施進(jìn)寶

早期糖尿病腎病的研究進(jìn)展

施進(jìn)寶

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市閩東醫(yī)院20區(qū)，寧德 355000）

糖尿病腎病；早期；診斷；治療；綜述

糖尿病腎?。―N）是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一，糖尿病患者中糖尿病腎病的發(fā)病率為20%～40%。在美國，DN占終末腎功能衰竭的第一位，在歐洲居于第二位。在我國，隨著糖尿病患者人數(shù)的增加及壽命的延長，DN的發(fā)病率呈逐年攀升的趨勢(shì)。據(jù)1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)初步統(tǒng)計(jì)，我國血液透析患者中，DN已占第二位，僅次于腎小球腎炎。本文就近年來國內(nèi)外關(guān)于早期DN的研究作一綜述。

1 早期DN的診斷

DN如早期進(jìn)行臨床干預(yù)，可以逆轉(zhuǎn)病情，一旦出現(xiàn)臨床糖尿病腎病，表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿，在治療方面只可能延緩而不能阻止其進(jìn)展為終末期腎病，因而早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病至為重要。2007年美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）明確提出：1型糖尿病診斷后5年、2型糖尿病診斷確立后應(yīng)每年篩查尿微量白蛋白[1]。在臨床工作中要強(qiáng)調(diào)對(duì)糖尿病患者定期測(cè)定尿微量白蛋白排泄率（UAER），以期早期診斷、早期治療。

1.1 早期DN的診斷方法 20世紀(jì)70年代以前，糖尿病腎病的診斷主要根據(jù)蛋白尿。此時(shí)已經(jīng)到了糖尿病腎病的嚴(yán)重階段，即臨床蛋白尿，病情將不斷發(fā)展，各種治療手段難以逆轉(zhuǎn)病情，而只能延緩其發(fā)展的速度，直至進(jìn)入終末期腎病。由于尿白蛋白微量測(cè)定技術(shù)的開展，糖尿病研究者首先應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)觀察到了1型糖尿病患者UAER增加，尤其在控制不良時(shí)，如糖尿病酮癥，嚴(yán)重高血糖時(shí)，大運(yùn)動(dòng)量后更為明顯。此后一些學(xué)者對(duì)無嚴(yán)重高血糖，糖尿病病情比較穩(wěn)定，無其他腎病的1型糖尿病患者作了長期隨訪觀察，結(jié)果許多作者一致發(fā)現(xiàn)，UAER偏高者發(fā)生臨床糖尿病腎病者明顯增高，因而在國際上統(tǒng)一把UAER在20～200ug/min（尿UAER/尿Cr比值為30～300mg/g）之間的定為微量白蛋白尿，即早期DN。目前，尿白蛋白排出量已成為檢查早期DN的敏感指標(biāo)。

1.2 排除非糖尿病腎病 據(jù)國外報(bào)道，DN患者的腎活檢病理中合并非糖尿病性腎損害（NDRD）的發(fā)生率為12%～39%[2]。有專家建議遇下列情況必須進(jìn)行腎活檢以確診：①腎炎性尿沉渣（畸形紅細(xì)胞、多型性紅細(xì)胞管型）；②既往曾有非DM的腎臟病史；③短期內(nèi)蛋白尿，血肌酐明顯增加；④24h蛋白尿＞5g；⑤有明顯蛋白尿但無視網(wǎng)膜病變[3]。因此，在診斷中要仔細(xì)采集病史，借助影像學(xué)及腎穿刺活檢進(jìn)一步明確診斷，認(rèn)識(shí)到NDRD的存在，就可對(duì)既存的糖尿病腎病以外的腎臟疾病進(jìn)行積極而有效的治療，從而避免因?yàn)楹喜⒋嬖贜DRD而未采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施所導(dǎo)致的腎功能迅速惡化，進(jìn)而能夠改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

2 DN的病因與發(fā)病機(jī)制

DN的發(fā)生是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。由胰島素代謝障礙導(dǎo)致的長期高血糖是糖尿病腎病發(fā)生的最關(guān)鍵原因，高血糖造成的腎臟血液動(dòng)力學(xué)改變以及葡萄糖本身代謝異常所致的一系列后果為造成腎臟病變的基礎(chǔ)；許多生長因子和細(xì)胞因子被激活則是病變形成的直接機(jī)制。

2.1 遺傳因素 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，30%的DM患者發(fā)生DN，其發(fā)病率在不同種族有很大差異，且家族內(nèi)有多發(fā)傾向，提示DN發(fā)生與遺傳因素有關(guān)。多數(shù)研究表明，血管緊張素原基因多肽性、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶基因多肽性與DN發(fā)病有關(guān)。Hodgkinson等研究發(fā)現(xiàn)，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)因子1基因?yàn)镈N患者的易感基因。此外，醛糖還原酶基因，內(nèi)皮細(xì)胞性一氧化氮合成酶基因，胰島素細(xì)胞受體B鏈固定區(qū)基因與DN的發(fā)生密切相關(guān)。

2.2 腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變 擴(kuò)張入球小動(dòng)脈的活性物質(zhì)（包括前列腺素、NO、心納素等）過多或作用過強(qiáng)；腎小管、腎小球反饋（TGF）失常及腎髓質(zhì)間質(zhì)壓力過低等均可導(dǎo)致腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常，表現(xiàn)為腎小球內(nèi)三高：高灌注、高濾過、毛細(xì)血管內(nèi)高壓。三高造成的結(jié)果有：蛋白尿生成；腎小球毛細(xì)血管切應(yīng)力改變形成病變；局部RAS興奮；蛋白激酶C（PKC）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）等基因進(jìn)一步激活。而這些結(jié)果又使得腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，系膜基質(zhì)擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致腎小球結(jié)構(gòu)和功能的改變。

2.3 葡萄糖代謝異常 葡萄糖代謝異常產(chǎn)生DN病變主要是通過醛糖還原酶、己糖激酶以及PKC等激活，加上蛋白糖基化終末產(chǎn)物（AGE）的形成等而致[4-5]。

2.3.1 蛋白的非酶糖基化 高糖導(dǎo)致AGEs的生成增多，AGE的生成在細(xì)胞外與身體各部的受體結(jié)合，使參與細(xì)胞活動(dòng)的許多分子信號(hào)蛋白活化，導(dǎo)致生長、分化、凋亡等障礙；而在細(xì)胞內(nèi)的AGEs則促使各組織中的結(jié)構(gòu)蛋白等糖基化，造成功能障礙。

2.3.2 己糖激酶途徑的激活 糖代謝異常導(dǎo)致醛糖還原酶過度激活后，一方面使細(xì)胞內(nèi)山梨醇積聚過多，造成高滲性損害；另一方面，代謝改變后引致細(xì)胞內(nèi)NADH/ NAD+比例升高，使從頭合成的二乙酰甘油（DAG）生成過多，導(dǎo)致PKC的活性過高。結(jié)果促使細(xì)胞外基質(zhì)特別是層連蛋白在系膜細(xì)胞中產(chǎn)生過多，還同時(shí)刺激血管內(nèi)膜纖溶酶原激活物抑制劑（PAI-1）的生成，參與病變的形成。

2.3.3 蛋白激酶C（PKC）的激活 高血糖和血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）等可激活PKC，后者可使細(xì)胞外基質(zhì)、纖溶蛋白酶元活化抑制因子Ⅰ、內(nèi)皮素等產(chǎn)生過多，同時(shí)也參與了腎小球基底膜增厚、通透性增高、血管新生等病變的發(fā)生，產(chǎn)生DN。

2.4 其他 氧化應(yīng)激被認(rèn)為是DN造成各種損害的共同機(jī)制[6]。氧化應(yīng)激可激活PKC，高糖和H2O2誘導(dǎo)的纖維連接蛋白表達(dá)，最后形成DN；細(xì)胞因子在DN發(fā)病中的作用涉及到腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變、細(xì)胞外基質(zhì)代謝、細(xì)胞增殖和肥大等諸方面。與DN發(fā)病有關(guān)的細(xì)胞因子包括轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）、血小板生長因子（PDGF）、肝細(xì)胞因子（HGF）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、腫瘤壞死因子（TNF-α）等。

總之，DN的發(fā)病機(jī)制是由于高血糖引起多種生化異常，如：腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活，轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）使系膜細(xì)胞增生，血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）的生物學(xué)效應(yīng)，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白Ⅰ（GLUT1）功能過度表達(dá)，細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）成份積聚，微循環(huán)障礙等引發(fā)的。但其發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，還有待進(jìn)一步研究。

3 DN的治療

3.1 合理飲食控制 限制蛋白飲食，低蛋白飲食可降低腎小球高血流動(dòng)力學(xué)改變，改善腎功能和減輕蛋白尿。有利于血糖及血脂的控制。早期糖尿病腎病限制蛋白飲食可改善高濾過狀態(tài)，減少尿白蛋白排泄率。2007年美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）建議對(duì)臨床糖尿病腎病患者的低蛋白飲食治療作了如下建議：對(duì)于糖尿病及早期糖尿病腎病患者，飲食蛋白攝入量為每天0.8～1.0g/kg；在GFR下降后，飲食蛋白攝入量為每天0.8g/kg。

3.2 強(qiáng)化血糖控制 高血糖是糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展的根本原因。良好控制血糖，可使腎病變逆轉(zhuǎn)或減輕。因此，對(duì)糖尿病腎病的防治最重要的是積極控制血糖。理想目標(biāo)是：FBG＜6.lmmol／L，PG2h＜7.8mmol/L，HbAlc＜6.5%。在口服降糖藥無法較好控制血糖的情況下，盡早使用胰島素治療。

3.3 控制高血壓 高血壓是加速腎病進(jìn)展的一個(gè)重要因素。UKPDS在專文分析中指出：降血壓治療與降血糖相比，成本低而效益高[7]。如無禁忌藥物可首選ACEI或ARB類，或兩者合用。該基礎(chǔ)降壓措施無法達(dá)標(biāo)時(shí)，加鈣通道阻滯劑（CCB），最后還可加用α受體阻滯劑。β受體阻滯劑可能影響胰島素分泌，對(duì)糖代謝和脂代謝有影響，且能掩蓋低血糖癥狀，故糖尿病患者應(yīng)慎用。2005年中國糖尿病防治指南建議：無腎損害及尿蛋白小于1.0g/24h的患者，血壓應(yīng)控制達(dá)小于130/80mmHg，尿蛋白大于1.0g/24h的患者，血壓應(yīng)控制達(dá)小于125/75mmHg。

3.4 控制高血脂 2型糖尿病患者常伴有血脂代謝紊亂，高血脂除引起動(dòng)脈粥樣硬化外也可直接損害腎臟，因此，積極糾正血脂紊亂是治療糖尿病腎病的重要手段，他汀類降脂藥為首選。

3.5 治療微量白蛋白尿的藥物

3.5.1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI）ACEI是DN的首選藥物之一。藥物有貝那普利、卡托普利、福辛普利等。ACEI不僅可逆轉(zhuǎn)DN最初的腎小球高濾過狀態(tài)，而且還可以降低和阻止MA，延緩腎小球硬化的進(jìn)程，其機(jī)理不單是降低血壓所帶來的益處，還有更重要的是非血液動(dòng)力學(xué)的作用。ACEI能阻斷RAS系統(tǒng)激活，擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈大于擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，降低腎小球囊內(nèi)壓改善腎小球血液動(dòng)力學(xué)，改善腎小球基底膜通透性，從而降低MA的排泄，對(duì)腎臟具有確實(shí)的保護(hù)作用。

3.5.2 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 （ARB）ARB也是治療DN的首選藥物之一。藥物有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等。ARB治療DN除了血液動(dòng)力學(xué)方面的作用，使血壓下降帶來益處以外，還存在非血液動(dòng)力學(xué)的因素，能抑制ECM在腎臟的局部積聚，下調(diào)腎皮質(zhì)TGF-β1的表達(dá)，降低腎細(xì)胞凋亡，改善腎臟微循環(huán)，使腎組織的高代謝狀態(tài)得以改善，ARB還具有抗過氧化酶活性的作用，正因?yàn)橐陨献饔?，使MA排泄量下降，延緩腎小球硬化的發(fā)展，腎纖維化的過程，對(duì)腎臟具有保護(hù)作用。

3.5.3 胰彈性蛋白酶（Elastase） 1993年，Nagai等[8]首先用Elastase治療36例DN。在血糖和血壓控制良好的情況下，以尿蛋白為觀察指數(shù)，療程1年，結(jié)果尿白蛋白（UAE）于服藥后，2個(gè)月即有明顯下降，1年后，尿白蛋白用藥后和用藥前比較＜0.01，具有顯著效果。史虹莉等[9]也報(bào)道了Elastase治療DN的情況。154例2型糖尿病患者，大量UAE組（UAE＞300mg/24h）38例；微量UAE組（UAE在30-300mg/24h）68例；正常UAE組（UAE＜30mg/24h）48例。每組又分為例數(shù)相等的治療組和對(duì)照組，治療組服Elastase 1200U，每日3次，10～12個(gè)月，結(jié)果大量UAE治療組1年后UAE明顯下降，微量UAE治療組，6個(gè)月后UAE明顯下降，P＜0.01，正常UAE治療組UAE無明顯上升，而對(duì)照組則于6個(gè)月后開始上升，1年后達(dá)到＜0.01，治療組1例而對(duì)照組5例于觀察結(jié)束時(shí)出現(xiàn)UAE。研究證明，Elastase能水解彈性蛋白，調(diào)節(jié)動(dòng)脈和結(jié)締組織彈性蛋白的代謝，可抑制腎小球基底膜增厚。

3.5.4 胰激肽釋放酶（TPK） 1993年，周中源[10]報(bào)道了63例早期DN患者應(yīng)用TPK160U每日3次，治療用藥1個(gè)月后UAE由（37.93±18.64）mg/L降至（14.57±12.22）mg/L，連服3個(gè)月后降至（4.03±2.52）mg/L，＜0.001，有顯著效果。顧芹等[11]將65例早期DN患者分為治療組31例，對(duì)照組34例，所有患者均給予低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（優(yōu)質(zhì)蛋白40g/d），經(jīng)飲食控制和降糖藥物治療，空腹血糖在7～8mmol/L之間，餐后血糖在7～10mmol/L之間，控制血壓在正常范圍。治療組加用TPK 120U，每天3次，治療6個(gè)月，對(duì)照組采用安慰劑治療。在實(shí)驗(yàn)期間禁服抗血小板、抗凝、擴(kuò)血管、降脂及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物。治療6個(gè)月后，治療組24h尿蛋白定量由（223.7±47.1）mg/d降至（94.8±7.8）mg/d，＜0.01，有顯著效果。研究證明，TPK能降解胰激肽酶原，擴(kuò)張血管，使系膜基質(zhì)產(chǎn)生減少，故都能降低和逆轉(zhuǎn)尿蛋白治療DN。

3.5.5 肝素 肝素為天然酸性粘多糖，作為抗凝藥物已應(yīng)用臨床多年。高血液粘度可加重腎臟缺血缺氧，促進(jìn)DN發(fā)展。有研究證明，腎小球基底膜內(nèi)的硫酸肝素缺失可造成系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增厚，基底膜通透性增加，產(chǎn)生蛋白尿，故相繼有人將肝素引入到DN治療中。Myrup[12]觀察了皮下注射小劑量肝素對(duì)DN患者的UAE、β2-MG、有效腎血流量及腎小球?yàn)V過率的影響。其將39例DN患者分為鹽水組，未分流肝素組（UFH），小分子量肝素組，治療3個(gè)月，兩肝素組UAE明顯下降，但停藥后3個(gè)月，UFH組UAE恢復(fù)至治療前水平，而另2組則增多。此后，又有學(xué)者對(duì)應(yīng)用肝素治療DN進(jìn)行觀察。對(duì)38例DN患者施以大劑量肝素療法12500U/12h一次皮下注射，療程3周。治療7d即有31例患者尿蛋白量降低，＜0.01，尿量增多且原高血凝各項(xiàng)指標(biāo)均好轉(zhuǎn)，至療程結(jié)束后2d尿量恢復(fù)，但尿蛋白仍比原來減少，有效率82%。肝素本身帶有陰電荷，通過促進(jìn)毛細(xì)血管基底膜陰離子重建，又能結(jié)合內(nèi)皮細(xì)胞阻礙血栓形成，而在腎小球內(nèi)發(fā)揮抗凝和陰離子修復(fù)作用，以減少尿蛋白。上述研究都表明，肝素能在短期內(nèi)有效降低DN尿蛋白量，但長期或大劑量應(yīng)用受到限制，需考慮繼發(fā)骨質(zhì)疏松和出血等副作用。

3.5.6 前列腺素E1（PGE1）郭世彪等[13]觀察治療組30例在糖尿病常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用PGE1，每日100ug加入鹽水中靜滴（3～4h內(nèi)滴完）；對(duì)照組20例在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用依那普利5mg，每日1次，2組均治療4周，治療期間均不采用其他降壓藥物。結(jié)果治療組尿白蛋白排泄率以及尿微球蛋白較治療前有顯著下降（＜0.01），與對(duì)照組比，UAER亦有顯著下降（＜0.05）；王玉環(huán)[14]等對(duì)DN患者，其中早期DN 19例，臨床期DN 16例進(jìn)行觀察。全部病例在控制血糖、控制血壓的同時(shí)給予PGE 1100ug于鹽水100ml中靜滴，每日1次，療程4周，觀察治療前后24h尿蛋白排泄率的變化。結(jié)果表明，PGE1能顯著降低早期DN的UAER（＜0.01），臨床期DN的UAER與治療前比有下降趨勢(shì)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見，PGE1可減少尿微量白蛋白的排泄，對(duì)早期糖尿病腎病有一定的治療作用。

綜上所述，目前對(duì)糖尿病腎病的研究取得了很大的進(jìn)展，但是，西醫(yī)學(xué)關(guān)于糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，糖尿病腎病的療效欠理想，對(duì)本病的研究仍有待于進(jìn)一步深入。

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（本文校對(duì)：王治華 收稿日期：2011-11-06）