陳風(fēng)華

（山東省昌邑市人民醫(yī)院，昌邑261300）

隨著經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）適應(yīng)證的不斷擴(kuò)大和治療病例的積累，急性閉塞率和遠(yuǎn)期再狹窄率逐漸增加，且越來越成為制約冠心病介入治療發(fā)展的重要因素[1]，而冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)是治療經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)后冠脈急性閉塞和減少PTCA后再狹窄的有效方法。我科自1998年來已成功地為147例患者施行了PTCA+支架術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 病情觀察與護(hù)理

術(shù)后將患者安置于CCU24h，嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征變化，注意有無心律失常，監(jiān)測凝血酶原時(shí)間（PT），嚴(yán)密觀察有無心絞痛復(fù)發(fā)、股動脈傷口出血、足背動脈搏動是否良好，如有異常及時(shí)報(bào)告。術(shù)后絕對臥床24h，護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者進(jìn)行下肢按摩以防止靜脈血栓形成[2]。

2 傷口出血的預(yù)防及護(hù)理

術(shù)后4～6h患者病情穩(wěn)定即可拔管，拔管 6h暫停使用肝素，拔管后繃帶加壓包扎，沙袋壓迫6h。護(hù)士在巡視病房時(shí)注意觀察足背動脈搏動情況、肢端皮膚顏色及溫度。6h后若傷口無滲血可松解繃帶，協(xié)助患者在床上做下肢被動運(yùn)動。

3 預(yù)防拔除股動脈鞘管時(shí)可能發(fā)生的低血壓休克及冠脈痙攣

嚴(yán)格抗凝治療后，股動脈傷口止血難度很大。拔管后須立即壓迫止血，但若用力過度或右冠脈病變，可致迷走神經(jīng)反射性心動過緩，使回心血量減少發(fā)生休克。傷口劇痛，可使心率增快或發(fā)生冠脈痙攣，故須根據(jù)病情，備好抗心律失常、升壓、解痙、擴(kuò)血管的藥物。出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射時(shí)可加快輸液速度，靜點(diǎn)706代血漿，或立即靜注阿托品，靜滴多巴胺、多巴酚丁胺，同時(shí)減輕按壓傷口力度，患者血壓、心率可恢復(fù)正常。

4 支架內(nèi)血栓的預(yù)防

4.1 支架植入術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是急性和亞急性血栓形成 術(shù)后注意抗凝治療，有效抗凝的指標(biāo)是PT要達(dá)到并維持24s。護(hù)理中要給患者應(yīng)用阿司匹林+抵克力得+肝素等藥物聯(lián)合抗凝[3]，其中肝素應(yīng)用是否合理最關(guān)鍵。①普通肝素：術(shù)后6h若無傷口出血即可將25000u肝素鈉加入500ml生理鹽水中以1000u/h速度靜脈滴注，應(yīng)用72h。然后改為肝素7500u腹壁皮下注射，每12h1次。②低分子肝素：術(shù)后6h開始，下腹壁皮下注射低分子肝素鈣6150u，每12h1次，連續(xù)7～10天。低分子肝素不僅能達(dá)到有效抗凝的目的而且大大減少了支架術(shù)后穿刺部位出血性并發(fā)癥。術(shù)后指導(dǎo)患者堅(jiān)持按醫(yī)囑服用阿司匹林、抵克力得或華法令等抗凝劑1～3 月，每周查PT，調(diào)整劑量。注意牙齦及皮膚黏膜有無出血傾向。

4.2 術(shù)后急性或亞急性支架血栓形成 一般發(fā)生在植入支架后2～14天（平均6天）[3]?；颊咔榫w緊張是導(dǎo)致冠脈痙攣的常見誘因。持續(xù)劇烈的冠脈痙攣可導(dǎo)致支架內(nèi)血小板聚集，血栓形成或血管閉塞。因此，要注重術(shù)前術(shù)后的健康教育及心理護(hù)理。如術(shù)前采取講解、發(fā)放資料、請手術(shù)成功的患者介紹親身體會等方式，使患者了解手術(shù)的必要性、方法、過程、注意事項(xiàng)及安全性，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測心電圖S-T、T變化。如病人心絞痛復(fù)發(fā)，則預(yù)示支架內(nèi)血栓形成或冠脈急性再閉塞，須高度重視。要嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)，經(jīng)常詢問病人有無胸悶、胸痛、出汗、心慌等。一旦患者出現(xiàn)上述癥狀，立即向醫(yī)生匯報(bào)并采取必要措施，做好急診冠脈內(nèi)溶栓治療、急診球囊擴(kuò)冠或緊急冠脈旁路移植的各項(xiàng)準(zhǔn)備。

5 心理護(hù)理

冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)患者在整個(gè)治療過程中易產(chǎn)生煩躁、焦慮、恐懼心理。其主要原因有以下方面：①由于心臟疾病本身給患者帶來的生理、心理沖擊而產(chǎn)生的焦慮和恐懼；②由于在心臟上做手術(shù)給患者帶來手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的心理沖擊所致焦慮和恐懼；③由于冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)費(fèi)用昂貴而產(chǎn)生的煩躁和焦慮；④對手術(shù)預(yù)后擔(dān)心所致的焦慮和恐懼[4]。

整個(gè)心理干預(yù)過程應(yīng)注意與患者的溝通技巧，交流時(shí)態(tài)度和藹，語速中等，用詞通俗易懂。同時(shí)要注意醫(yī)護(hù)配合，整個(gè)干預(yù)過程應(yīng)區(qū)別對待患者和家屬，對患者本人實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療措施。給患者創(chuàng)造一個(gè)寧靜、安全的氛圍。在給予患者信息支持時(shí)，應(yīng)根據(jù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后不同時(shí)期分別給予，除語言通俗易懂外，一次信息量不要太多。另外，在干預(yù)過程中要根據(jù)患者的家庭狀況、職業(yè)特點(diǎn)、性格特質(zhì)區(qū)別對待，幫助解決每個(gè)人最關(guān)心的問題。建立良好的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，高度的信任感，必勝的信心是心理干預(yù)成功的關(guān)鍵所在。

[1]盧才義.臨床心血管介入操作技術(shù)[M].北京:科學(xué)出版社,2002:389.

[2]楊麗英,馬均華,張藝.冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)病人的護(hù)理[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),1995,17(3):275.

[3]賈國良,王瓊,陳士良,等.冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)在冠心病治療中的應(yīng)用[J].中華心血管病雜志,1996,24(5):336.

[4]陳曉玲.心理干預(yù)對冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)患者恐懼心理的影響[J].吉林醫(yī)學(xué),2007,(02):219.