張海鄰，鄭亞兵，傅優(yōu)揚，梁志強

(溫州醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 溫州 325027)

·教育教學(xué)管理·

醫(yī)學(xué)生醫(yī)療風(fēng)險防范和醫(yī)患關(guān)系認(rèn)識的調(diào)查與改進嘗試

張海鄰，鄭亞兵，傅優(yōu)揚，梁志強

(溫州醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 溫州 325027)

目的：了解醫(yī)學(xué)實習(xí)生醫(yī)療風(fēng)險防范意識和醫(yī)患溝通知識掌握的現(xiàn)狀，為教學(xué)醫(yī)院制定相應(yīng)的措施提供依據(jù)。方法對132名醫(yī)學(xué)實習(xí)生醫(yī)療風(fēng)險防范和醫(yī)患溝通認(rèn)識進行問卷調(diào)查。結(jié)果大部分醫(yī)學(xué)實習(xí)生認(rèn)為醫(yī)療是個高風(fēng)險職業(yè)，目前醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患溝通是改善醫(yī)患關(guān)系的重要方法，期待學(xué)校能加強醫(yī)療風(fēng)險防范和醫(yī)患溝通教育。結(jié)論醫(yī)學(xué)院校應(yīng)將醫(yī)患溝通學(xué)列入必修課，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)加強醫(yī)療風(fēng)險防范教育，在實習(xí)帶教過程中注重醫(yī)患溝通模擬教育和考核。

醫(yī)患溝通；醫(yī)療風(fēng)險；醫(yī)學(xué)生

Abstract: [Objective] To realize current situation about medical students’ cognition of medical risk prevention and mastery of physician-patient communication skill. [Method] A questionnaire survey was carried out in132 medical internship about cognition with medical risk prevention and physician-patient communication. [Result] Majority of the surveyed internship believed that health care was a high risk profession. At present, there is a trouble relationship between physician and patient. So, communication is an important way to improve this strained relationship. Medical colleges are required to strengthen the education in terms of medical risk prevention and physician-patient communication. [Conclusion] Physician-patient communication study should become a required course in medical college. Teaching hospital should enhance medical risk prevention education and pay attention to physician-patient communication mock training and test.

Keywords: physician-patient communication；medical risk prevention；medical students

隨著社會的進步和人們道德觀念、價值觀念的變化，醫(yī)患關(guān)系面臨著新的考驗。面對醫(yī)患關(guān)系堪憂的現(xiàn)狀,對醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療風(fēng)險教育就顯得尤為重要[1]。對醫(yī)學(xué)生進行正面引導(dǎo)和教育，是防范醫(yī)療風(fēng)險的關(guān)鍵，也直接關(guān)系到來來的醫(yī)患關(guān)系[2-3]。為了解醫(yī)學(xué)實習(xí)生醫(yī)療風(fēng)險防范意識和醫(yī)患溝通知識掌握的現(xiàn)狀，為教學(xué)醫(yī)院制定相應(yīng)的措施提供依據(jù)，我們對132名醫(yī)學(xué)實習(xí)生的醫(yī)療風(fēng)險防范和醫(yī)患溝通知識進行問卷調(diào)查，分析報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2011年7月在溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院實習(xí)的醫(yī)學(xué)本科生150名，其中臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)95名，醫(yī)學(xué)影像20名，眼科學(xué)10名，中醫(yī)10名，麻醉10名，預(yù)防醫(yī)學(xué)3名、法醫(yī)2名。

1.2 調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查法。教研室統(tǒng)一制定醫(yī)療風(fēng)險防范和醫(yī)患溝通認(rèn)識問卷調(diào)查表，隨機發(fā)給在我院實習(xí)的醫(yī)學(xué)本科實習(xí)生，請他們按照統(tǒng)一要求回答相應(yīng)的問題。調(diào)查內(nèi)容包括：對執(zhí)業(yè)風(fēng)險的認(rèn)識、醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)識、醫(yī)患溝通的看法、對目前學(xué)校醫(yī)患溝通教育的建議等共18個問題。

2 結(jié)果

共發(fā)出問卷150份，回收145份，有效問卷132份，有效回收率88%。

2.1 關(guān)于執(zhí)業(yè)風(fēng)險

被調(diào)查的學(xué)生中，73名(55.5%)認(rèn)為醫(yī)生和護士均為執(zhí)業(yè)風(fēng)險高的職業(yè)，50名(37.8%)認(rèn)為醫(yī)生是高風(fēng)險職業(yè)；各有53名(40.2%)和54名(40.9%)學(xué)生認(rèn)為外科和兒科是執(zhí)業(yè)風(fēng)險最高的科室；有47名學(xué)生(32.9%)曾經(jīng)在實習(xí)期間遇到醫(yī)療糾紛；130名學(xué)生(98.5%)認(rèn)為醫(yī)療糾紛會不同程度影響醫(yī)院及醫(yī)護工作者的正常工作和生活。

2.2 關(guān)于醫(yī)患關(guān)系

被調(diào)查的132名學(xué)生中，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系有點緊張和很緊張的分別為68名(51.5%)和23名(17.4%)；在導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因上，認(rèn)為患方為主要因素僅有9名(6.8%)，35名學(xué)生(26.4%)認(rèn)為醫(yī)院或醫(yī)生是主要原因，另有88名(66.7%)學(xué)生認(rèn)為其中最主要的原因是政府和媒體。其中有100名(占75.8%)學(xué)生認(rèn)為影響醫(yī)患關(guān)系的主要醫(yī)方因素是醫(yī)護人員缺乏溝通意識和技巧，其他還有醫(yī)護人員責(zé)任心不強，沒有遵守醫(yī)療規(guī)章制度和操作規(guī)程(35.6%)、法制觀念淡薄，忽視了患者的知情權(quán)和隱私權(quán)(26.5%)等；非醫(yī)方因素則包括：政府對醫(yī)療衛(wèi)生投入不足(65.2%)、媒體輿論對醫(yī)患關(guān)系的負(fù)面報道(62.1%)、醫(yī)患之間的信任度降低(61.4%)等。

2.3 關(guān)于醫(yī)患溝通

132名學(xué)生中，59名(44.7%)認(rèn)為醫(yī)生很少主動開展醫(yī)患溝通，51名(38.6%)認(rèn)為醫(yī)生溝通不足；53名(40.2%)認(rèn)為醫(yī)生開展的醫(yī)患溝通不是非常有效，48名(36.4%)則認(rèn)為醫(yī)生存在醫(yī)患溝通方法欠缺、溝通不良的情況；只有9名(6.8%)學(xué)生認(rèn)為醫(yī)患溝通和實習(xí)生無關(guān)，卻有50名(37.9%)學(xué)生認(rèn)為自己會比老師更有耐心和親和力。

95名(72%)學(xué)生認(rèn)為學(xué)校雖有醫(yī)患溝通教育，但和實際有出入；有59名(44.7%)認(rèn)為應(yīng)將醫(yī)患溝通教育列入必修課，只有9名學(xué)生(4.1%)認(rèn)為學(xué)校開展醫(yī)患溝通教育不重要或無所謂；關(guān)于醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力是否應(yīng)被列入各級考核，55名學(xué)生(41.7%)認(rèn)為很有必要，29名(22%)認(rèn)為沒有必要。

2.4 其他

關(guān)于醫(yī)療文書，只有40名(30.3%)學(xué)生認(rèn)為很有必要，有助于診療與病例分析，30名(22.7%)學(xué)生認(rèn)為大部分都沒有必要，只是醫(yī)方為保護自己的無奈之舉；關(guān)于各種檢查，89名(69.4%)學(xué)生認(rèn)為并不是全部有必要，應(yīng)該根據(jù)病人情況調(diào)整，減少病人費用。在回答“如果再做一次選擇，你是否仍愿意學(xué)醫(yī)”時，僅有11名(8.3%)學(xué)生回答“十分愿意”，而有45名(34.1%)回答“不會”。

3 分析和討論

3.1 關(guān)于執(zhí)業(yè)風(fēng)險和醫(yī)患關(guān)系

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分醫(yī)學(xué)實習(xí)生對醫(yī)療工作的高風(fēng)險有著清醒的認(rèn)識，并認(rèn)為執(zhí)業(yè)風(fēng)險可能帶來醫(yī)療糾紛。這就要求我們在醫(yī)學(xué)生實習(xí)階段要特別重視執(zhí)業(yè)風(fēng)險和醫(yī)療安全教育。但本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)的兩個問題同樣值得關(guān)注：一是很多學(xué)生對學(xué)醫(yī)的選擇產(chǎn)生動搖或懷疑，這可能和目前就業(yè)和考研壓力有關(guān)，但也提醒我們要客觀分析行業(yè)現(xiàn)狀，不要過度強調(diào)執(zhí)業(yè)風(fēng)險，要注意適度引導(dǎo)；二是雖然大家認(rèn)為醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險較大，但對醫(yī)療文書書寫和必要的輔助檢查認(rèn)識尚不一致，要求我們對實習(xí)生要加強法律意識和法律文書的教育。

在造成醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因上，有66.7%的學(xué)生認(rèn)為是政府和媒體，這樣的結(jié)果引人思考。目前資訊發(fā)達(dá)，各種信息也是良莠不齊，如何正確引導(dǎo)應(yīng)該引起學(xué)校的重視。26.4%的實習(xí)生認(rèn)為醫(yī)方是醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因，其中醫(yī)患溝通不良是最主要的因素，其中包括醫(yī)生的主動性不夠、缺乏有效溝通等，說明要強化及重視醫(yī)學(xué)生的溝通技巧培訓(xùn)。

3.2 關(guān)于醫(yī)患溝通教育

醫(yī)學(xué)生是未來的醫(yī)生，必然要面臨與病人溝通的問題。良好溝通的能力是醫(yī)學(xué)實習(xí)生成為一名合格醫(yī)生不可缺少的條件[4]。美國醫(yī)學(xué)院校十分重視醫(yī)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)，把它列為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)生教育課程重點加強的9項內(nèi)容之一。美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會、美國醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會等組織要求醫(yī)學(xué)教育工作者在培養(yǎng)未來醫(yī)生時，仔細(xì)講解、傳授、評估其交流技能，使每一位醫(yī)生不僅具備精湛的醫(yī)術(shù),更具有良好的溝通能力[5]。然而，現(xiàn)今我國的醫(yī)學(xué)教育大部分仍停留在對醫(yī)學(xué)知識的傳授，在培養(yǎng)學(xué)生與患者交流能力方面尚無相關(guān)系統(tǒng)課程。我校雖然從2008年開始開設(shè)醫(yī)患溝通選修課，但覆蓋面還不十分廣泛，尤其是選修課主要面對1～3年級的學(xué)生，臨床老師的參與性不夠。因此本次調(diào)查中72%的學(xué)生認(rèn)為學(xué)校的醫(yī)患溝通教育理論性過強，解決實際問題的能力不足，有44.7%的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)將醫(yī)患溝通教育列入必修課，因此醫(yī)學(xué)院校在醫(yī)患溝通教育方面仍有大量的工作要做。

3.3 我們的嘗試

作為醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院，能為醫(yī)學(xué)生醫(yī)療風(fēng)險防范和醫(yī)患溝通教育做些什么？我們將醫(yī)療風(fēng)險教育納入醫(yī)學(xué)實習(xí)生的教學(xué)內(nèi)容，取得了一些經(jīng)驗。

3.3.1 醫(yī)療風(fēng)險防范教育和溝通知識培訓(xùn) 在實習(xí)生進點的一周內(nèi)集中培訓(xùn)，請醫(yī)務(wù)科講解醫(yī)患糾紛及其對策、我國醫(yī)療風(fēng)險成因分析方法及常見風(fēng)險因素、醫(yī)療事故的認(rèn)定和法律責(zé)任、《醫(yī)師法》、《侵權(quán)責(zé)任法》解讀、醫(yī)療文書書寫和醫(yī)療風(fēng)險防范、知情同意等內(nèi)容。在實習(xí)階段的前2個月邀請學(xué)校社科部等老師講授人際溝通知識、醫(yī)患溝通能力、醫(yī)患溝通的方法，請醫(yī)院相關(guān)臨床科主任講解醫(yī)患溝通實踐和技巧并展開討論等。上述教學(xué)內(nèi)容采用授課、自學(xué)和討論結(jié)合的方法，集中培訓(xùn)6學(xué)時，小講課8個學(xué)時，實踐課6個學(xué)時合計20個學(xué)時。經(jīng)過在兒科實習(xí)學(xué)生中2年的試行，制定了一份《醫(yī)療風(fēng)險防范和醫(yī)患溝通》教學(xué)大綱與學(xué)習(xí)指導(dǎo)(草案)，準(zhǔn)備在全院推行。

3.3.2 醫(yī)患溝通帶教模式的改革 醫(yī)學(xué)生入科后帶教老師及時講解相關(guān)規(guī)章制度，介紹規(guī)范的醫(yī)療流程。在實習(xí)過程中，帶教老師在和病人進行溝通時讓醫(yī)學(xué)生在場，現(xiàn)場學(xué)習(xí)溝通的意識和內(nèi)容，了解病人及其家屬的心理需求。同時我們嘗試場景模擬的教育模式加強實習(xí)生醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)。所謂場景模擬的教育模式，就是將學(xué)生分成2個小組，一組扮演醫(yī)生方，另一組扮演病人方，并將診療過程分為3個階段。第一階段為入院階段。醫(yī)生向病人詢問病情，病人配合醫(yī)生主動描述癥狀并提出擔(dān)心的問題。醫(yī)生初步分析病情，告知病人所需檢查及初步治療方案，并回答病人疑問。在這個階段，病人方的癥狀和體征由教師提供，但所問問題由學(xué)生自行準(zhǔn)備。作為醫(yī)生方的學(xué)生則對癥狀體征進行相關(guān)的準(zhǔn)備，進一步向病人提出需要補充了解的內(nèi)容，給出初步診斷和初步治療方案，并告知確診所需要的檢查。第二階段為住院階段。在這個階段，病人的診斷已明確，由教師給出疾病名稱。由醫(yī)生方向病人方解釋該病的常見病因、轉(zhuǎn)歸、治療方案、藥物的副作用或手術(shù)的風(fēng)險及預(yù)后等。病人方可提出關(guān)心和擔(dān)憂的問題，醫(yī)生方再進一步解釋。第三階段，若治療有效，由醫(yī)生方告知病人方出院后的注意事項及隨訪的要求。若治療無效或病情惡化，醫(yī)生方告知病人方理由并采取補救措施或改變治療方案。病人方可以提出疑問，由醫(yī)生方解釋。在整個過程中，帶教教師負(fù)責(zé)現(xiàn)場評點雙方的表現(xiàn)，并給出評價和改進意見[6]。

3.3.3 醫(yī)患溝通考核的嘗試 在兒科出科考試中嘗試增設(shè)醫(yī)患溝通技巧的考核，同樣采用模擬場景，學(xué)生扮演醫(yī)生，老師扮演家屬。模擬家屬向醫(yī)生詢問病情的方式，老師在詢問過程中穿插需要學(xué)生掌握的知識點如診斷依據(jù)、治療方案、住院時間、化驗單解讀等，并考察學(xué)生的溝通、協(xié)調(diào)和語言表達(dá)能力，老師予以點評并將分?jǐn)?shù)計入出科考總分。模擬溝通環(huán)節(jié)不僅能考察學(xué)生的知識點，還能使考核更接近臨床實際，加深對知識的理解和記憶。同時，模擬的溝通環(huán)節(jié)還能臨時設(shè)置不同的情況，檢驗學(xué)生的反應(yīng)、協(xié)調(diào)和語言表達(dá)能力，有利于增強學(xué)生的交流信心。這種體驗對學(xué)生日后走上工作崗位、面臨真正的醫(yī)患溝通有很大的幫助，學(xué)生也普遍反映良好。

3.4 我們的建議

一是將醫(yī)患溝通學(xué)列入必修課，使每個醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生都能接受醫(yī)療風(fēng)險防范和醫(yī)患溝通教育。在課程上融合相關(guān)學(xué)科知識，吸納來自不同學(xué)科領(lǐng)域的專家共同備課和講課；適當(dāng)安排見習(xí)，注重理論與實踐緊密結(jié)合；教學(xué)方法采用PBL教學(xué)方法，增加互動環(huán)節(jié)。

二是強調(diào)對帶教師資的培訓(xùn)。應(yīng)充分認(rèn)識到醫(yī)學(xué)生醫(yī)療風(fēng)險防范和醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的特殊性與重要性，加強教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)功能，提高師資隊伍素質(zhì)，加強教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控。教學(xué)醫(yī)院應(yīng)具有統(tǒng)一規(guī)范的帶教理念，不應(yīng)因?qū)I(yè)的不同或帶教老師的差異而有所區(qū)別，這樣實習(xí)生在輪轉(zhuǎn)中可不斷強化規(guī)范的醫(yī)療行為的概念，培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣。

三是讓醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床，這是當(dāng)前世界各國高等醫(yī)學(xué)教育課程改革的趨勢。早期接觸臨床不僅對于培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)素質(zhì)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣有很大的作用，也能使醫(yī)學(xué)生盡早認(rèn)識到防范醫(yī)療風(fēng)險和建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要性。

學(xué)?？刹捎檬钇趯?dǎo)醫(yī)、社區(qū)醫(yī)療、護理實踐等方式讓醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床，并在教師培訓(xùn)、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)組織上加強管理，保證效果。

四是在學(xué)生出科考試中增加醫(yī)患溝通技能考核。考核形式可以采用模擬病例進行考核，也可選用經(jīng)過培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人進行考核，制定與患者交流的量化表格以及患者評價表，用于考核或反映醫(yī)學(xué)生在見習(xí)或?qū)嵙?xí)中與患者交流溝通的情況，考核分?jǐn)?shù)以一定的比例納入出科考試總成績。同時創(chuàng)造條件逐步在醫(yī)學(xué)生上崗前的執(zhí)業(yè)資格考試，畢業(yè)考試以及執(zhí)業(yè)考試中增加醫(yī)患溝通考核。

[1] 陳校云,孫紐云,高光明,等.我國醫(yī)療風(fēng)險成因分析方法及常見風(fēng)險因素[J].中國醫(yī)院,2011,15(5):6-9.

[2] 張少華，呂波，馬德奎，等.實施醫(yī)學(xué)生醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)療風(fēng)險教育必要性的思考[J].醫(yī)學(xué)教育，2005，5：53-55.

[3] 張海鄰，徐輝，阮積晨,等.加強醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的幾點思考[J].浙江醫(yī)學(xué)教育,2008,7(1):36-39.

[4] 湯莉莉.醫(yī)患溝通現(xiàn)狀調(diào)查背景下的醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通培養(yǎng)探討[J].南方論刊,2010,4:76-77.

[5] 王勁,戴肖黎.美國醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)及啟迪[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2005,3(3):166-167.

[6] 梁志強.對在實習(xí)階段加強醫(yī)患交流溝通教育的思考[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2011,29(10)87-88.

A survey of cognition about medical risk prevention and physician-patient relations in medical students and possible ways for improvement

ZHANG Hailin, ZHEMG Yabin, FU Youyang, LIANG Zhiqiang

(The Second Clinical College, Wenzhou Medical College, Zhejiang 325027, China)

G642.0

B

1672-0024(2012)02-0007-04

張海鄰(1971-)，男，浙江慈溪人，碩士，主任醫(yī)師，副教授。研究方向：兒科呼吸，兒科醫(yī)學(xué)教育