崔晨 耿琦 李敬偉 李欣 李威 周丹

·臨床經(jīng)驗·

蔣健教授胸脅痛經(jīng)驗方介紹及驗案舉隅

崔晨 耿琦 李敬偉 李欣 李威 周丹

胸脅痛為臨床常見的自覺癥狀，可采取疏理氣機、清利濕熱、活血化瘀等多種方法進行論治，然其辨治與單純胸痛、脅痛不完全相同，部分胸脅痛痛勢劇烈、反復發(fā)作、病情頑固者，其治療亦存在一定的難度。蔣健教授臨證采用其經(jīng)驗方治療胸脅痛，收效較佳。本文即通過介紹蔣健教授胸脅痛經(jīng)驗方及其臨證驗案數(shù)則，總結(jié)該方方義、主治適應(yīng)癥特點，并在歸納古今文獻對于胸脅痛相關(guān)認識的基礎(chǔ)上，闡述蔣健教授臨證胸脅痛辨治思路及靈活化裁等。

胸脅痛； 經(jīng)驗方； 驗案舉隅； 臨床應(yīng)用探討

胸痛、脅痛為臨床常見的自覺癥狀，因其疼痛部位相近，有時相互影響或難以精確定位，患者可表現(xiàn)為胸脅疼痛。臨證可采取疏理氣機、清利濕熱、活血化瘀等多種方法進行論治，然其辨治與單純胸痛、脅痛不完全相同，部分胸脅痛痛勢劇烈、反復發(fā)作、病情頑固者，其治療亦存在一定的難度。

蔣健教授為上海市名中醫(yī)，其臨證診治胸脅痛經(jīng)驗豐富，其所擬胸脅痛經(jīng)驗方，由瓜蔞、紅花、五靈脂、炙乳沒、當歸、赤白芍、香附、青皮、蒲公英、金銀花等組成，兼具活血化瘀、理氣化痰、清熱解毒等法，對于特殊胸脅痛以及疼痛癥情頑固者，收效較佳。茲列舉其臨床驗案數(shù)則，介紹蔣健教授以經(jīng)驗方治療胸脅疼痛的臨證思路及靈活化裁，并探討蔣健教授臨證對于胸脅疼痛的相關(guān)認識，期與同道探討。

1 驗案舉隅

1.1瘀血致胸脅痛

患者，47歲，2009年5月19日就診。主訴：胸脅部疼痛7月余?；颊咦?008年10月以來，第9～11肋骨一帶疼痛，疼痛連及右胸部。凡哈欠、噴嚏、較快行走等均可引起牽引作痛，右側(cè)臥及平躺亦可引起胸脅部位疼痛，因疼痛而難以入眠。舌紫，舌下靜脈迂曲顯露，苔薄白，脈澀。無心臟病病史。中醫(yī)診斷：胸脅痛；治以活血化痰、行氣止痛為主，輔以緩急止痛、清熱解毒之法；以胸脅痛經(jīng)驗方加減化裁，處方：瓜蔞皮15 g、紅花12 g、五靈脂包15 g、炙乳沒各15 g、當歸12 g、桃仁12 g、白芍30 g、延胡索30 g、青皮12 g、蒲公英15 g、金銀花9 g、炙甘草12 g，4劑。二診(5月22日)：服2劑，即覺胸脅部疼痛減半，哈欠、噴嚏、行走時疼痛均明顯減輕，已可平躺，睡眠改善。唯藥后大便1日4次，質(zhì)稀。原方加茯苓30 g，10劑。三診(6月2日)：右胸脅疼痛幾除，僅哈欠、噴嚏、快速行走時偶覺脅肋部稍有不適感。患者云此舒適感未曾有過。

按 本案患者胸脅疼痛日久，舌脈示：舌紫、舌下靜脈迂曲顯露，脈澀，提示為瘀血所致。以胸脅痛經(jīng)驗方加減治療，五靈脂、炙乳沒、當歸、桃仁活血止痛；蒲公英、金銀花清熱解毒，此乃蔣健教授治療部分胸脅疼痛喜用之法，針對疼痛日久可能存在的炎癥、粘連等病機選用具有針對性的藥味；另加延胡索活血行氣，增強止痛之功。2劑藥后患者所苦得以解除，收效較佳。

1.2瘀毒內(nèi)阻致胸脅痛(帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛)

患者，43歲，2009年6月5日就診。主訴：帶狀皰疹遺留胸脅部刺痛年余。2007年、2008年連續(xù)罹患帶狀皰疹，皮損均位于右胸脅，經(jīng)治療痊愈。頃診兩側(cè)胸脅部時有刺痛，疼痛呈發(fā)作性，疼痛過后該處皮膚瘙癢；伴劍突處疼痛、壓痛(+)，時有痞脹感。舌淡紅，苔薄，舌下靜脈迂曲顯露，脈細弦。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；中醫(yī)診斷：胸脅痛；治以活血化痰、理氣止痛、清解熱毒為主；以胸脅痛經(jīng)驗方加減化裁：瓜蔞皮12 g、紅花10 g、五靈脂包15 g、炙乳沒各12 g、當歸12 g、赤白芍各12 g、川芎15 g、延胡索30 g、香附12 g、青皮12 g、蒲公英15 g、金銀花15 g，7劑。二診(6月12日)：兩側(cè)胸脅部刺痛明顯減少，劍突下疼痛減輕，唯壓痛，痞脹仍有。原方去金銀花，加枳殼12 g、姜黃12 g、川楝子12 g，7劑。三診(7月10日)：胸脅部刺痛消失，局部皮膚瘙癢明顯減輕，痞脹感亦輕，唯壓痛(+)。因自覺明顯好轉(zhuǎn)，遂自行停藥數(shù)日，亦未見明顯反復。仍取胸脅痛經(jīng)驗方加減：瓜蔞皮12 g、紅花10 g、五靈脂包15 g、炙乳沒各12 g、當歸12 g、蒲公英15 g、金銀花15 g、黃連10 g、蒼術(shù)12 g、車前草包15 g，7劑。

按 本案屬帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，治以活血化痰、清解熱毒之法，以合其毒瘀內(nèi)阻、不通則痛之病機。以胸脅痛經(jīng)驗方為主，加大清熱解毒藥味之力，以化肝經(jīng)瘀血、清肋間余毒，胸脅疼痛得減。

1.3怪異胸脅痛

患者，57歲，2008年4月15日就診。主訴：胸背、脅肋部脹痛3年?；颊?年前開始出現(xiàn)右側(cè)第8肋與鎖骨中線交點處脹痛，漸蔓延至第9、10肋間脹痛，有輕微壓痛，且程度漸重，后凡深呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)等動作皆可引起疼痛加劇，連及胸背部，夜間亦因疼痛而無法入睡，痛苦異常。素有乙肝病史，肝功能正常。B超、CT等檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。此疾經(jīng)多方診治無效，遂來蔣健教授處求治?；颊吡碛蟹α氲?，口酸，咽部不適，小便色深如茶色，大便質(zhì)稀。舌黯紅，邊有瘀斑，舌下靜脈顯露，苔薄白膩，脈澀。中醫(yī)診斷：胸脅痛；治以活血化痰、行氣止痛、清熱解毒為主，輔以利咽之法；以胸脅痛經(jīng)驗方加減化裁：瓜蔞15 g、紅花6 g、五靈脂包9 g、炙乳沒各6 g、當歸9 g、川芎12 g、赤白芍各20 g、金銀花15 g、連翹12 g、黃柏12 g、蒲公英12 g、紫蘇梗12 g、青皮12 g、黃芪12 g、防風6 g、桔梗12 g、甘草6 g，7劑。二診(5月2日)：患者服上藥后自行抄方7劑，共服14劑。訴服2劑后小便即色清，4劑后即覺口不酸，背部脹痛消失，胸脅痛明顯減輕，右側(cè)第8肋與鎖骨中線交點處已無疼痛，9、10肋間脹痛減輕七成。以上方稍作加減：全瓜蔞30 g、紅花10 g、五靈脂包15 g、炙乳沒各15 g、川芎15 g、當歸15 g、白芍30 g、甘草10 g、蒲公英15 g、黃柏12 g、金銀花15 g、連翹15 g、枳殼12 g，7劑。三診(5月9日)：胸脅疼痛進一步減輕，背痛消失，側(cè)睡無妨。后以上方略作加減，疼痛全無。三診(9月2日)：6月至9月期間停服中藥，唯昨日胸脅部疼痛又作，但疼痛程度較前輕微，舌紫黯，邊有瘀斑，苔黃膩，舌下靜脈迂曲，脈細弦。仍效前法處方：全瓜蔞30 g、紅花6 g、五靈脂包15 g、炙乳沒各9 g、川芎15 g、當歸12 g、白芍30 g、甘草10 g、延胡索30 g，7劑。服上藥3劑疼痛即止。后鞏固服藥至10月，疼痛未有反復。

按 本案在無明顯誘因下出現(xiàn)脅肋處疼痛，并連及胸背部，疼痛范圍廣泛，現(xiàn)代醫(yī)學未有明確診斷。中醫(yī)理論認為：久病入絡(luò)，多屬痰瘀互阻，其舌脈亦印證瘀血病機的存在。故蔣健教授自始至終堅持以胸脅痛經(jīng)驗方為主，再輔以枳殼、蘇梗等理氣之品，收效較佳。

1.4骨折后遺留胸脅痛

患者，50歲，2005年12月30日初診。主訴：2月前因交通事故胸壁挫傷，左第6肋骨骨折，此后出現(xiàn)胸脅部疼痛。慮為外傷所致，曾治以活血祛瘀之法，服藥7劑后患者胸脅疼痛雖稍有減輕，但收效不甚明顯。頃診患者胸壁連及脅肋部疼痛，咳嗽、上身前傾及翻身時均引痛，未見其他特殊不適。舌淡紅，苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：胸壁挫傷；中醫(yī)診斷：胸脅痛；以胸脅痛經(jīng)驗方加大疏肝理氣之力，處方：紅花3 g、炙乳沒各3 g、川芎15 g、當歸10 g、白芍30 g、白芷6 g、姜黃6 g、皂角刺6 g、柴胡9 g、梔子9 g、青皮9 g、香附15 g、佛手15 g，7劑；另予云南白藥，每次0.25 g，每天4次，口服。二診(2006年1月6日)：胸壁、脅肋部疼痛明顯減輕，上身前傾及翻身時疼痛不再，唯咳嗽時仍有引痛，但程度較前明顯減輕。原方加牡丹皮25 g、金銀花15 g，續(xù)服14劑，云南白藥繼服。三診(2006年1月13日)：患者胸脅部疼痛已除，咳亦無引痛，諸癥痊愈。

按 患者因跌仆閃挫導致骨折后，遺留胸脅部疼痛。初以活血化瘀原則為主，雖為情理之中，但未見明顯改善?！冻煞奖阕x》云：“夫跌打損傷一證，必有瘀血積于兩脅間，以肝為藏血之臟，其經(jīng)行于兩脅，故無論何經(jīng)之傷，治法皆不離于肝?！鼻倚孛{屬“肝之野”，故在活血化瘀基礎(chǔ)上加用柴胡、香附、佛手、青皮、白芍等疏肝理氣、調(diào)暢氣機之藥味，氣行故血行，是以收效顯著。

2 討論

2.1胸脅痛證治溯源

胸脅痛、胸痛、脅痛疼痛部位相近，又可互相影響，有時難以精確定位。一般而言，胸痛乃胸部正中或偏側(cè)作痛，多以胸骨正中或心前區(qū)為主，即上焦心肺兩臟所居部位；脅痛是一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛，主要與肝膽兩臟有關(guān)；若胸痛與脅痛兼而有之者，則統(tǒng)稱為胸脅痛，其部位如《醫(yī)宗金鑒》所云“胸者，缺盆下，腹之上，有骨之處也”“其兩側(cè)自胸以下，至肋骨之盡處，統(tǒng)名曰脅”。

胸痛最早見于《素問·脈解篇》，至《金匱要略》提出“胸痹”之名，概以心悸氣短、胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為臨床特征[1]。病有輕重，《醫(yī)宗金鑒·訂正金匱要略注》：“胸痹之病，輕者即今之胸滿，重者即今之胸痛也?！逼洳C歸納為陽微陰弦、胸陽不振為主。

脅痛最早見于《素問·繆刺論篇》，《素問》多次提及“肝熱病者，小便先黃……脅滿痛”“邪在肝，則兩脅中痛”。脅痛病因病機有肝氣郁結(jié)、瘀血停著、肝陰不足、痰濕為患、熱毒壅滯、外邪侵襲等多種[1-2]。

由于胸脅界線的劃分模糊不一，疼痛又常有放射、牽引感，臨床上部分痛癥患者難分胸脅。因此，自古以來有將胸脅并稱而進行描述者，如“胸脅滿”“胸脅痛”“胸脅支滿”“胸脅苦滿”等?！端貑枴ご虩嵴撈贰盁岵∠妊Ｃ岸鵁?，胸脅滿，刺足少陰少陽”； 《素問·熱論篇》“少陽主膽，其脈循脅絡(luò)于耳，故胸脅痛而耳聾”；《素問·腹中論篇》“有病胸脅支滿者，妨于食……病名血枯”[3]。至張仲景《傷寒論》《金匱要略》論小柴胡湯證(包括熱入血室證)主“胸脅苦滿”，柴胡桂枝干姜湯主“胸脅滿微結(jié)”，苓桂術(shù)甘湯主“胸脅支滿”，烏梅丸證有胸脅煩滿，附子粳米湯證有胸脅逆滿等。其后《脈經(jīng)》有云：“寸口脈沉，胸中引脅痛，胸中有水氣?！薄吨T病原候論·胸脅痛候》“邪氣乘于胸脅，故傷其經(jīng)脈，邪氣之與正氣交擊，故令胸脅相引而急痛也”。

綜上，歷代將胸脅滿痛之病因病機歸納為少陽樞機不利、氣滯、痰飲停伏、血郁等多端。1975年版中醫(yī)院?！秲?nèi)科學》將胸痛脅痛、胸痹、真心痛合并為胸脅痛[4]，此后各版《中醫(yī)內(nèi)科學》又將胸痹(心系)與脅痛(肝系)分開，自此失去“胸脅痛”的病癥。

目前臨床報道亦以單純胸痛、脅痛之辨治為多，胸脅痛之辨治經(jīng)驗寥寥，除針灸、推拿治療胸脅痛的少量報道外，內(nèi)治法僅涉及血府逐瘀湯[5]、復元活血湯合失笑散[6]、活絡(luò)效靈丹[7]、四逆散[8]、柴胡疏肝散合金鈴子散[9]、小陷胸湯[10]加減，且相關(guān)報道多以外傷性胸脅痛為主。

蔣健教授認為，臨床上胸脅痛病癥是客觀存在的，其所涉及病種頗為廣泛，包含肋軟骨炎，肋間神經(jīng)痛，胸部肌纖維組織炎，帶狀皰疹，挫傷骨折，以及心(包)肺、食道、氣管支氣管、胸壁胸膜、胸背部骨骼肌肉、乳房、肝、膽、脾、胰等引起的胸脅疼痛(包括胸脅滿)[11-13]?？梢?，胸脅痛病因病機多樣而復雜，以胸痹(痛)、脅痛的辨治方法進行治療恐遠遠不濟，難以滿足臨證客觀實際所需。

2.2蔣健教授胸脅痛經(jīng)驗方方義、主治適應(yīng)癥及其臨證應(yīng)用探討

蔣健教授所擬胸脅痛經(jīng)驗方主要針對氣機郁滯、瘀毒(痰)互結(jié)之病機而設(shè)，該方藥可分為四路：紅花、五靈脂、炙乳香、炙沒藥、當歸、赤芍、桃仁、川芎活血通祛瘀、通絡(luò)止痛；柴胡、香附、青皮、佛手疏肝理氣；蒲公英、金銀花、黃柏、連翹清熱解毒；瓜蔞化痰寬胸。全方共奏活血化瘀、理氣化痰、清熱解毒、緩急止痛之功。

觀其藥味組成，此經(jīng)驗方包含明·孫一奎《醫(yī)旨緒余》脅痛神方(瓜蔞、紅花、甘草)、《壽世保元》神效瓜蔞散(瓜蔞、當歸、乳香、沒藥)、《傷寒論》芍藥甘草湯、《圣惠方》金鈴子散等，可謂由數(shù)方化裁而來，集諸方精華大成。其中，清熱解毒藥味的應(yīng)用意味深長，現(xiàn)代藥理研究顯示金銀花、連翹、蒲公英等清熱解毒藥物具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎鎮(zhèn)痛、抗過敏、抑制血小板聚集、抑菌、抗病毒等功效，對于疼痛發(fā)病機理亦有針對性作用[14-16]。

胸脅痛經(jīng)驗方適用于病機屬于瘀毒互阻、病程較長、痛勢較劇、病情頑固的胸脅痛。本文所舉案例均為程度較重之胸脅痛，患者稍有活動如深呼吸、咳嗽、打噴嚏或抬舉負重、轉(zhuǎn)側(cè)用力時則疼痛難忍，或疼痛較甚影響睡眠，或經(jīng)中西醫(yī)多方診治療效欠佳者。具體處方時可依其氣滯、血瘀、毒蘊之偏頗，對該方中的相應(yīng)藥物及其劑量大小進行調(diào)配：如案3加大清熱解毒之品；案4則凸顯疏肝理氣和活血化瘀藥。必要時則加延胡索、徐長卿等理氣止痛之品，或以大劑量芍藥甘草湯(芍藥30～60 g)緩急止痛。

需要注意的是，臨證部分患者在用大劑量瓜蔞、白芍后，可能出現(xiàn)大便次數(shù)增多、便質(zhì)稀溏等表現(xiàn)(如案1)，乃瓜蔞潤燥滑腸之性及芍藥“通腑”作用所致[17]。蔣健教授建議對素有便溏者可適當減其用量，或酌加苓術(shù)等健脾之品。

胸脅痛涉及現(xiàn)代疾病甚多，在辨證時可結(jié)合辨病論治：如肋軟骨炎可偏重祛濕化痰、散結(jié)定痛、活血理氣之法；肺炎引發(fā)胸脅痛者，可加大清解肺中熱毒痰濁之力；胸腔積液所致胸脅疼痛當以“飲證”治之；肺膿腫治宜清肺消癰、解毒排膿[18-20]，諸如此類。

此外，《內(nèi)經(jīng)》有“肝生于左，肺藏于右”之論；王肯堂認為“其左脅多因惡血作痛，右脅悉是痰積作痛……雖然痰氣亦有流注于左者，然必與血相搏而痛，不似右脅之痛無關(guān)于血也”；陸定圃《冷廬醫(yī)話》亦云：“脅痛當辨左右，有謂左為肝火或氣，右為脾火或痰與食?！笔Y健教授臨證較推崇《景岳全書》之觀點：“脅痛有左右血氣之辨，其在諸家之說，有謂肝位于左而藏血，肺位于右而藏氣，故病在左者為血積，病在右者為氣郁。脾氣亦系于右，故濕痰流注者亦在右。若執(zhí)此說，則左豈無氣，右豈無血，食積痰飲豈必無涉于左乎。古無是說，此實后世之謬談，不足憑也?！迸R證辨治胸脅痛則不必拘泥與此[21]。

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R246.8

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.11.020

2017-01-12)

(本文編輯： 王馨瑤)

“十二五”重大新藥創(chuàng)制(2012ZX09303009-001)；上海市教委重點學科中藥臨床藥理學(J50303)

201203上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科(崔晨、耿琦、李敬偉、周丹)；上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽醫(yī)院老年病科(李欣)；上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科(李威)

崔晨(1988- )，女，博士，住院醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥防治消化系統(tǒng)疾病。E-mail：13681618996@163.com