王立琴

（湖北省十堰市中醫(yī)醫(yī)院，十堰442012）

4月6日，中共中央、國務(wù)院正式頒布了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案。根據(jù)新方案，國家將全面加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，進(jìn)一步改善城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件，并在年內(nèi)發(fā)展改革部門將會同衛(wèi)生部門等以縣級醫(yī)院和中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為重點(diǎn)，編制完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)方案。目前，國家發(fā)改委已在新增中央投資中安排100億元，專項(xiàng)支持480所縣級醫(yī)院、1993個(gè)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)。國家政策有了，財(cái)政投入有了，市場加大了，這將為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展帶來千載難逢的機(jī)遇?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如何抓住機(jī)遇，勇除沉疴，乘勢而上，實(shí)現(xiàn)歷史性跨越？筆者根據(jù)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的了解，談幾點(diǎn)粗淺的認(rèn)識。

1 大力提高醫(yī)療技術(shù)水平

醫(yī)療技術(shù)是醫(yī)院立身之本，但這恰恰是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)最大的短板。目前，大量縣鄉(xiāng)病人舍近求遠(yuǎn)，向城市三級大醫(yī)院集中，雙向轉(zhuǎn)診不能很好地落實(shí)，形成了大醫(yī)院“看病難、看病貴”、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病員不足、發(fā)展乏力的困窘，這也是新醫(yī)改“破局”的切入點(diǎn)。新醫(yī)改除了國家對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策資金傾斜之外，更重要的是對患者就醫(yī)的補(bǔ)貼加大了，老百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)減輕了，醫(yī)療費(fèi)用左右就醫(yī)選擇的比重就會下降，醫(yī)療技術(shù)的比重就會進(jìn)一步提升。所以，醫(yī)改對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)，技術(shù)能力增強(qiáng)了，就會步入健康、可持續(xù)發(fā)展軌道，相反則發(fā)展依然困難。所以大力提高技術(shù)水平，是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)迎接新醫(yī)改必須突破的攻堅(jiān)戰(zhàn)。

1.1 大力開展新業(yè)務(wù)新技術(shù) 基層醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)自身的技術(shù)實(shí)力和業(yè)務(wù)特點(diǎn)，在地方病、常見病、多發(fā)病、微創(chuàng)治療等方面多下功夫，增加技術(shù)含量，這是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)最主要的業(yè)務(wù)范圍，也是將來社會就醫(yī)的主要格局。要積極組織和參與各種學(xué)術(shù)活動，在學(xué)習(xí)中積累，在積累中探索。基層醫(yī)院要建立各種激勵(lì)機(jī)制和服務(wù)體系，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員研究、學(xué)習(xí)和應(yīng)用新業(yè)務(wù)新技術(shù)，走技術(shù)創(chuàng)新之路。通過技術(shù)升級打造一批具有一定影響力和知名度的特色?？?，拉動醫(yī)院發(fā)展。在基礎(chǔ)設(shè)施方面，要把政策用到實(shí)處，積極購置符合自身技術(shù)特點(diǎn)、實(shí)用的醫(yī)療設(shè)備，為醫(yī)療技術(shù)的提高創(chuàng)造條件。

1.2 積極培養(yǎng)和引進(jìn)技術(shù)人才 根據(jù)衛(wèi)生部第四次調(diào)查顯示，基層醫(yī)院最為突出的問題是人才短缺，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員中，中專及以下和沒有學(xué)歷的人員比例達(dá)63%，這種人才結(jié)構(gòu)所能提供的醫(yī)療質(zhì)量，很難滿足城鄉(xiāng)居民日益增長的醫(yī)療需求。為了改變這種面貌，國家計(jì)劃用三年時(shí)間為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)醫(yī)療衛(wèi)生人員189萬人次，通過政策引導(dǎo)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，鼓勵(lì)大學(xué)生到中西部地區(qū)基層工作?；鶎俞t(yī)院在積極組織職工參加學(xué)習(xí)，培養(yǎng)人才的同時(shí)，要?jiǎng)?chuàng)造條件，筑巢引鳳，吸引優(yōu)秀大學(xué)生充實(shí)人才隊(duì)伍建設(shè)。這次醫(yī)改中還特別提到了注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的問題，衛(wèi)生部此前已確定廣東為醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)，在廣東注冊的醫(yī)生或?qū)⒈辉试S在廣東范圍內(nèi)行醫(yī)。大醫(yī)院醫(yī)生到基層醫(yī)院行醫(yī)，可以改善基層人才短缺的問題，基層醫(yī)院要大膽地嘗試，不求所有，但求所用，聘請上級醫(yī)院專家來院執(zhí)業(yè)或技術(shù)指導(dǎo)。

1.3 引進(jìn)技術(shù) 引進(jìn)技術(shù)最簡單有效的辦法就是派人外出進(jìn)修，通過進(jìn)修學(xué)習(xí)，能夠很快掌握相關(guān)技術(shù)，帶回來就能見效益。也可以直接邀請國內(nèi)專家來醫(yī)院開展手術(shù)、講學(xué)、查房帶教，提升技術(shù)水平。為了加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支援力度，國家還將繼續(xù)實(shí)施“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”、“掛縣帶鄉(xiāng)”等幫扶工程，基層醫(yī)院要在幫扶活動中學(xué)到真本領(lǐng)，技術(shù)水平上臺階。

1.4 和上級大醫(yī)院建立緊密醫(yī)療協(xié)作關(guān)系 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)實(shí)力很難滿足全民醫(yī)保的保障和要求。與上級大醫(yī)院建立緊密協(xié)作關(guān)系，成為大醫(yī)院的延伸，開展更廣泛的醫(yī)療、急救、防保、科研等技術(shù)合作，直接申請會診、轉(zhuǎn)診、手術(shù)、查房、進(jìn)修，充分利用大醫(yī)院的優(yōu)勢資源，實(shí)現(xiàn)技術(shù)升級，互利互惠。同時(shí)，基層醫(yī)院依托大樹，還可以有效規(guī)避或降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。在十堰市，大部分縣鄉(xiāng)醫(yī)院和市內(nèi)三甲醫(yī)院建立了協(xié)作關(guān)系，技術(shù)合作非常豐富，原來只有在三甲醫(yī)院開展的手術(shù)如腔鏡技術(shù)、介入技術(shù)，在縣級醫(yī)院基本普及，協(xié)作醫(yī)院的診療水平明顯提高。

2 強(qiáng)化醫(yī)院管理

對于技術(shù)性強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)高的醫(yī)療行業(yè)來說，管理是軟實(shí)力，是醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的保障。近幾年開展的“醫(yī)院管理年”活動就是國家對醫(yī)院規(guī)范管理的引導(dǎo)?；鶎俞t(yī)院是國家衛(wèi)生事業(yè)的根基，也是目前醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)最薄弱的環(huán)節(jié)，普遍存在管理體系不健全、管理成本過高等現(xiàn)象，管理者的能力和水平需要進(jìn)一步提高，行政管理工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)。醫(yī)改之后，基層醫(yī)院病人增多了，要求提高了，風(fēng)險(xiǎn)加大了，沒有現(xiàn)代化的管理，一盤散沙，很難適應(yīng)國家醫(yī)療改革的步伐和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求。

2.1 科學(xué)設(shè)置組織機(jī)構(gòu) 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在機(jī)構(gòu)設(shè)置臃腫，行政后勤人員過多，人浮于事等現(xiàn)象，致使管理成本高，效率低，負(fù)擔(dān)重，影響到醫(yī)院的發(fā)展。管理者必須清醒地認(rèn)識到問題所在，科學(xué)設(shè)置管理機(jī)構(gòu)，合理定編定崗，明確工作職責(zé)，引入競爭機(jī)制，開展績效考核，推進(jìn)目標(biāo)責(zé)任體系建設(shè)，充分挖掘事業(yè)、文化、感情、待遇等要素在管理中的特殊作用，做到人、財(cái)、物各盡其能，形成結(jié)構(gòu)合理、責(zé)權(quán)分明、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的組織管理體系。

2.2 建立健全規(guī)章制度 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏科學(xué)、規(guī)范的管理制度和考評體系，管理者要充分調(diào)查研究本單位實(shí)際情況，學(xué)習(xí)借鑒上級醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)，依法治院，建立健全規(guī)章制度和監(jiān)督體系，特別是醫(yī)療質(zhì)量、感染監(jiān)控、應(yīng)急處理、經(jīng)濟(jì)管理等，實(shí)事求是，科學(xué)實(shí)用。編寫院規(guī)，保證管理規(guī)范性和延續(xù)性，使廣大職工做到有規(guī)可依。嚴(yán)格考評機(jī)制，依章辦事，嚴(yán)格執(zhí)法。管理者要以身作則，增強(qiáng)對醫(yī)院的調(diào)節(jié)、控制能力。

2.3 與時(shí)俱進(jìn)，不斷創(chuàng)新 建立現(xiàn)代化的醫(yī)院管理體系 現(xiàn)代化的醫(yī)院，必須以科學(xué)發(fā)展觀的統(tǒng)領(lǐng)，按照現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營管理的客觀條件，既符合醫(yī)學(xué)規(guī)律，又符合市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律，與時(shí)俱進(jìn)，創(chuàng)新思維，不斷溶合新的管理理念。要走出去，吸收借鑒外部的先進(jìn)理念；也要請進(jìn)來，組織專家進(jìn)行管理知識培訓(xùn)，提高管理水平，促進(jìn)醫(yī)院的和諧發(fā)展?，F(xiàn)在越來越多的企業(yè)管理理念被吸收到醫(yī)院管理工作中，并且產(chǎn)生了很好的效果，精益管理在醫(yī)療行業(yè)的應(yīng)用就是成功的范例，很值得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)借鑒和學(xué)習(xí)。

3 強(qiáng)化行風(fēng)建設(shè) 提高職業(yè)道德

醫(yī)療行業(yè)行風(fēng)問題一直是社會關(guān)注的焦點(diǎn)，醫(yī)藥價(jià)格機(jī)制不科學(xué)、醫(yī)生勞動價(jià)值難以體現(xiàn)、職業(yè)道德滑坡、監(jiān)督懲處機(jī)制不健全等滋生和助長了醫(yī)療腐敗，行業(yè)作風(fēng)成為最大的垢病。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院級別不同，行風(fēng)問題表現(xiàn)的形式和輕重不同。新的醫(yī)療衛(wèi)生改革之后，國家從機(jī)制上最大可能地消除行風(fēng)問題產(chǎn)生的根源，作為醫(yī)改最大受益者，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要加大改革力度，加強(qiáng)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)道德水平，建立防范不正之風(fēng)的長效機(jī)制，為加快自身的發(fā)展鏟平道路。

3.1 建立合理的分配機(jī)制 行業(yè)作風(fēng)問題根源在“錢”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要借醫(yī)改東風(fēng)，以全新的經(jīng)營理念看待收入分配與行業(yè)作風(fēng)之間的關(guān)系，解決內(nèi)部分配機(jī)制滯后問題，將技術(shù)、管理、行風(fēng)等生產(chǎn)要素納入分配及綜合目標(biāo)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院增效、個(gè)人增收、行風(fēng)正派的目標(biāo)。堅(jiān)持效率優(yōu)先原則，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提高技術(shù)水平，改善服務(wù)態(tài)度，適當(dāng)提高醫(yī)務(wù)人員收入，體現(xiàn)勞動價(jià)值，在管理體制和利益分配上，遏制行業(yè)不正之風(fēng)的滋生和蔓延。

3.2 加強(qiáng)職業(yè)道德教育 醫(yī)院要堅(jiān)持不懈地抓好職業(yè)道德教育，通過典型示范、教育引導(dǎo)，樹立正確的人生觀和價(jià)值觀，處理好奉獻(xiàn)與索取的關(guān)系，強(qiáng)化公仆意識，突出廉潔文化，向人民群眾提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。加強(qiáng)法制教育，增強(qiáng)廉潔自律和拒腐防變的能力。

3.3 強(qiáng)化監(jiān)督 健全內(nèi)部監(jiān)管制度，是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抓好行風(fēng)建設(shè)的重要保證。重點(diǎn)抓好醫(yī)務(wù)公開、服務(wù)投訴和監(jiān)督考核，將醫(yī)療服務(wù)工作置于社會的監(jiān)督之下。通過多種形式廣泛征求意見，開展?jié)M意度調(diào)查，對群眾反映強(qiáng)烈的問題要進(jìn)行重點(diǎn)檢查，對帶有普遍性、頑固性的問題要進(jìn)行經(jīng)常性檢查，以適應(yīng)新形勢、新任務(wù)的需要。

4 堅(jiān)持深化改革 優(yōu)化發(fā)展環(huán)境

新醫(yī)改政策對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的觸動很大，在發(fā)展建設(shè)、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、收入分配等諸多方面都發(fā)生了根本性變化?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)必須堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀，深化內(nèi)部改革，統(tǒng)籌兼顧，妥善處理好以下幾方面關(guān)系，從而為強(qiáng)抓機(jī)遇，實(shí)現(xiàn)全面協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展?fàn)I造良好的發(fā)展環(huán)境。

4.1 正確處理改革與發(fā)展的關(guān)系 新醫(yī)改為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)革除多年來遺留下的弊病，肅清發(fā)展環(huán)境提供了機(jī)遇?；鶎俞t(yī)院要在醫(yī)改的統(tǒng)領(lǐng)下，正確對待發(fā)展過程中的問題，改革是動力，發(fā)展是目的，以人為本是核心。不改革問題可能會少一些，困難會少一些，但醫(yī)院就會停滯不前，要堅(jiān)定立場，用改革的手段促進(jìn)發(fā)展。

4.2 正確處理改革與穩(wěn)定的關(guān)系 改革必然會觸動一部分人的利益，帶來一些不穩(wěn)定因素，因此基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須根據(jù)自身的特點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)改政策，綜合考慮改革的深度、發(fā)展的速度和職工的承受度，循序漸進(jìn)，量力而行，穩(wěn)定壓倒一切。充分發(fā)動群眾，走群眾路線，集中群眾智慧，得到職工的理解與支持，減少阻力，使改革平穩(wěn)過渡。

4.3 正確處理醫(yī)院與職工利益的關(guān)系 隨著新醫(yī)改政策的實(shí)施，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分合理地利用優(yōu)勢資源，統(tǒng)籌考慮醫(yī)院發(fā)展與職工利益的關(guān)系，既不能為了醫(yī)院的發(fā)展而損害職工利益，也不能為了職工個(gè)人的利益影響到醫(yī)院的發(fā)展，制定科學(xué)的分配機(jī)制，保證醫(yī)院走上健康可持續(xù)發(fā)展軌道。

總之，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為此次醫(yī)改支持和建設(shè)的重點(diǎn)，要抓住機(jī)遇，理清思路，找準(zhǔn)出路，強(qiáng)身健體，實(shí)現(xiàn)新一輪跨越式發(fā)展，為實(shí)現(xiàn)我國人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)、著力解決群眾反映強(qiáng)烈的“看病難、看病貴”問題、建立具有中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。