胡德富 郭贊秋

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運用《傷寒論》理論治療急腹癥的體會

胡德富 郭贊秋

（四川省敘永縣中醫(yī)醫(yī)院，敘永 646400）

急腹癥；傷寒雜病論

《傷寒雜病論》為東漢末年張仲景所著，首先開辨證施治之先河，其所創(chuàng)的方劑在兩千多年后的今天仍還在被廣泛使用，療效卓著?！秱s病論》中關(guān)于腹痛的論述很多，分散在多個章節(jié)中，其中一些辨證、治療方法對急腹癥的診斷與治療有著極其重要的指導(dǎo)意義。現(xiàn)就平時在治療急腹癥中的一些體會報告如下。

1 正確理解《傷寒論》中關(guān)于腹痛的描述

仲景關(guān)于腹部癥侯的描述大致有如下幾類：

1.1 悸動 為腹部悸動感，或有上沖感，或切診時，手指感到跳動或搏動、波動等，分為心下悸與臍下悸。臍下悸指臍下約二橫指處有悸動感。此可以是病人自我感覺似有物跳動或伴有上沖感，亦可以是按診時手指感覺到的跳動或搏動。臍下悸在《傷寒論》有關(guān)1條，在《金匱要略》中有2處。心下悸：指胃脘部即中上腹部的悸動感，心下悸在《傷寒論》中5處可見。

1.2 腹脹滿 腹，仲景講的腹部的范圍指“從心下到少腹”（《傷寒論》137條），即胃脘至少腹部出現(xiàn)滿、脹、里急、痛等。《靈樞·脹論》：“夫脹者皆在于臟腑之外，排臟腑而郭胸脅，脹皮膚，故命曰脹?！笨梢娒洀耐\可得知。因此，腹脹、腹?jié)M的病人，腹部望診可見膨大充盈，切診按腹時可感到腹壁的抵抗增強。腹脹滿或腹?jié)M在仲景書中頗為多見，如腹?jié)M，《傷寒論》中有25處，《金匱要略》有18處。

1.3 胸脅苦滿 胸脅，大致是指腋下、前胸中下部位，亦包括肋緣下；苦，即苦于之意，即這一部位滿悶、脹滿不適的癥狀，部分病人切診可見硬滿，或引起病人脹悶、疼痛等。如《傷寒論》231條說：“……腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通……?！痹凇秱摗贰ⅰ督饏T要略》中其他的提法有：“胸脅滿”、“胸脅煩滿”、“胸脅逆滿”、“胸脅苦痛”等，

1.4 心下痞硬 心下，即胃脘部，相似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的劍突下至臍上這一區(qū)域，正如《說文解字》所說是“在身之中”。痞，指滿悶窒塞之感，按之軟。硬，按之當有堅實之感。故心下痞硬是指中上腹部有自覺滿悶窒塞感，按有堅實；或滿悶窒塞感加重，甚則疼痛；如病人無自覺癥狀，但按診時產(chǎn)生滿悶窒塞感，甚則疼痛，此種亦稱為心下痞硬。但一般病人無疼痛感，或疼痛較輕，心下痞硬、心下痞在《傷寒論》中有10余處可見。此外，還有心下石硬、心下痞堅等與心下痞硬相類似，但切診時堅實之感更盛。

1.5 腹痛 既指自感腹部疼痛，亦指按之疼痛，有按之痛甚，亦有按之痛減；有得食痛甚，亦有得食痛減；有得寒痛盛，得熱痛減，亦有得熱加劇：有時痛時減者。如《傷寒論》137條：“從心下至少腹硬滿而痛不可近者”，340條：“小腹?jié)M，按之痛”，338條“蛔厥者，其人當吐蛔，今病者靜而時復(fù)煩者，此為臟寒，蛔上入膈，故煩須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者……”，《金匱要略?腹?jié)M寒疝宿食病》：“腹中寒氣，雷鳴切痛”，及“腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近”等等。范圍涉及全腹、中上腹、臍周、少腹等。

1.6 少腹硬滿與少腹急結(jié) 少腹，指臍水平線以下，至恥骨聯(lián)合及左右腹股溝以上區(qū)域。《傷寒雜病論》對少腹疼痛有各種各樣的提法，如少腹?jié)M、少腹?jié)M痛、少腹堅痛、少腹硬、少腹硬滿、少腹急結(jié)、少腹里急、少腹弦急、少腹拘急與少腹腫痞，其中少腹硬滿與少腹急結(jié)在急腹癥中較為常見，故為代表。硬、滿、堅等詞的含義應(yīng)相同或相似。急結(jié)與弦急、拘急的含義相似，是指疼痛較劇，有較為明顯的切痛，腹壁按之堅滿（相似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肌緊張，壓痛反跳痛等）[1]。

2 疼痛部位與內(nèi)在的臟腑有密切關(guān)系，與六經(jīng)傳變有直接的內(nèi)在聯(lián)系

2.1 心下（即胃脘部）之疼痛或脹滿 為結(jié)胸證或痞證，結(jié)胸證有較劇的疼痛，痞證為痞滿閉悶感，或伴有輕微疼痛。如《傷寒論》第134條“太陽病，脈浮而動數(shù)…膈內(nèi)拒痛…心下因硬，則為結(jié)胸。大陷胸湯主之?！闭f明結(jié)胸證病在心下，癥狀為疼痛伴有硬滿。151條“脈浮而緊，醫(yī)反下之，緊反入里，則作痞，按之濡，但氣痞耳?！闭f明無疼痛或疼痛輕微，以自覺痞滿閉塞為主。

2.2 胸脅苦滿 胸脅，沿左右肋骨弓緣向上直至乳下，部位當屬少陽經(jīng)所在。在這一部位有滿悶不適，既可是自覺癥狀，又可以是一個他覺的體征，即切按胸脅肋弓下緣，向乳頭方向推進，可感到抵抗，并或引起病人脹悶，甚則壓痛。傷寒論原文中的描述有：“胸脅苦滿”、“胸脅滿”、“胸脅煩滿”、“胸脅逆滿”、“胸脅苦痛”等當屬此候。

2.3 繞臍疼痛 為臍周圍疼痛，部位在胃以下，少腹以上。當屬陽明經(jīng)所在部位。

2.4 少腹疼痛 原文多描述為少腹硬滿與少腹急結(jié)：少腹，指臍水平線以下，至恥骨聯(lián)合及左右腹股溝以上區(qū)域。描述少腹部的腹候，《傷寒論》中有6處，《金匱要略》中有8處，共有10種不同提法，如少腹?jié)M、少腹?jié)M痛、少腹堅痛、少腹硬、少腹硬滿、少腹急結(jié)、少腹里急、少腹弦急、少腹拘急與少腹腫痞，其中少腹硬滿與少腹急結(jié)主要屬客觀體征，故為代表。此處之硬、滿、堅等詞的含義同前。急結(jié)與弦急、拘急的含義相似，指腹肌緊張明顯，按之抵抗強，并伴有較強的壓痛。

2.5 全腹疼痛 從心下至少腹疼痛，如“從心下至少腹硬滿而痛不可近”，多為熱結(jié)陽明，腑氣不通，多屬重癥。

3 病因病機

3.1 寒凝腹痛 如102條之“腹中急痛”，病機為中焦虛寒，氣血不足；又如340、352條為少陰寒證之腹痛，其癥見“小腹?jié)M，按之痛”，“內(nèi)拘急”。所謂“內(nèi)拘急”指腹中拘急疼痛，同時伴有四肢厥冷，身冷惡寒，神疲倦臥，下利清谷，小便清長，舌淡，苔白，脈沉微等癥。病機為下焦陽虛，寒凝氣滯所致。

3.2 熱結(jié)腹痛 138、139、140、141條為結(jié)胸證腹痛證治。辨證要點為“心下痛，按之石硬”，“從心下至少腹硬滿而痛不可近”，并伴有大便秘結(jié)，心煩口渴，日晡小有潮熱，舌燥，脈沉緊等癥。病機為水熱互結(jié)。

3.3 血瘀腹痛 109、128、129、130條為太陽蓄血證之腹痛證治。其癥有“少腹急結(jié)”，“少腹當硬滿”，“少腹硬”，“少腹?jié)M”，兼有如狂、發(fā)狂，小便自利，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈微而沉或沉結(jié)等癥。病機為瘀熱互結(jié)下焦。

3.4 肝郁腹痛 如98、99及318條，為肝氣郁滯之腹痛證治。辨證要點為“或腹中痛”。原文雖列為或然證，但臨床所見多為主證。還伴有手足不溫，胸脅苦滿，不欲食，或泄利下重，脈弦等。病機為邪犯少陽，肝膽氣郁，氣機不展。

3.5 食積腹痛 過食生冷、肥甘厚味損傷脾胃，運化無力，宿食不化，壅滯腸胃所致。如243條云“腹?jié)M痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也?！庇纱?，213、241、251、256諸條所論述的陽明腑實證之腹痛，亦本于宿食也。其辨證要點為“腹大滿不通”，“繞臍痛”，“腹?jié)M痛”，“腹脹滿”。伴見便秘，潮熱，甚或譫語，舌苔黃燥，脈沉實有力等癥。病機為陽明腑實，燥屎內(nèi)結(jié)，氣機阻滯[2]。

3.6 蟲擾腹痛 蛔蟲寄生腸中，得甘、遇寒則絞結(jié)成團，梗阻腸道，致腑氣不通而痛。338條論述了蛔厥腹痛的證治。辨證要點是心下痛，時發(fā)時止。發(fā)作時，癥見劇烈腹痛，輾轉(zhuǎn)不安，心煩嘔逆，四肢厥冷，脈沉伏等。病機是上熱下寒，蛔蟲內(nèi)擾上竄，氣機逆亂所致。

3.7 陽虛腹痛 陽虛腹痛多因腎或脾胃陽虛，腹內(nèi)臟腑經(jīng)脈失于溫煦所致。陽虛生內(nèi)寒，故陽虛腹痛往往兼有寒凝，且陽氣愈虛，內(nèi)寒愈盛，腹痛愈劇。如273、277及279條為太陰陽虛腹痛之證治。其辨證要點為“時腹自痛”，“腹?jié)M時痛”。有時輕時重，喜溫喜按等癥。病機為脾陽不振，氣機不暢所致。另317條可見少陰虛寒之“或腹痛”，病機為少陰陽衰而兼有寒凝濕滯所致。

4 臨床意義

4.1 判斷預(yù)后 仲景用腹證以判斷預(yù)后，辨病證之輕重，辨疑證、難證、死證，辨?zhèn)髯?。如《金匱要略?黃疸病》：“膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸，其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也。腹?jié)M者難治?！薄秱摗罚骸安∶{下素有痞，連在臍傍，痛引少腹，入陰筋者，此名臟結(jié)，死”（167條）?！鞍l(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚”（65條）?！皞奈迦?，腹中痛，若轉(zhuǎn)氣下趨少腹者，此欲自利也”（385條）。

4.2 指導(dǎo)治療 仲景運用腹證來確立治則，指導(dǎo)遣方用藥，如《金匱要略·嘔吐噦下利病》：“下利三部脈皆平，按之心下堅者，急下之……”《傷寒論》106條云：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱……外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！?00條云：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之”。365條：“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯?！?22條：“少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯。”并以腹證來作為治療的宜忌，如《傷寒論》205條云：“陽明病，心下硬滿者，不可攻之?！睆倪@些例子中可見仲景根據(jù)腹候來決定治療采取或先里后表，或先表后里，或先本后標，或先急后緩，或提出治療禁忌。

[1] 柳河中.運用傷寒論陽明之下法治療急腹癥[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,1994,(01):23-24.

[2] 趙瑞國,黨正祥,曹思之.中西醫(yī)結(jié)合治療腸扭轉(zhuǎn)87例臨床分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,1981,(12):32-34.

2012-02-15

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.07.104

1672-2779（2012）-07-0153-02

（本文校對：蘇玲 ）