劉恒平 潘超 于棟 王慶甫 時宗庭 方心

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

淺談運(yùn)用經(jīng)方溫陽化氣利水法對膝關(guān)節(jié)骨髓水腫綜合征的治療

劉恒平 潘超 于棟 王慶甫 時宗庭 方心

骨髓水腫綜合征是基于核磁共振上提示有骨髓水腫并且具有相應(yīng)臨床癥狀的一類特殊疾病。筆者在臨床診療過程中根據(jù)張仲景《傷寒雜病論》中水氣病的相關(guān)治則，通過運(yùn)用經(jīng)方溫陽化氣利水之法對其辨證施治，辨證化裁使用苓桂術(shù)甘湯、五苓散、真武湯等經(jīng)方，可以快速緩解患者的膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，縮短骨髓水腫綜合征的病程，臨床療效滿意。

骨髓水腫； 經(jīng)方； 溫陽化氣利水

骨髓水腫綜合征(bone marrow edema syndrome，BMES)是基于核磁共振上提示有骨髓水腫并且具有相應(yīng)臨床癥狀的一類特殊疾病。筆者在骨科臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)的骨髓水腫綜合征發(fā)病率較高，是導(dǎo)致患者長期的膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、功能障礙的重要原因。

關(guān)于骨髓水腫綜合征的致病原因目前仍不確切，目前認(rèn)為可能與反復(fù)創(chuàng)傷、缺血、神經(jīng)血管功能異常、反射性交感神經(jīng)萎縮、凝血機(jī)制增強(qiáng)或纖溶減低等相關(guān)。其主要病理改變包括骨小梁間隙充滿大量水腫液、小梁間隙增寬、脂肪壞死、纖維血管增生、骨小梁連續(xù)、骨細(xì)胞存活、反應(yīng)性骨形成，且看不到進(jìn)行性破骨吸收[1]。

現(xiàn)今臨床上膝關(guān)節(jié)骨髓水腫綜合征的治療方法，通常予以6～8個月的負(fù)重保護(hù)，癥狀會自行痊愈，但其保護(hù)性負(fù)重以及長達(dá)8個月的治療期往往給患者的工作和生活帶來很多苦惱[2]。西醫(yī)用藥主要包括二磷酸鹽、降鈣素、非甾體藥物和糖皮質(zhì)激素等，但病程漫長，且容易反復(fù)。當(dāng)保守治療效果不佳時，亦有應(yīng)用髓芯減壓治療關(guān)節(jié)骨髓水腫綜合征者[3]。臨床上亦有應(yīng)用四妙散合用六味地黃丸以清熱利濕，滋陰補(bǔ)腎法治療本病的報道。然筆者在臨床診療過程中根據(jù)張仲景《傷寒雜病論》中水氣病的相關(guān)治則，通過運(yùn)用經(jīng)方溫陽化氣利水之法進(jìn)行辨證施治，可以快速緩解患者的膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，縮短骨髓水腫綜合征的病程，影像學(xué)上骨髓水腫信號明顯減輕，使患者免受數(shù)月的痛苦，現(xiàn)對其相關(guān)理論與應(yīng)用淺析如下。

1 陽化氣，陰成形——“陽”“氣”“水”之關(guān)系

膝關(guān)節(jié)周圍疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫脹是膝關(guān)節(jié)骨髓水腫綜合征主要臨床表現(xiàn)。水液代謝及運(yùn)行障礙停滯于膝關(guān)節(jié)局部是其主要的病理改變，中醫(yī)認(rèn)為“陽”“氣”“水”三者的關(guān)系密切，水液代謝與輸布正常與否全賴陽氣的溫煦及推動?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰“陽化氣，陰成形”，其本意論述的是人體陰陽與形體和功能兩方面的關(guān)系。張介賓曰“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形”(《類經(jīng)·二卷·陰陽類》)?！瓣柣瘹狻睘殛枤鉁仂悖苿尤梭w的功能，包括氣化功能；“陰成形”則是陰氣柔靜，生成人體有形之質(zhì)。人的生命從其伊始之時，便不停地在進(jìn)行著“陽化氣”和“陰成形”的生命活動。“氣”是維持人體生命活動的最基本物質(zhì)，氣化是人體最基本的生命活動。這種生命活動的表現(xiàn)形式即是氣的升降出入運(yùn)動。若“陽化氣”與“陰成形”的過程保持著相對的平衡，則人體表現(xiàn)為“陰平陽秘，精神乃治”的健康狀態(tài)。但若任何一方發(fā)生太過或者不及，都將引起病理性的改變[4]。

水為陰邪，水氣病的產(chǎn)生與“陽化氣”“陰成形”二者的關(guān)系密切。若人體臟腑功能減退，“陽化氣”不足，則表現(xiàn)為津液不能正常輸布和排泄，導(dǎo)致陰津凝斂、成形過度。近代醫(yī)家丁甘仁在《丁甘仁醫(yī)案》中說：“陽氣不到之處，即濁陰凝聚之所。”除了膝關(guān)節(jié)的局部改變外，在臨床上膝關(guān)節(jié)骨髓水腫綜合征的患者，尤其是老年患者中，?？砂橐娕吕?、便溏、多尿、顏面浮腫、脈沉細(xì)乏力、舌胖大有齒痕等脾腎陽虛、氣化不利的癥狀?？梢?，應(yīng)用溫陽化氣利水的方法以協(xié)助人體“陽化氣”的過程，補(bǔ)陽氣之不足，損水邪凝聚之有余，不失為治療骨髓水腫綜合征的一種思路。

2 病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之

骨髓水腫綜合征這類水腫性疾病在《傷寒雜病論》中應(yīng)歸屬于“水氣病”“痰飲病”等范疇。書中對水腫性疾病的論述頗多，如《金匱要略·水氣病脈證并治》論述了水氣病的病機(jī)、辨證和治療，指出其病機(jī)主要是陽氣衰微，水停不化，并與肺、脾、腎三臟及三焦、膀胱有著密切聯(lián)系。此外，在《金匱要略》之痰飲病篇、《傷寒論》六經(jīng)各篇等亦有所論述。中心理論即為“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，飲為陰邪，遇寒則聚、則凝，故得溫則化、則行，因此化飲之藥必溫。而“和”者，調(diào)和也，應(yīng)以溫化、溫運(yùn)為原則，而不可過于溫補(bǔ)或溫燥。所謂“溫藥和之”，就是使用溫運(yùn)、溫化一類藥物，振奮陽氣，開發(fā)腠理，通調(diào)水道而達(dá)到扶正祛邪，助陽化飲的目的。以上論述對于治療膝關(guān)節(jié)骨髓水腫綜合征有著極大的指導(dǎo)意義和臨床價值。同為骨髓水腫表現(xiàn)，而辨證時根據(jù)其病機(jī)不同，則施治所用方藥亦有偏重。

2.1脾陽不足，水停不化—苓桂術(shù)甘湯

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，并緊隨其后提出“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”，該條文對水腫性疾病的治療具有指導(dǎo)性意義。痰飲為有形之陰邪，《金匱要略心典》云：“蓋痰飲為結(jié)邪，溫則易散，內(nèi)屬脾胃，溫則能運(yùn)耳?！盵5]桂枝辛溫，配伍甘草則辛甘發(fā)散為陽而散水邪；配伍茯苓、白術(shù)以溫中祛濕，苓桂術(shù)甘湯四藥配伍，藥簡效宏，為治療痰飲病之良劑。雖“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”論述的是痰飲病的治則，但痰飲病、水氣病同源異流，皆與陽氣不足，水停不化的病機(jī)相關(guān)，故對于水濕停留于局部之膝關(guān)節(jié)骨髓水腫綜合征而有脾陽虛見證者，亦可以用溫化水飲的苓桂術(shù)甘湯加減化裁使用。

2.2脾腎陽虛，水停三焦—五苓散

在苓桂術(shù)甘湯的基礎(chǔ)上加利水滲濕之豬苓、澤瀉而減去甘草，則為五苓散的方藥組成，該方是溫陽化氣利水的代表方劑，相較于苓桂術(shù)甘湯的溫中焦之氣而運(yùn)化脾濕，五苓散則更偏重于治療下焦水濕內(nèi)停之證，《傷寒論》第71條曰：“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！闭撌隽颂柋碜C汗之未解、表邪隨經(jīng)入太陽膀胱之腑，膀胱氣化不利的證治。桂枝辛溫，善于“宣通陽氣，蒸化三焦，以行水也”(《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》)。白術(shù)健脾化濕；澤瀉、豬苓、茯苓配桂枝，可以化氣利水，分消水氣，《本草思辨錄》曰：“豬苓、茯苓、澤瀉，三者皆淡滲之物，其用全在利水，仲圣五苓散、豬苓湯，三物并用而不嫌于復(fù)，此其故愚蓋得之《本經(jīng)》與《內(nèi)經(jīng)》矣。《本經(jīng)》豬苓利水道，茯苓利小便，澤瀉消水；《內(nèi)經(jīng)》三焦為水道，膀胱為水府，腎為三焦膀胱之主。合二者觀之，得非豬苓利三焦水，茯苓利膀胱水，澤瀉利腎水乎？”五藥合用，共起到通陽化氣、利水滲濕、健脾布津的作用。有研究表明，五苓散對水液代謝具有雙向調(diào)節(jié)作用：通過驅(qū)逐體內(nèi)的非生理性水從而表現(xiàn)出利尿作用；而對于水液停滯、津液不足等病理改變則表現(xiàn)為抗利尿的作用，通過重新分配津液，達(dá)到恢復(fù)津液代謝平衡的作用[6]。

2.3腎陽虛衰，水氣泛濫—真武湯

真武湯乃在苓桂術(shù)甘湯基礎(chǔ)上加附子、生姜、芍藥而減桂枝、甘草，治療腎陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，水氣泛濫之證，加用附子、生姜辛溫大熱之品，加大了溫陽力度，起到溫陽祛寒，化氣行水的作用。在《傷寒論》第316條中指出“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。由于腎陽虛，不能制水，水邪泛濫為患。水邪變動不居，可隨氣機(jī)之升降而到處為患，故其有諸多或然證：若水邪上凌心肺，則心悸而咳；上逆于胃則嘔；泛于肌膚則腫，水邪溢于四肢則痛且重，寒主痛，濕主重，因水濕之邪相較于寒邪更為突出，故而“肢重”為其證候要點(diǎn)；上蒙清竅則眩暈；下迫大腸則下利；陽虛腎關(guān)不固，不能制水，亦可見小便快利。上述諸多病癥皆為水邪致病的表現(xiàn)，故曰“此為有水氣”，治用真武湯溫陽祛寒，化氣行水[7]。方中用附子之辛熱，溫經(jīng)回陽以散水寒，與白術(shù)配伍，溫運(yùn)脾氣，補(bǔ)土制水；同時，茯苓淡滲利水，白術(shù)健脾運(yùn)濕，生姜之辛溫走散配伍附子，扶陽消陰以散水邪；芍藥為活血利水之要藥，是骨科疾病中的常用藥，體現(xiàn)了“血不利則為水”的辨治思想，可加減配伍使用甘草合成芍藥甘草湯，以緩急止痛，為治療局部痙攣疼痛的常用配伍。

3 病案舉隅

患者，女，69歲，2015年12月20日初診。主訴右膝關(guān)節(jié)無明顯誘因疼痛伴活動受限2周。查見膝關(guān)節(jié)周圍疼痛及壓痛，站立則痛??；膝關(guān)節(jié)略腫脹，局部膚溫不高，皮膚無破潰。其人顏面輕度浮腫，面色較白，口渴不欲飲，飲后即欲小便，小便量多色白，大便質(zhì)偏干，腿沉無力，自覺煩熱，頭上汗出，夜間多夢易醒。舌胖大有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)乏力。MRI示：T1WI低信號、T2WI高信號和脂肪抑制序列高信號改變，骨髓水腫象沿骨骼的輪廓邊緣分布，呈不規(guī)則的形狀，病變區(qū)域信號不均勻改變，邊界模糊，未見骨皮質(zhì)的斷裂。中醫(yī)辨證為：脾腎陽虛，水濕內(nèi)停。治以溫陽化氣利水，兼和解少陽。方用五苓散合小柴胡湯加減：桂枝12 g、茯苓30 g、白芍30 g、澤瀉20 g、生白術(shù)20 g、柴胡12 g、黃芩10 g、半夏10 g、干姜10 g、生龍骨先煎30 g、生牡蠣先煎30 g、炙甘草10 g、玄參15 g，7劑，每天1劑，分早晚服。服藥后3天復(fù)診，疼痛明顯減輕，可下地行走百米，口渴好轉(zhuǎn)，頭上汗出及睡眠亦改善；服藥后7天復(fù)診，右膝關(guān)節(jié)已無疼痛及活動受限，行走如常，諸癥好轉(zhuǎn)，隨診2個月無反復(fù)。

按 患者為老年女性，雖其主訴為右膝關(guān)節(jié)疼痛沉重，但綜觀機(jī)體的整體癥狀，如顏面浮腫、面色較白、口渴不欲飲、飲后即欲小便等癥，并結(jié)合其舌脈表現(xiàn)，審證求因，辨為脾腎陽虛為本，水飲內(nèi)停為標(biāo)之本虛標(biāo)實(shí)證?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常?！备爬巳梭w水液代謝的全過程，并指出了人體水液代謝與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)[8]?；颊咧薪蛊⒌倪\(yùn)化功能不足，不能向上轉(zhuǎn)輸津液，故口渴，水液失于運(yùn)化而停聚于中焦，則不欲多飲；水液失于正常的氣化、布散而直走膀胱，腸道失于津液的濡潤，故小便多而大便偏干。

少陽為樞，三焦和膽腑在水液代謝中亦起到重要作用?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！比怪鳑Q瀆而通調(diào)水道，為水火運(yùn)行之道；膽之疏泄可宣暢陽氣而通上下、達(dá)內(nèi)外，與肝共調(diào)諸臟之功能，促進(jìn)水液代謝。水濕痰飲同源異流，人體水液之氣化，雖本于肺脾腎三臟，而水液運(yùn)行則以三焦為升降出入之道路，故少陽受病，三焦樞機(jī)不暢，上下水道不利，少火郁結(jié)，可繼發(fā)痰飲水濕，或停著一處，或內(nèi)浸臟腑，也可由臟腑失調(diào)，內(nèi)生痰飲水濕而溢于三焦[9]。再加上患者平素有煩熱汗出、多夢易醒之少陽證，故宜在溫陽利水的基礎(chǔ)上合用小柴胡湯以運(yùn)轉(zhuǎn)少陽樞機(jī)，通利水道，使津液重新布達(dá)而諸癥自除。

4 結(jié)語

中醫(yī)雖無骨髓水腫的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及病理改變，多將其視為“水氣病”，認(rèn)為是“陽化氣”與“陰成形”的平衡障礙導(dǎo)致水邪凝聚局部而發(fā)為本病。治療方面根據(jù)溫陽化氣利水的治則，辨證化裁使用苓桂術(shù)甘湯、五苓散、真武湯等經(jīng)方，實(shí)現(xiàn)振奮機(jī)體陽氣、開發(fā)腠理、通調(diào)水道的作用，對于治療膝關(guān)節(jié)骨髓水腫綜合征取得了桴鼓之效。臨床觀察發(fā)現(xiàn)該法取效迅速，無明顯不良反應(yīng)，尤其對于老年病人表現(xiàn)為脾腎陽虛者，應(yīng)用溫陽化氣利水法治療本病更為切合其病機(jī)，值得在臨床進(jìn)一步深入觀察和總結(jié)。

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.11.019

2016-12-15)

(本文編輯： 董歷華)

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科(劉恒平、于棟、王慶甫、時宗庭、潘超)，內(nèi)分泌科(方心)

劉恒平(1984- )，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)骨傷科學(xué)方向。E-mail：liuhengpingdr@163.com

于棟(1976- )，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)骨傷科學(xué)方向。E-mail：yu_dong01@126.com