向建忠

（重慶市忠縣石寶中心衛(wèi)生院，重慶404313）

膽汁反流性胃炎是一種特殊類型的慢性胃炎，是指由幽門括約肌功能失調(diào)或行降低幽門功能的手術(shù)等原因造成含有膽汁、胰液等的十二指腸內(nèi)容物反流入胃，在胃酸作用下，破壞胃粘膜屏障，導(dǎo)致的胃粘膜慢性炎癥[1]。胃－幽門－十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動失調(diào)被認(rèn)為是該病的主要發(fā)病機(jī)制，協(xié)調(diào)運(yùn)動失調(diào)引起的十二指腸逆蠕動增加、幽門關(guān)閉功能減弱、胃排空延遲，均可導(dǎo)致十二指腸內(nèi)容物過量而反流入胃。臨床主要表現(xiàn)為腹部飽脹不適，中上腹持續(xù)燒灼感，亦可表現(xiàn)為胸骨后痛，餐后可加重，服堿性藥物無緩解反而加重，可伴有腹脹、噯氣、燒心、反酸、惡心、嘔吐、腸鳴、排便不暢、食欲減退以及消瘦等；嚴(yán)重的還可有胃出血，表現(xiàn)為嘔血或排黑便（柏油樣便）以及大便潛血試驗呈陽性等。膽汁反流性胃炎的診斷依據(jù)主要依靠胃鏡檢查和胃吸出物測定，同位素測定可了解反流程度。中醫(yī)認(rèn)為本病多為情志失調(diào)，飲食傷胃，勞累（思慮）過度，脾胃虛弱或久病（術(shù)后）傷及脾胃功能，致使脾胃運(yùn)化失調(diào)所致，多屬于中醫(yī)“胃痛”、“吐酸”、“嘈雜”的范疇。治療本病頗為棘手，筆者采用分型論治的方法，取得了較好的療效，分述如下。

1 辨證論治

1.1 肝氣犯胃型 多因情志失調(diào)，肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降而致，癥見胃脘脹悶或燒灼痛，兩脅脹痛，噯氣頻繁，呃逆，納呆，大便不暢，每因情志因素而誘發(fā)或加重病情，苔多薄白，脈沉弦。治療以疏肝理氣，佐以和胃降逆之法。方選用柴胡疏肝散化裁，藥用：柴胡10g，白芍12g，川芎6g，香附15g，陳皮6g，枳殼12～15g，甘草6g，郁金12～15g，青皮10g，木香10g。若疼痛較甚者加川楝子、延胡索以理氣止痛；噯氣較頻繁者加旋復(fù)花、沉香以順氣降逆。

1.2 肝胃郁熱型 多由肝氣郁結(jié)，郁結(jié)日久化熱，邪熱犯胃引起。癥見胃脘灼痛，泛酸嘈雜，噯氣，性情急躁易怒，胸脅隱痛或脹痛，口干口苦，多飲，大便燥結(jié)，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)。治療以疏肝泄熱，和胃降逆之法。方選用小柴胡湯合左金丸，藥用：柴胡10g，黃芩6～9g，黃連12～18g，茯苓12g，白術(shù)10g，半夏6g，陳皮6g，枳殼15g，郁金12～15g。若見火熱內(nèi)盛者則用瀉心湯（《金匱要略》）以苦寒清瀉，直折其火。

1.3 脾胃虛弱型 多因飲食失常，勞倦、思慮過度，或久瀉、術(shù)后致使脾胃受傷，脾胃運(yùn)化失調(diào)，癥見胃脘部隱隱作痛或脹痛，噯氣則舒，反酸或泛吐清水，口和不渴，大便不調(diào)等。治療以理氣健脾和胃之法。方選用香砂六君子湯化裁，藥用：木香6g，砂仁6g（后下），黨參15g，白術(shù)12g，茯苓15g，陳皮6g，法半夏6g，炙甘草6g，枳殼6～12g。若脾虛不能養(yǎng)肝致肝失疏泄之土壅木郁之證，則用逍遙散以健脾疏肝。

2 典型病例

患者申某，男，47歲，工人。因上腹飽脹感伴反酸、噯氣1個月，加重7天而就診?；颊?月前因勞累后上腹不適，食欲下降，兩餐之間常覺腹部飽脹，并偶有反酸、噯氣，晨起“反胃”時口腔有苦味，經(jīng)某醫(yī)院胃鏡檢查診斷為“膽汁反流性胃炎”，服用中西藥治療無效。癥見脘腹脹痛伴灼熱感，反酸，嘈雜，煩躁，口苦，多飲，大便干結(jié)，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。辨證為肝胃郁熱，治以疏肝清胃泄熱。方選用小柴胡湯合左金丸化裁，藥用：柴胡12g，黃芩15g，黃連12g，法半夏6g，枳殼15g，茯苓15g，郁金20g，吳茱萸3g，大黃6g，3劑后病情減輕改黃連6g，去大黃，繼服12劑而痊愈，隨訪3年未復(fù)發(fā)。

膽汁反流性胃炎患者除正確的治療外，還應(yīng)配合做到如下幾點(diǎn)：①飲食：注意少食多餐，低脂飲食，可減少進(jìn)食后發(fā)生反流癥狀的頻率；反之高脂肪飲食可促進(jìn)小腸黏膜釋放膽囊收縮素，易致胃腸內(nèi)容物反流。②體重：超重者宜減肥，因過度肥胖者腹腔壓力增高可促進(jìn)胃液反流，特別是平臥位尤甚，故應(yīng)積極減輕體重以改善反流癥狀。③臥位：枕頭高度15～20cm，可減輕夜間胃液反流。④改變不良睡姿：有人睡眠時喜歡將兩上臂上舉或枕于頭下，這樣可引起膈肌抬高胃內(nèi)壓力隨之增加使胃液逆流而上。⑤生活習(xí)慣：盡量減少增加腹內(nèi)壓的活動，如過度彎腰、穿緊身衣褲、扎緊腰帶等。⑥戒煙禁酒：煙草中含尼古丁可降低食管下段括約肌壓力，使其處于松弛狀態(tài)加重反流，吸煙還能減少食管黏膜血流量，抑制前列腺素的合成，降低機(jī)體抵抗力，使炎癥難以恢復(fù)。酒的主要成分為乙醇，不僅能刺激胃酸分泌，還能使食管下段括約肌松弛，是引起胃食管反流的原因之一。

3 討論

本病的病位在食管、胃，但與肝、膽有密切的關(guān)系，理氣和胃是主要的治法，辨病與辨證相結(jié)合，以調(diào)節(jié)臟腑功能；促進(jìn)胃、食管的蠕動，增強(qiáng)胃腸道的動力，以加強(qiáng)抗反流機(jī)制；也可促進(jìn)膽汁的排泄，抑制胃酸分泌及胃蛋白酶的活性，以減少胃食管的反流，尤其是十二指腸內(nèi)容物的反流，促進(jìn)胃食管粘膜的破損愈合。及時采取中西醫(yī)結(jié)合治療可提高療效。

[1]梁浩.新編消化系統(tǒng)疾病診療手冊[M].北京:金盾出版社,1995:21-22.