宋春景 趙 華 馬 帥

（遼寧省瓦房店市中心醫(yī)院，瓦房店116300）

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年12月我院收治的48例腎結(jié)石患者，其中男28例，女20例；年齡23～74歲，平均46歲；腹平片、靜脈腎盂造影和B超檢查示左腎結(jié)石26例，右腎結(jié)石20例，雙腎結(jié)石4例。其中，腎鹿角結(jié)石16例，腎多發(fā)結(jié)石14例。48例均有不同程度積水，合并血尿20例，腎功能不全5例。有5例曾接受體外沖擊波碎石治療無效。1.2 治療方法 手術(shù)時采用全麻或硬膜外麻醉。采用經(jīng)皮腎鏡碎石，碎石時間為90～240分鐘。結(jié)石清除后，置入雙J管和留置腎造瘺管，留置導(dǎo)尿管。術(shù)中需持續(xù)灌注生理鹽水使手術(shù)視野清晰。

2 結(jié)果

本組患者一期治愈46例，二期治愈2例。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 患者普遍對手術(shù)存在恐懼、焦慮、緊張等不良心理反應(yīng)，對微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)不了解，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后的恢復(fù)。針對這些心理特點，護(hù)士應(yīng)及時、耐心向病人及家屬介紹手術(shù)的簡要過程及優(yōu)點，如較之傳統(tǒng)手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦小、操作簡單、出血量少的優(yōu)點；同時使病人了解此手術(shù)是微創(chuàng)而并非無創(chuàng)，仍需在腰部做1～3厘米的皮膚切口，術(shù)后腰部留置腎造瘺管，會造成一些不適；介紹手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗和技術(shù)水平；請接受過此手術(shù)的病人介紹經(jīng)驗和體會。打消患者及家屬的疑慮，增強對治療的信心，以良好的心態(tài)配合手術(shù)和治療。

3.1.2 完善術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前各項相關(guān)常規(guī)檢查，如血、尿常規(guī)及腹平片、靜脈腎盂造影檢查、心電圖、胸片等，以明確診斷及評估患者能否耐受麻醉及手術(shù)；手術(shù)范圍備皮、血型鑒定交叉配血、術(shù)前禁飲食及術(shù)前注射藥物。

3.1.3 加強術(shù)前體位訓(xùn)練 患者在手術(shù)中采取截石位和俯臥位兩種體位。術(shù)前護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行體位練習(xí)。特別是俯臥位，從俯臥30分鐘開始訓(xùn)練，逐漸延長至2小時，指導(dǎo)患者平穩(wěn)呼吸，防止因呼吸起伏腎臟位置變動至穿刺出血，通過訓(xùn)練，使患者在手術(shù)時，能較好地配合手術(shù)，防止或減少了因為體位不良導(dǎo)致手術(shù)穿刺或擴張過度而出血，減少了穿刺盲目性和不可直視性造成的經(jīng)皮腎穿刺出血[1]。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 生命體征觀察 術(shù)后常規(guī)去枕平臥6～8小時，可向健側(cè)臥，以防壓瘡。予吸氧及對癥處理，術(shù)后24小時內(nèi)密切觀察生命體征變化，尤其是血壓、呼吸的變化。

3.2.2 腎造瘺管的護(hù)理 術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管，既能提供充分的引流，也有壓迫止血作用，也是二期手術(shù)的主要工作通道。所以妥善固定腎造瘺管，指導(dǎo)病人變換體位時，注意保護(hù)腎造瘺管，勿使管道扭曲及過度牽拉，導(dǎo)致松脫或出血。引流袋保持低位水平，注意引流液顏色、質(zhì)、量，并做好記錄。保持引流通暢，每1～2小時將管道向離心方向擠捏1次，以避免血塊堵塞，如果出現(xiàn)造瘺管引流不暢時，可用一次性注射器抽生理鹽水注射液5～10毫升沖洗引流管，注意壓力不要過高，以免造成腎臟損傷。患者術(shù)后臥床休息至引流液顏色轉(zhuǎn)清后再逐漸開始活動，若活動后轉(zhuǎn)為鮮紅色液體，則應(yīng)繼續(xù)臥床休息。一般術(shù)后1～3天復(fù)查腹部平片，如無殘余結(jié)石則可3～5天后拔管。拔管后瘺口以凡士林紗布堵塞，注意切口敷料是否有滲濕，滲出較多需重新填塞。如果殘余結(jié)石需要二期手術(shù)則保留造瘺管。

3.2.3 導(dǎo)尿管的護(hù)理 術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，注意導(dǎo)尿管引流顏色、質(zhì)、量的改變，并保持導(dǎo)尿管的通暢，如有凝血塊堵塞應(yīng)及時沖洗疏通或更換導(dǎo)尿管[2]。嚴(yán)密預(yù)防尿路感染，尿道口每天護(hù)理2次，及時清除尿道外口的分泌物，一般術(shù)后1～3天拔除導(dǎo)尿管。并囑患者多飲水，保證每日尿量在2000毫升以上，以便有足夠的尿液持續(xù)沖洗尿道，減少感染。

3.2.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 ①出血：術(shù)后出血是最常見的并發(fā)癥。如術(shù)后短時間內(nèi)腎造瘺引流出大量血性液體，顏色鮮紅、量多，可能是術(shù)中腎穿刺導(dǎo)致的盞頸動脈破裂引起的大出血，則不能沖洗造瘺管，而應(yīng)夾閉造瘺管，使收集系統(tǒng)內(nèi)形成凝血塊，利用升高的腎內(nèi)壓止血，同時應(yīng)及時通知醫(yī)生，囑患者制動，予止血、輸血等對癥處理，如不能止血，應(yīng)立即手術(shù)。②感染：術(shù)后患者持續(xù)高熱，應(yīng)考慮感染，可能與術(shù)前尿路感染未徹底控制或因腔內(nèi)操作引起逆行感染及術(shù)后解除梗阻機體抵抗力下降有關(guān)。使用敏感抗生素，保持腎內(nèi)低壓和留置導(dǎo)尿管及造瘺管的通暢，經(jīng)導(dǎo)尿管行膀胱沖洗。按高熱護(hù)理常規(guī)護(hù)理患者。③尿瘺：多由于造瘺管引流不暢所致，注意觀察有無血塊、殘石堵塞。

3.3 出院注意事項 囑患者出院后多飲水，2000～3000毫升/天，定時排尿，防止尿液返流引起逆行感染。避免從事重體力勞動及突然下蹲等動作，以防引起雙J管脫落、移位。囑患者出院后一個月返院拔除雙J管。指導(dǎo)患者合理的飲食，忌食菠菜、甜蘿卜、動物內(nèi)臟等食物，可服適量食醋，酸化尿液，防止尿酸沉淀，再形成結(jié)石。指導(dǎo)患者注意尿量、尿色的觀察。每半年門診復(fù)查一次，了解結(jié)石有無復(fù)發(fā)等情況。

4 小結(jié)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是目前治療腎結(jié)石的一種微創(chuàng)手術(shù)，相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快等優(yōu)點。術(shù)前、術(shù)后護(hù)理具有一定的特殊性，因此，患者良好的心理狀態(tài)，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)密的術(shù)后觀察護(hù)理，具體的出院指導(dǎo)等，是提高手術(shù)成功率、減少和防止并發(fā)癥，幫助病人順利渡過手術(shù)期的重要保證。

[1]郭應(yīng)祿.腔內(nèi)泌尿外科學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1995:231-231.

[2]鐘黎.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的護(hù)理[J].右江醫(yī)學(xué),2008,36(4):512-513.