鄧偉民 孫大林 蔡濱 金保方

二地鱉甲煎治療男科疾病驗案舉隅

鄧偉民 孫大林 蔡濱 金保方

本團(tuán)隊臨床運用二地鱉甲煎加減治療男科雜病，療效顯著?，F(xiàn)分別列舉其以滋陰助陽、活血化瘀之法治療男性勃起功能障礙；以滋陰降火，補益肝腎治法治療陰虛火旺型精液量稀少；以補肝益腎、滋陰之法治療陰虛火旺之不射精癥的驗案，并加以分析，展示其辨證論治的中醫(yī)觀和中西醫(yī)結(jié)合的思想及臨床上遇到疾病注意異病同治的思路。

二地鱉加煎； 勃起功能障礙； 精液量少； 不射精

二地鱉甲煎，是南京中醫(yī)藥大學(xué)徐福松教授的驗方，臨床用于男科疾病，頗有良效。二地鱉甲煎以滋陰降火，補益肝腎為組方思路，多用于陰虛而火旺為主要表現(xiàn)的男科病癥，靈活運用二地鱉甲煎治療男科疾病，效果顯著?，F(xiàn)舉例介紹如下。

1 勃起功能障礙

患者，男，25歲，2013年12月27日首診?；颊呋楹髢赡?，性欲底下，勃起不堅，性交10分鐘左右射精，性生活每周1次。平素午后潮熱，口干，大便干結(jié)，納食可，舌紅兩側(cè)有瘀斑，苔少，脈弦。辨證：陰虛火旺，血脈瘀滯；治法：滋陰降火，兼以活血。方用二地鱉甲煎加減，處方：生地黃10 g、熟地黃10 g、炙鱉甲先煎20 g、煅牡蠣先煎20 g、牡丹皮10 g、天花粉10 g、桑寄生15 g、川續(xù)斷10 g、五味子10 g、茯苓10 g、枸杞子10 g、菟絲子10 g、丹參10 g、生當(dāng)歸10 g、川芎6 g，14劑，早晚煎服。2014年1月9日二診：服藥后性功能明顯改善，性生活每周2～3次，午后潮熱減輕，舌紅兩側(cè)仍有瘀點，苔薄而少，脈弦。守上方再進(jìn)14劑。2014年1月23日三診：藥后患者性生活基本恢復(fù)，自覺滿意，潮熱消失，大便正常，略有口干，舌紅苔薄白，脈平。原方再進(jìn)7劑，以行鞏固之效。

按 本案患者為陰虛火旺兼有血脈瘀滯的陽痿，病人午后潮熱，口干，舌紅苔少，一派陰虛火旺之象，法當(dāng)滋陰降火，切不可溫補腎陽。蓋陽化氣，陰成形。陰為陽之基，陽為陰之使。陰精虧虛，“孤陽不長”，陽無所依，陰損及陽，“水去而火亦去”，此陰虛而成痿之機理[3]，故以二地鱉甲煎加減治之。本方用生熟地黃、炙鱉甲、牡丹皮、天花粉、煅牡蠣、金櫻子以滋陰去火，并配槲寄生、川續(xù)斷以補腎強腰，同時在滋陰祛火藥中少佐枸杞子、菟絲子等平補陰陽之品，并以茯苓、五味子以安神寧志，使其心腎相交，君相安位。所以陰助陽盛而興，陽得陰滋而舉，則陽痿之癥可愈之。誠如張景岳所言：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭?！蓖瑫r，本方不但對陰虛所致的陽痿有效，而且對糖尿病性勃起功能障礙以及藥物導(dǎo)致的勃起功能障礙亦有效[4]，這是典型的異病同治之理。

傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，陽痿以虛證為主，多為腎陽虛，治法更是多以溫腎補陽為主法。是故現(xiàn)代許多醫(yī)家臨證不知辨證，動輒開藥如鹿茸、淫羊藿、海馬、陽起石之類的壯陽藥，以致病人病情更加嚴(yán)重。陽痿的發(fā)生，與肝、腎、心、脾四臟的功能失調(diào)和氣血經(jīng)絡(luò)失和有密切關(guān)系。病因復(fù)雜多變，基本病機為：肝郁氣滯、實邪內(nèi)阻，宗筋失于濡養(yǎng)而不用；或臟腑虛損，精血不足，宗筋失養(yǎng)。虛證分為陰虛火旺、命門火衰、心脾兩虛、恐懼傷腎證；實證則分為肝郁不疏、濕熱下注、血脈瘀滯、寒凝肝脈、痰濕阻滯證。

勃起功能障礙定義是男子在有性的條件刺激下，6個月內(nèi)陰莖持續(xù)或反復(fù)不能獲得或維持足夠的勃起狀態(tài)以進(jìn)行滿意的性交，是常見的男科疾病之一[1]。有報道，40～70歲男性中有超過5成的人不同程度的患有勃起功能障礙[2]。勃起功能障礙，中醫(yī)學(xué)稱其為陽痿，《內(nèi)經(jīng)》謂陽痿為之“陰痿”，《太平惠民和劑局方》謂之“陽事不舉”，直至明·張景岳在《景岳全書》中定名為“陽痿”，并指出“陰痿者，陽不舉也”，之后，后世醫(yī)家始以陽痿為病名沿用至今。

2 精液量少

患者，男，29歲，2013年6月4日首診?；颊呓Y(jié)婚3年未育，精液常規(guī)檢查示：精液量0.3 mL，液化時間30分鐘，pH 7.4，密度50.32×106/mL，a級精子33.27%，b級精子21．22%，畸形率30%。平素潮熱盜汗，手足心熱易出汗，咽干，時有心煩失眠，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。體檢示：雙側(cè)睪大?。?6 mL，附睪、精索、輸精管均可捫及，其余無明顯異常。辨證：陰虛火旺證。治以補益肝腎，滋陰降火。處方：二地鱉甲煎加鹿角膠10 g、紫河車10 g、龜板膠10 g、薏苡仁20 g、木香12 g，28劑，水煎服。2013年7月5日二診：患者服藥后，潮熱減輕，睡眠可，無口干，復(fù)查精液常規(guī)，精液量1 mL左右，守上方再進(jìn)1個月。2013年8月3日三診：藥后患者口干潮熱緩解，睡眠可，舌淡紅苔薄白，脈平。復(fù)查精液常規(guī)提示：精液量2.3 mL，密度、活力、畸形率均正常。上方去鹿角膠、紫河車、龜板膠，再進(jìn)14劑，鞏固療效。

按 本案患者精液量稀少，液化時間偏長，并伴有陰虛火旺之證象，《內(nèi)經(jīng)》中有提到“陽化氣，陰成形”，精津同源屬陰。陰津虧虛，生殖之精亦化生不足，反之亦然。因此患者精液量少，而陰虛火旺明顯，故以二地鱉甲煎補肝腎之陰，以期“壯水之主以制陽光”，以達(dá)到滋陰助陽的作用。所謂精不足者，補之以味。因此本方多用鹿角膠、紫河車、龜板膠等血肉有情之品以補腎精。但此類藥多滋膩厚重不利于胃的氣機升降，又以茯苓、薏苡仁、木香等少量健脾理氣之品以佐其用，如此可保無虞。

有研究證明，男性生殖器官以及生殖腺體的正常生理功能有賴于體內(nèi)雄激素的維持。然而體內(nèi)的睪酮的水平會隨著年齡增加而下降[5]。增加體內(nèi)血漿中的雄激素水平或者是外源性補充一定量雄激素，可以增加精囊腺器官的重量，以及促進(jìn)其分泌[6]。去勢小鼠補充外源性雄激素后精囊上皮高度迅速增高，分泌功能恢復(fù)[7]。因此可以得出結(jié)論，精液量的多少與精囊腺分泌功能和雄激素的水平密切相關(guān)，而適當(dāng)通過補充外源性的雄激素，將有助于改善精囊腺及附屬性腺的分泌能力，進(jìn)而達(dá)到提高精液的分泌量的效果。

在當(dāng)前情況下，精液量少尚的治療方法尚未達(dá)成統(tǒng)一，如抗感染、營養(yǎng)支持、外源性激素補充、手術(shù)等手段，但效果較為有限，主要依賴于個人經(jīng)驗以及對癥治療，而中醫(yī)藥在辨證論治特發(fā)性精液量稀少癥中有明顯的優(yōu)勢。精液量少應(yīng)先辨虛實：虛證以腎虛為主，又有腎精虧虛、腎氣不足、命門火衰之別；實證者分瘀血阻滯、濕熱蘊阻。治療原則應(yīng)遵循虛者補之，實者瀉之，瘀者通之。腎陰虛者當(dāng)補腎填精；腎陽虛，命門火衰者當(dāng)溫補命門之火；腎氣不固者當(dāng)補腎氣，固精收澀；脾陽不溫者，應(yīng)溫陽健脾；瘀血阻滯者，當(dāng)活血化瘀、疏通精道；濕熱蘊阻者，以清熱利濕，疏通精道為主[1]。中醫(yī)藥不僅可以通過下丘腦-垂體-睪丸性腺軸調(diào)節(jié)雄激素的分泌，同時也可以改善附屬性腺的血液供應(yīng)網(wǎng)，以及局部微循環(huán)的狀態(tài)，以促進(jìn)精囊腺的分泌[8]。

3 不射精

患者，男，36歲，2014年7月3日首診?；颊呋楹?年，性欲及勃起功能正常，性交不射精，近2月未排精。平素?zé)o腰痛，口干，小便黃大便干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。?？企w檢示：包皮不長，左側(cè)睪丸15 mL，右側(cè)睪丸17 mL，附睪、精索、輸精管無異常，未見精索靜脈曲張。辨證：肝腎陰虛；治宜補肝益腎，滋陰降火。藥用二地鱉甲煎加路路通10 g、留行子20 g、制水蛭10 g、桔梗10 g，21劑，早晚水煎服。2014年8月7日二診：藥后性交仍不射精，有2次遺精，性生活無規(guī)律，性生活后神疲乏力，舌紅苔黃膩，脈弦。原方加黃芪20 g、黃精20 g、藿香10 g、佩蘭10 g，21劑，早晚煎服，并囑規(guī)律性生活。2014年9月4日三診：幾天前同房時成功射精，性交后神疲乏力消失，守上方再進(jìn)21劑。隨訪，告知最近幾次性生活可以成功射精，未見其他不適。

按 本案患者性功能正常但性交不射精，近兩月未排精，可見其精液分泌系統(tǒng)出現(xiàn)問題，同時又有口干，溲黃便干，舌紅少苔脈細(xì)數(shù)等陰虛之相，辨為陰虛火旺證，故以二地鱉甲煎滋陰去火，補肝腎。另加王不留行、制水蛭，以通其竅，桔梗以排久存之精，同時現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為桔梗有促進(jìn)循環(huán)系統(tǒng)擴張外周血管的作用。

不射精癥是指性交時陰莖可以正常勃起，插入陰道內(nèi)并有正常抽送動作，但沒有射精動作，不能射出精液并無法達(dá)到性高潮。中醫(yī)稱之為“精瘀”“精閉”，在中醫(yī)古籍之中雖無專門論述，但已具備一定認(rèn)識。隋代巢元方的《諸病源侯論》中提到“精不能射出，但聚于陰頭，亦無子”[9]，唐代孫思邈的《備急千金要方》提出有“能交接，而不施泄”[10]，明·趙獻(xiàn)可的《醫(yī)貫》中寫道“久戰(zhàn)而尚不泄”[11]等相關(guān)記載，均指不射精癥的相關(guān)記錄，但都因為缺乏具體分析相關(guān)病因病機以及未記載有效的治療方法。

不射精病因病機復(fù)雜多端，多種原因?qū)е碌木簠T乏、精竅閉阻或精關(guān)開合失調(diào)，或鼓動無力致使同房時不能正常射精。其證有虛有實、虛實夾雜，肝腎氣血陰陽失調(diào)及痰濕瘀血阻滯精道是本病的主要病機。虛證分為命門火衰、陰虛火旺、心脾兩虛證，實證則分為肝郁火化、濕熱壅阻、瘀血阻滯證[1]。

不射精癥分為功能性不射精和器質(zhì)性不射精，前者多見，治療相對有效；而后者少見，治療困難。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常見的治療方法是利用震動器震動等人工輔助設(shè)備刺激誘導(dǎo)射精發(fā)生[12]，但這種方法僅限于用于生育相關(guān)問題，對于患者的自我需求仍無法得到改善，自主射精功能也未見修復(fù)。

筆者團(tuán)隊在長期的臨床實踐及基礎(chǔ)研究中得出，在促進(jìn)精囊腺的分泌情況下，精囊液積攢到一定量后，精囊內(nèi)的壓力增高，作用于分布精囊壁上的神經(jīng)，精囊壁平滑肌收縮，從而產(chǎn)生性欲，引起射精發(fā)生[13]，也就是說精囊分泌越旺盛，性欲越強，越容易誘發(fā)射精。而在中醫(yī)理論中亦認(rèn)為，精津同源，精液與津液互相轉(zhuǎn)化。二地鱉甲煎補益肝腎之陰，可以促進(jìn)陰津轉(zhuǎn)化為精液，從而增加精液量，引起射精。再以路路通、水蛭、留行子通精竅，此外桔梗暗含提壺揭蓋之法，以開上竅而通下竅，頗具匠心。

4 體會

以上病案，雖癥狀各異，病情不同，但基本證型相同，均為陰虛火旺證，故以補益肝腎，滋陰降火為法。同時根據(jù)兼證的不同，處方靈活化裁，因法切病機，方中肯綮，故獲良效，將中醫(yī)經(jīng)典“異病同治”的思想體現(xiàn)淋漓盡致。

現(xiàn)代人生活及工作壓力過大，并時常熬夜，睡眠不規(guī)律，極易耗傷陰血，故陰虛體質(zhì)明顯，陰虛火旺較之以往更甚。故金教授臨證在辨證的基礎(chǔ)上，靈活運用二地鱉甲煎，屢起沉疴。二地鱉甲煎以生地黃、熟地黃、生鱉甲為君藥，填精益髓的同時兼抑相火；枸杞子、菟絲子平補腎中之陰陽，牡丹皮滋陰降火、丹參降君火而攝神志，合而為臣藥，君藥臣藥相得益彰，君火相火各安其位；五味子、茯苓寧心安神，以之為佐。全方通過補益肝腎，收攝君相二火，達(dá)到“陰平陽秘，精神乃治”的狀態(tài)。

臨床治病不僅要重視辨證論治，而且要與時俱進(jìn)，開拓思路，要善于將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理生理與中醫(yī)學(xué)基本理論相結(jié)合。二地鱉甲煎就中醫(yī)而言可以補益肝腎，滋陰降火；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也認(rèn)為養(yǎng)陰法可以促進(jìn)精囊腺的分泌功能，增加精液量。這種衷中參西，以中醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)優(yōu)勢的思路，也正是中醫(yī)藥現(xiàn)代化的方向。

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.11.023

2017-01-04)

(本文編輯： 王馨瑤)

國家自然科學(xué)基金(81273760，81473678)；國家自然科學(xué)基金青年基金(81403402，81302969)

210009 南京，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合男科(鄧偉民、孫大林、蔡濱、金保方)

鄧偉民(1989- )，碩士，醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合男科學(xué)及生殖醫(yī)學(xué)研究。E-mail：dengweimin27@126.com

金保方(1964- )，博士，主任醫(yī)師，中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合男科專家委員會副主委，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合男科主任，江蘇省人民醫(yī)院生殖中心特聘專家。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合男科學(xué)及生殖醫(yī)學(xué)研究。E-mail：hexiking @126.com