duì)這三大問(wèn)題。

就國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)而言，戶(hù)籍障礙正在逐步消除，中國(guó)已經(jīng)非常成功地用國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼的方式解決了最大的非正規(guī)部門(mén)——農(nóng)村的醫(yī)療保障問(wèn)題。雖然城鎮(zhèn)的農(nóng)民工非正規(guī)就業(yè)問(wèn)題比較棘手，但我們有解決城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保障問(wèn)題的經(jīng)驗(yàn)，一定能夠摸索出解決非正規(guī)就業(yè)農(nóng)民工醫(yī)療保障的辦法。醫(yī)療保障方面的干部目標(biāo)考核變得越來(lái)越全面合理，加強(qiáng)上下級(jí)溝通會(huì)使基層政府官員更合理地完成醫(yī)保方面的各項(xiàng)任務(wù)。地方政府的機(jī)會(huì)主義行為也受到越來(lái)越嚴(yán)格的監(jiān)管，審計(jì)查出的醫(yī)保問(wèn)題通過(guò)整改的方式在不斷改善。對(duì)于“碎片化”問(wèn)題，城鄉(xiāng)一體化和醫(yī)保基金市級(jí)統(tǒng)籌已經(jīng)開(kāi)始實(shí)施。面對(duì)個(gè)人的逆向選擇問(wèn)題，強(qiáng)制參保是寫(xiě)在教科書(shū)上的方法，實(shí)踐中新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以家庭為單位半強(qiáng)制參保也取得了很好的效果。對(duì)于地方政府的風(fēng)險(xiǎn)選擇行為，一方面要求各地尤其是發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)揮社會(huì)團(tuán)結(jié)的精神，另一方面中央政府要建立統(tǒng)籌基金對(duì)受損地區(qū)合理補(bǔ)償。就國(guó)外經(jīng)驗(yàn)而言，實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的德國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)，泰國(guó)、哥倫比亞等發(fā)展中國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)也頗有借鑒之處。

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