周建芬

（江蘇省建湖縣人民醫(yī)院，建湖224700）

子宮內(nèi)膜異位癥指的是子宮內(nèi)膜組織生長在除子宮內(nèi)膜外的其它部分的一種疾病。異位的子宮內(nèi)膜可以生長在全身許多部位，如子宮肌層、輸卵管、卵巢、婦科解剖各韌帶、膀胱、輸尿管、乳腺、鼻腔、腸道、肺臟等等。其中以盆腔內(nèi)女性生殖部位較為常見。子宮內(nèi)膜異位癥的好發(fā)年齡為25～45歲，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，在慢性盆腔痛及痛經(jīng)的患者中檢查往往可以發(fā)現(xiàn)異位病灶。

收集我院2009年1月至2011年6月，門診子宮內(nèi)膜異位癥病人83例及住院手術(shù)治療134例患者的臨床資料，年齡20～56歲。本病臨床主要有下腹部疼痛、經(jīng)期腹痛、月經(jīng)失調(diào)、不孕、尿頻尿急尿痛、腸梗阻等癥狀，婦科檢查可以捫及宮骶韌帶處觸痛性結(jié)節(jié)、附件包塊、直腸子宮陷凹處觸痛性結(jié)節(jié)等。臨床上根據(jù)患者的年齡，既往病史有慢性盆腔痛、繼發(fā)性痛經(jīng)，結(jié)婚多年不孕，婦科查體可以捫及與子宮附件粘連的包塊結(jié)節(jié)，血清CA125數(shù)值，B超，腹腔鏡下檢查，活檢病理能夠確診。

子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)展為惡性的幾率非常小，基本很少癌變。此類患者臨床出現(xiàn)各種不同表現(xiàn)，故強調(diào)個體化治療，以達(dá)到縮小病灶、減輕痛苦、促進(jìn)生育、減少復(fù)發(fā)的目的。對于無臨床癥狀或是臨床癥狀較輕的采取期待療法，囑患者定期復(fù)查；由于子宮內(nèi)膜異位引起的不孕患者，行輸卵管通液可促進(jìn)懷孕。臨床癥狀及病變較嚴(yán)重的則酌情使用藥物及手術(shù)治療。對于有生育要求的臨床癥狀輕的患者，先行藥物治療，癥狀嚴(yán)重者行保留生育條件的手術(shù)；年輕的患者若無生育要求可行保留卵巢的手術(shù)，術(shù)后以性激素輔助治療；癥狀及病變情況均嚴(yán)重者則行根治性手術(shù)。

1 藥物治療

主要應(yīng)用于經(jīng)行腹痛明顯、慢性盆腔痛、有生育要求等患者，起到減輕疼痛、抑制雌激素、促進(jìn)懷孕的作用。（1）口服避孕藥：現(xiàn)臨床多使用高效孕激素與炔雌醇的混合劑，小劑量即可造成假孕表現(xiàn)；（2）單用高效孕激素：抑制垂體素的分泌，造成低雌激素狀態(tài)，也可形成假孕狀態(tài)，抑制異位內(nèi)膜的增生；（3）使用孕激素受體的拮抗劑：現(xiàn)臨床上使用米非司酮，有較好的抗孕激素的作用，在閉經(jīng)后使得病灶部位萎縮，改善癥狀；（4）合成的17α-乙炔睪酮衍生物，抑制促卵泡生成素、促黃體生成素形成高峰，增加雌孕激素代謝，直接與受體結(jié)合抑制內(nèi)膜組織增生；（5）促性腺激素釋放激素激動劑，能夠促進(jìn)垂體促卵泡生成素及促黃體生成素釋放，抑制卵巢分泌性激素，使細(xì)胞調(diào)亡、抑制腫瘤壞死因子α引起的白細(xì)胞介素8分泌作用，起到藥物性卵巢切除的作用，可使痛經(jīng)癥狀得到緩解；（6）孕三烯酮，具有抗孕激素和抗性腺的作用，減少了性激素結(jié)合球蛋白的水平，抑制促卵泡生成素、促黃體生成素峰值，使得體內(nèi)的雌激素水平降低，異位的內(nèi)膜萎縮，患者發(fā)生閉經(jīng)，臨床癥狀緩解。

2 手術(shù)治療

應(yīng)用于藥物治療后不緩解、病變加重、有強烈生育要求的患者。當(dāng)然，本病的手術(shù)方式首選腹腔鏡檢，具體的手術(shù)方式有：（1）保留生育功能，47例，占35.07%，除去可見的異位病灶，保留子宮、一側(cè)或是雙側(cè)附件， 術(shù)后復(fù)發(fā)率較高；（2）保留卵巢功能，67例，占50.00%,切除病灶及子宮，保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢，適用于45歲以下無生育要求且臨床癥狀明顯的患者；（3）根治性手術(shù)，20例，占14.93%，切除異位病灶及子宮、雙附件，適用于45歲以上的高齡患者，無生育要求、癥狀非常嚴(yán)重，此手術(shù)方式下，術(shù)后幾乎無復(fù)發(fā)；（4）腹腔鏡手術(shù)16例，改善生育情況，能夠提高妊娠率，腹腔鏡手術(shù)療效取決于病變的程度輕重，嚴(yán)重者雙側(cè)輸卵管粘連堵塞，患者術(shù)后妊娠率低，且容易復(fù)發(fā)；（5）手術(shù)與藥物聯(lián)合治療，目前臨床觀察發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)后給予小劑量米非司酮比單純手術(shù)操作效果好。

子宮內(nèi)膜異位癥的預(yù)防也很重要。第一要做到防止經(jīng)血逆流。很多內(nèi)異癥患者都有生殖道的解剖異?；蚴墙?jīng)期劇烈活動病史，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，治療經(jīng)血潴留等情況。第二要做到防止醫(yī)源性異位的發(fā)生，主要是避免多次的宮腔操作；人工流產(chǎn)術(shù)中做到負(fù)壓值適度，以防負(fù)壓過高反吸種植；經(jīng)腹手術(shù)要注意勿將內(nèi)膜碎片引入腹腔等。此外，可以采取長期口服避孕藥物來抑制排卵，促使子宮內(nèi)膜萎縮，但此種方法適用于有嚴(yán)重臨床表現(xiàn)的患者。子宮內(nèi)膜異位的病因目前尚不明確，大致有以下幾種說法，如子宮內(nèi)膜種植、淋巴及血管播散、組織上皮化生、刺激因素誘導(dǎo)、免疫調(diào)節(jié)?；静±碜兓癁楫愇坏淖訉m內(nèi)膜隨著卵巢激素的變化呈現(xiàn)周期性的變化，但多表現(xiàn)為增殖期改變；異位組織在其它部位有反復(fù)的出血，纖維增生，形成粘連，可以出現(xiàn)紫色結(jié)節(jié)或是包塊樣物。鏡下可見異位內(nèi)膜組織中有子宮內(nèi)膜組織（上皮和間質(zhì)細(xì)胞）、腺體、纖維素等，若鏡下見到子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞可以作為本病診斷依據(jù)。子宮內(nèi)膜異位癥是目前婦科的常見病，其發(fā)病主要與卵巢的周期性激素變化有關(guān)，臨床上重點在于通過抑制卵巢分泌激素、抑制內(nèi)膜增生來起到緩解臨床癥狀的目的，必要時針對合適人群采取手術(shù)治療也不失為一種良好的治療選擇。本病尚有許多不明之處，需要深入臨床繼續(xù)研究探索。