楊小亭 賀小林 梁 鴻

復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433

目前上海市長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革已經(jīng)發(fā)展到了大力推進(jìn)家庭責(zé)任醫(yī)生制度、深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵的階段。家庭責(zé)任醫(yī)生制度改革集中體現(xiàn)了我國新醫(yī)改政策遵循的漸進(jìn)主義路徑。新醫(yī)改采取的漸進(jìn)改革模式，在改革進(jìn)程的每一個重要環(huán)節(jié)，中央政府都迫切需要通過局部性改革績效，來啟示下一步改革目標(biāo)及其路徑選擇，證明這種選擇的合理性，降低全局性改革風(fēng)險。我國多年改革實踐也表明帶有突破性的制度創(chuàng)新一般都來自基層試驗，因此地方政府不斷實踐和探索，尤其是一些具有普遍意義的創(chuàng)新將具有引領(lǐng)和先發(fā)的地位。[1]然而，回顧長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展歷程，以政府推動為基本發(fā)展動力、以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體轉(zhuǎn)型為發(fā)展資源和以醫(yī)療服務(wù)延伸為切入點是改革的主要路徑。政府推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的作用十分突出，而在基層則從未形成自下而上的制度創(chuàng)新力量。[2]因此，作為試點單位，長寧區(qū)要在家庭責(zé)任醫(yī)生制改革過程中進(jìn)行制度創(chuàng)新，就必須解決如何將自上而下的政策推進(jìn)與自下而上的實踐探索相結(jié)合的問題，在發(fā)展過程中不斷總結(jié)出實現(xiàn)改革目標(biāo)的可操作路徑。

1 家庭責(zé)任醫(yī)生制度改革的難點與目標(biāo)定位

1.1 家庭責(zé)任醫(yī)生制度改革面臨的困難與瓶頸

新醫(yī)改通過一系列政策文件和改革試點，短期內(nèi)促進(jìn)了我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的快速發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的制度供給是通過政府自上而下推進(jìn)的，而服務(wù)需求則是由居民基于自身健康狀況的理解自下而上的傳達(dá)。改革過程中如何清晰界定服務(wù)功能，準(zhǔn)確地把握居民需求，通過服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變來實現(xiàn)供需匹配十分困難。因此，為準(zhǔn)確把握并滿足隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展而不斷提高的社區(qū)居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式必須從傳統(tǒng)的“坐等醫(yī)療”轉(zhuǎn)向深入社區(qū)，開展家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)。

目前我國家庭責(zé)任醫(yī)生制度發(fā)展面臨的主要困難與問題包括：由于醫(yī)學(xué)教育體系的相對滯后，全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足實際需求；居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知度和認(rèn)可度很低，對于家庭責(zé)任醫(yī)生這一新生事物心存疑慮。此外，對于家庭責(zé)任醫(yī)生制度改革的推動者而言，政策目標(biāo)較為清晰而實踐路徑卻十分模糊，在基層難以貫徹落實，“健康管理、全程管理”等政策理念難以落到實處。因此，家庭責(zé)任醫(yī)生制度的發(fā)展在目前的現(xiàn)實條件下能夠做什么、做到什么程度是兩個十分重要的問題。

1.2 家庭責(zé)任醫(yī)生制度改革的政策導(dǎo)向

從理論上來看，理想的家庭責(zé)任醫(yī)生制度應(yīng)該是通過家庭醫(yī)生提供基礎(chǔ)性、連續(xù)性和綜合性為特征，方便快捷、適宜有效、安全可靠的有價值服務(wù)，在有限服務(wù)人群的基礎(chǔ)上來構(gòu)建穩(wěn)定的伙伴關(guān)系，實現(xiàn)社區(qū)健康守門人和醫(yī)保費(fèi)用守門人的職責(zé)。隨著家庭責(zé)任醫(yī)生制度的不斷推進(jìn)，當(dāng)家庭責(zé)任醫(yī)生人才隊伍配置逐漸到位以后，未來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的整體組織架構(gòu)將發(fā)生重大變革，一方面，現(xiàn)有的科室形態(tài)將不斷地萎縮，另一方面，家庭責(zé)任醫(yī)生隊伍不斷強(qiáng)化和壯大。最終實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)六個方面的轉(zhuǎn)變：

一是家庭責(zé)任醫(yī)生將以家庭醫(yī)生工作室為載體實現(xiàn)職業(yè)自由化發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅僅作為家庭醫(yī)生工作的支撐平臺；二是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)簽約化管理，從而真正實現(xiàn)社區(qū)首診政策目標(biāo)；三社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化管理，即從過去的機(jī)械式、分割式和固定式的社區(qū)網(wǎng)格化管理轉(zhuǎn)變到家庭責(zé)任醫(yī)生對簽約對象及其家庭健康全方位的網(wǎng)絡(luò)化管理；四是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)競爭化管理，可以彌補(bǔ)全科團(tuán)隊模式下防治分割、集體負(fù)責(zé)造成的責(zé)任不明晰和考核不精細(xì)等制度弊端，既使家庭責(zé)任醫(yī)生的個體服務(wù)能力得到極大鍛煉，也符合國外以家庭責(zé)任醫(yī)生為責(zé)任主體、全科團(tuán)隊服務(wù)為基礎(chǔ)的服務(wù)模式的發(fā)展規(guī)律；五是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)多元化籌資管理，即拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資渠道，最為重要的是與醫(yī)保改革聯(lián)動，使醫(yī)保成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)最大的買方；六是建立家庭責(zé)任醫(yī)生與居民的伙伴關(guān)系，為創(chuàng)新社會管理和建設(shè)提供一種方式。

1.3 長寧區(qū)家庭責(zé)任醫(yī)生制度改革的重新定位

為實現(xiàn)以上六個方面的轉(zhuǎn)變， 長寧區(qū)在家庭醫(yī)生制度改革試點的前期，鼓勵各試點單位積極探索有特色的家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)，但“家家有特色，站站有創(chuàng)新”的早期發(fā)展目標(biāo)容易將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)引向特色醫(yī)療的誤區(qū)。從政策的公平性來看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)追求均等化發(fā)展，強(qiáng)調(diào)居民享受同等的基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的改革和發(fā)展又要求強(qiáng)調(diào)示范和引領(lǐng)，因此在推進(jìn)家庭責(zé)任醫(yī)生制度的過程中需要將政策試點經(jīng)驗總結(jié)成能夠推廣的模式，為其它地區(qū)提供借鑒。當(dāng)前長寧區(qū)家庭責(zé)任醫(yī)生制度改革探索中，最核心的是提供有價值的服務(wù)，消除形式主義的簽約服務(wù)，進(jìn)一步穩(wěn)定和諧的醫(yī)患關(guān)系，為實現(xiàn)社區(qū)首診創(chuàng)造條件。

2 長寧區(qū)家庭責(zé)任醫(yī)生制度改革創(chuàng)新的政策路徑

家庭責(zé)任醫(yī)生制度要實現(xiàn)“定點醫(yī)療、社區(qū)首診、分級診療、逐級轉(zhuǎn)診和防治結(jié)合”的目標(biāo)，靠政府強(qiáng)行的制度推動不具有可行性。因此，要擴(kuò)大改革的制度效應(yīng)，可行的路徑在于通過權(quán)益交換機(jī)制吸引居民進(jìn)行簽約服務(wù)，將有限的醫(yī)療服務(wù)資源盡量滿足簽約服務(wù)對象的需求，并逐步擴(kuò)大簽約人群。在做好做實家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)的基礎(chǔ)上實現(xiàn)簽約人群的價值滿足，真正讓其體會到家庭責(zé)任醫(yī)生制度個性化健康管理帶來的好處。當(dāng)前家庭責(zé)任醫(yī)生制度建設(shè)需要在以下幾個方面進(jìn)行制度創(chuàng)新。

2.1 加強(qiáng)家庭責(zé)任醫(yī)生制度的宣傳動員

家庭責(zé)任醫(yī)生要取得居民信任，做好宣傳工作至關(guān)重要，可以利用報紙、廣播、電視等媒體進(jìn)行宣傳報道。[3]并且，宣傳動員過程中要把握三個核心要素。一是知曉率，宣傳必須讓社區(qū)居民知曉。需要考察家庭責(zé)任醫(yī)生公示欄等宣傳方式的有效性，真正實現(xiàn)有效的社會宣傳和動員。二是認(rèn)同率，通過宣傳使居民對家庭責(zé)任醫(yī)生有科學(xué)全面的認(rèn)知，而不是僅僅停留在提供上門醫(yī)療服務(wù)的層面，最為重要的是讓社區(qū)居民認(rèn)同家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)的價值和目標(biāo)。三是利用率，通過宣傳讓居民來利用家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)，在對家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)價值的認(rèn)可基礎(chǔ)上建立起穩(wěn)定的伙伴關(guān)系。

2.2 做好家庭責(zé)任醫(yī)生的培訓(xùn)工作

當(dāng)前制定的吸引居民到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的政策效果不明顯的根本原因在于社區(qū)衛(wèi)生人才素質(zhì)不高、服務(wù)水平有限，因而難以取得患者信任。[4]因此，加強(qiáng)家庭責(zé)任醫(yī)生培訓(xùn)，提高家庭責(zé)任醫(yī)生的服務(wù)能力顯得尤為緊迫。雖然目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中十分重視家庭醫(yī)生的培訓(xùn)工作，但如何讓培訓(xùn)真正做到學(xué)以致用，從數(shù)量方面的追求轉(zhuǎn)向培訓(xùn)質(zhì)量提高是現(xiàn)階段需要解決的問題。如何形成培訓(xùn)制度內(nèi)在的有效激勵機(jī)制，對于提高培訓(xùn)質(zhì)量十分關(guān)鍵。培訓(xùn)的有效性和培訓(xùn)內(nèi)在的激勵制度是深化未來的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)工作的關(guān)鍵點。長寧區(qū)家庭責(zé)任醫(yī)生培訓(xùn)工作需要在《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》的指導(dǎo)下，通過大力開展社區(qū)在崗醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、定向培養(yǎng)全科醫(yī)生的技能培訓(xùn)、提升社區(qū)在崗醫(yī)生的學(xué)歷層次等多渠道的措施來培養(yǎng)合格的家庭醫(yī)生。[5]

2.3 轉(zhuǎn)變家庭責(zé)任醫(yī)生的服務(wù)模式

家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)模式創(chuàng)新涉及許多方面，其中最重要的是服務(wù)體系、服務(wù)技能和服務(wù)方式“三位一體”的創(chuàng)新。一是服務(wù)體系方面，長寧區(qū)要充分利用區(qū)內(nèi)已經(jīng)搭建的以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)，二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為技術(shù)支撐的區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)體系，進(jìn)一步做好服務(wù)對象的簽約工作。二是服務(wù)技能方面，提升家庭責(zé)任醫(yī)生的全科服務(wù)技能，控制健康風(fēng)險因素，實施個性化健康教育；提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，輔助臨床決策；實現(xiàn)全程健康信息管理，借助家庭責(zé)任醫(yī)生支持系統(tǒng)為簽約對象提供全方位的服務(wù)。[6]三是服務(wù)方式上，轉(zhuǎn)變以往被動的“坐堂待診”的模式，積極主動地深入社區(qū)和家庭去為居民提供個體化、連續(xù)性、綜合性的健康管理服務(wù)，通過服務(wù)質(zhì)量和滿意度來促使醫(yī)生與患者之間建立起一種親密的互動與伙伴關(guān)系。

2.4 重塑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任模式

目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展過程中，全科團(tuán)隊通過分工協(xié)作完成基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，但從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)律來看，未來“六位一體”的分段式服務(wù)將越來越弱化，而家庭責(zé)任醫(yī)生全程性、綜合性、個性化服務(wù)將越來越強(qiáng)化。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織責(zé)任模式要不斷強(qiáng)化家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)。未來的組織管理、質(zhì)量管理和績效考核的重點都將強(qiáng)化家庭責(zé)任醫(yī)生的責(zé)任。只有強(qiáng)調(diào)個體責(zé)任，家庭責(zé)任醫(yī)生才會注重提高衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，真正做好簽約對象的服務(wù)工作。因此，簽約服務(wù)不是政策強(qiáng)制執(zhí)行的結(jié)果，而應(yīng)該是家庭醫(yī)生責(zé)任的體現(xiàn)。目前全科團(tuán)隊之所以很難認(rèn)真地去實踐簽約式服務(wù)，其根本原因就在于其個體責(zé)任不明晰，同時考核責(zé)任也不明晰。如果個體責(zé)任明晰，家庭責(zé)任醫(yī)生將會投入更多精力去鞏固已有簽約對象的伙伴關(guān)系，這正是未來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的政策目標(biāo)所在。只有這樣，政府公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和醫(yī)療保險經(jīng)費(fèi)才能體現(xiàn)其購買服務(wù)的對等價值。

2.5 完善家庭責(zé)任醫(yī)生的激勵機(jī)制

完善家庭責(zé)任醫(yī)生有效的績效考核和激勵機(jī)制，對于提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和水平具有重要意義。[7]長寧區(qū)過去的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革中強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)激勵的重要性，但是單一的經(jīng)濟(jì)激勵是不夠的。有研究表明，激勵對象的不同對于激勵結(jié)果存在著明顯的影響，在工資較低的情況下提高經(jīng)濟(jì)待遇對留住和激勵衛(wèi)生技術(shù)人員作用非常明顯，而工作條件和職業(yè)發(fā)展機(jī)會對高學(xué)歷和年輕人員的工作行為影響很大。[8]在目前以經(jīng)濟(jì)激勵為首要因素的基礎(chǔ)上，如何在激勵過程中引導(dǎo)員工自我價值的實現(xiàn)是未來激勵機(jī)制改革的努力與突破方向。當(dāng)前長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)激勵機(jī)制面臨的最大問題在于許多工作人員對于自我發(fā)展認(rèn)知不夠清晰。部分工作人員，尤其是工齡較長的工作人員對自我發(fā)展沒有期待從而容易讓激勵陷于無效，也有部分員工尤其是剛進(jìn)入社區(qū)工作的高學(xué)歷人員對自身期望太高導(dǎo)致對現(xiàn)有激勵的不滿。因此，要將物質(zhì)激勵與精神激勵相結(jié)合，充分考慮家庭責(zé)任醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展和認(rèn)知期望，提供更有針對性的激勵。

2.6 推進(jìn)家庭責(zé)任醫(yī)生的信息化管理

信息化是推進(jìn)家庭責(zé)任醫(yī)生制度發(fā)展的重要工具和助手，一方面要探索家庭醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)院之間的信息共享方式及路徑，另一方面要制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息管理系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)與維護(hù)程序，確保系統(tǒng)的安全性。[9]過去信息化建設(shè)注重為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理工作服務(wù)，未來要強(qiáng)調(diào)如何為家庭責(zé)任醫(yī)生和簽約居民服務(wù)。信息交流與互動最終要為社區(qū)居民和家庭責(zé)任醫(yī)生之間搭建一個良好的交流與溝通平臺。

2.7 鼓勵家庭責(zé)任醫(yī)生做好慢病管理工作

疾病譜和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作要從以疾病治療為主向預(yù)防和健康管理為主的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。隨著人口老齡化現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，慢性疾病成為影響社區(qū)居民的主要健康問題，因此，進(jìn)行家庭責(zé)任醫(yī)生制度創(chuàng)新，需要家庭責(zé)任醫(yī)生不是提供盡可能多的高成本醫(yī)療服務(wù)，而是以較小成本維護(hù)病人健康為目標(biāo)，其中做好慢病管理工作在當(dāng)前顯得尤為重要。[4]并且，有價值的服務(wù)與慢性病管理之間有內(nèi)在關(guān)聯(lián)，長寧區(qū)家庭責(zé)任醫(yī)生制度探索過程中，一直非常重視慢性病管理。因此，要真正做實做深社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，完善家庭責(zé)任醫(yī)生制度，提高居民健康水平，需要制定相應(yīng)的政策措施鼓勵家庭責(zé)任醫(yī)生進(jìn)一步做好慢病管理工作。

2.8 引導(dǎo)家庭責(zé)任醫(yī)生做實簽約服務(wù)

簽約服務(wù)是實現(xiàn)社區(qū)首診的重要途徑和手段，做好簽約服務(wù)關(guān)鍵在于制度設(shè)計和技術(shù)支撐，特別是制定相應(yīng)政策措施保證簽約對象獲得差異性服務(wù)。開展家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)切忌盲目追求簽約數(shù)量擴(kuò)大，要根據(jù)家庭責(zé)任醫(yī)生數(shù)量和服務(wù)能力來穩(wěn)步增加簽約對象，從而保證社區(qū)居民簽約后得到適宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。[10]建議長寧區(qū)家庭責(zé)任醫(yī)生的簽約重點要從“四醫(yī)聯(lián)動”的貧困人口擴(kuò)展到高血壓和糖尿病等慢性病人群。

2.9 引導(dǎo)社區(qū)居民組建健康自我管理小組

家庭責(zé)任醫(yī)生制度發(fā)展到一定階段要重視居民的自我健康管理，建議組建健康自我管理小組，可以在一定程度上解決家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)時間有限的問題。在健康自我管理小組的組建上，將來可以考慮與高等醫(yī)學(xué)院校結(jié)合，讓醫(yī)學(xué)院的學(xué)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生工作室來參與這項工作，提供公益性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2.10 鼓勵家庭醫(yī)生社區(qū)化發(fā)展

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展過程中，社區(qū)化是一個非常重要但容易忽視的問題。社區(qū)是一個平臺，具有地域性、社會性、自治性特征，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)植根于基層，應(yīng)該面向服務(wù)對象接受監(jiān)督。借鑒國際經(jīng)驗，政府在對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)考評時，不僅要考查業(yè)務(wù)指標(biāo)，更要有具體渠道采集社區(qū)居民的意見和評價。[11]未來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展和家庭責(zé)任醫(yī)生制度建設(shè)中，不僅要強(qiáng)調(diào)家庭責(zé)任醫(yī)生與社區(qū)基層管理組織的互動，更需要構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生與家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)體系，將家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)體系與政府有關(guān)部門、醫(yī)療服務(wù)體系、公共衛(wèi)生體系和居民社區(qū)網(wǎng)絡(luò)體系相結(jié)合。

3 結(jié)語

由于我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展時間不長，居民受固有就醫(yī)習(xí)慣影響，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不夠信任，尚未形成全社會關(guān)心、支持發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的良好輿論氛圍。[12]因此，在當(dāng)前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的制度探索階段，長寧區(qū)對家庭責(zé)任醫(yī)生的制度創(chuàng)新與探索具有重要的政策價值和現(xiàn)實意義。長寧區(qū)家庭責(zé)任醫(yī)生制度改革是在各級政府的大力推動下展開的，但其服務(wù)模式探索則由處于一線的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員尤其是家庭責(zé)任醫(yī)生來承擔(dān)。以家庭責(zé)任工作室為載體、家庭責(zé)任醫(yī)生為責(zé)任主體的服務(wù)模式在一定程度上回應(yīng)了居民自下而上的服務(wù)需求，取得了初步成效，對我國其它地區(qū)探索家庭責(zé)任醫(yī)生制度具有一定的參考價值。由于各地經(jīng)濟(jì)社會和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不同，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展基礎(chǔ)也存在差異，因此其他地區(qū)應(yīng)在結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況的前提下，積極探索家庭責(zé)任醫(yī)生制度發(fā)展的不同模式，為創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展創(chuàng)造條件。

參 考 文 獻(xiàn)

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