王 書 ，曹永亮 ，曹永凱 ，田 超 ，季東方

1.甘肅省白銀市白銀區(qū)計劃生育服務(wù)站，甘肅白銀 730900；2.蘭州大學，甘肅蘭州 730107；3.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510006；4.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193

多囊卵巢綜合征（PCOS）是婦科內(nèi)分泌臨床中十分常見的疾病，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、不孕、多毛、痤瘡、肥胖及黑棘皮征[1]，是造成生育期婦女月經(jīng)紊亂及無排卵性不孕的常見原因，不但嚴重影響患者的生殖功能，而且雌激素依賴性腫瘤如子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率增加，相關(guān)的代謝失調(diào)，心血管疾病危險也增加。其病因至今尚未明確。

在中醫(yī)婦科學中，沒有與PCOS準確相對應的病名，但根據(jù)其證候特征，可將其歸于“閉經(jīng)”、“經(jīng)水后期”、“不孕”、“癥瘕”等中醫(yī)病名中。近年來學者依據(jù)中醫(yī)學理論闡述本病的病因病機主要為：脾氣虛弱、腎精不足、肝氣郁結(jié)、痰濕阻滯和瘀血內(nèi)阻等。臨床表現(xiàn)為虛實夾雜的本虛標實證，脾虛腎虛為本，痰濕瘀血為標。中醫(yī)發(fā)揮其辨證施治的診療特色，在PCOS患者恢復排卵、調(diào)整月經(jīng)周期等方面取得了較好的療效。

1 病機探討

1.1 腎主生殖學說

中醫(yī)認為腎藏精，主生長、發(fā)育與生殖，為先天之本。卵子的發(fā)育和成熟與腎中精氣密切相關(guān)，而腎中精氣又分為腎陰和腎陽。前者是卵子的發(fā)育與成熟的物質(zhì)基礎(chǔ)和前提條件，起著滋養(yǎng)、濡潤作用；后者是卵子正常排出的必備條件，起著推動、溫煦作用。腎陰虧虛，精虧血少，血海無法按時滿溢，胞宮得不到很好的滋養(yǎng)、濡潤，均可致月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。腎陽虛衰，命火不足，氣血運行不暢，水濕中阻，內(nèi)生痰濕，或胞宮胞脈無氣血溫煦而瘀阻經(jīng)脈，均可引起經(jīng)水后期或閉經(jīng)[2-3]。脾腎陽虛不能生化精血為天癸，則沖不盛，任不通，諸經(jīng)之血不能匯集沖任而下，乃成閉經(jīng)而不孕。而無論是腎陰虛還是腎陽虛，都將發(fā)生因虛致瘀、沖任氣血瘀滯，使卵子難以排出、卵巢增大而致PCOS[4-5]。故腎虛是排卵障礙的根本原因。常用補腎活血祛痰、補腎活血調(diào)周期、補腎軟堅等治療方法[6]。

1.2 沖任學說

胞宮為奇恒之腑，生殖之臟，是發(fā)生月經(jīng)和孕育胎兒的器官。沖任二脈起于胞中，是聯(lián)系臟腑與胞宮之間的通路，是運行氣血的通道。沖脈與腎經(jīng)并行，與陽明脈相通，能調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈的氣血，有“沖為血?！敝Q。沖脈既可秉承腎臟而滋養(yǎng)胞宮，又能聯(lián)系先天之腎和后天之脾胃，從而輸布精血供養(yǎng)胎兒。任主胞胎，在小腹部與足三陰經(jīng)相會，能調(diào)節(jié)全身的陰經(jīng)，有“陰脈之海”之稱。任又與“妊”意義相通，與女子妊娠有關(guān)，為婦女妊養(yǎng)之本。十二經(jīng)脈氣血充盈，才能溢入沖、任二脈，經(jīng)過沖、任二脈的調(diào)節(jié)，注入胞宮。沖任阻滯可致月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕，卵巢稱多囊性改變。常用治法包括疏肝通任法、補腎滋任法、補任填督法、補腎調(diào)沖法等[7-8]。

2 辨證論治

2.1 從腎論治

2.1.1 補腎活血祛痰 腎陽虛弱，脾失鍵運而生濕痰，腎虛不能濡養(yǎng)和溫煦，痰濕氣血互結(jié)，故以補腎活血祛痰為其治則。參照衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導原則》標準，腎虛痰濕證癥狀除不規(guī)則月經(jīng)外，兼見形體肥胖、面浮足腫、胸腹痞滿、惡心痰多，舌淡胖或有齒痕、胎膩，脈滑。

樓國平等[9]以補腎活血祛痰為治則，藥用山茱萸、紫石英、鎖陽、覆盆子、桃仁、菟絲子、熟地、蒼術(shù)、膽南星，兼有氣郁者加理氣藥，出血不斷者加止血藥。口服安體舒通作為對照。結(jié)果顯示兩組治療后性激素測定值明顯高于治療前的性激素測定值，且總有效率治療組顯著高于對照組。從而證明補腎活血祛痰法治療PCOS可改善內(nèi)分泌紊亂，改善月經(jīng)和排卵周期，提高妊娠率，療效優(yōu)于西藥組。

2.1.2 補腎活血調(diào)周期 補腎活血調(diào)周法遵循中醫(yī)理論，依據(jù)經(jīng)后、排卵后期、行經(jīng)期腎之氣血陰陽的變化，順勢而為，調(diào)整補腎藥物和活血化瘀藥物的用量，促進胞宮按時滿溢，月經(jīng)正常來潮[10]。《中藥新藥臨床研究指導原則》規(guī)定腎虛血瘀證的癥狀：除不規(guī)則月經(jīng)外，兼見腹痛、腹中可觸及癥塊，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、瘀點，脈沉澀或沉弦。

徐蓮薇等[11]以孫卓君所創(chuàng)的促排方為基礎(chǔ)方，運用辨證論治結(jié)合月經(jīng)周期的變化進行加減，確立補腎活血調(diào)周法治療PCOS。以菟絲子和肉蓯蓉溫腎補陽；以三棱、紅花、柴胡疏肝理氣活血；佐以當歸、熟地滋腎養(yǎng)血填精；配合山萸肉，不僅能夠補益腎精，又能溫腎助陽，溫而不燥，補而不峻。分別在治療3個月和停藥3個月時觀察中醫(yī)證候評分、月經(jīng)正常率和排卵率，并評價臨床療效。結(jié)果顯示，補腎活血調(diào)周法治療PCOS具有較好的近期療效和延續(xù)作用，并對陰虛火旺型、腎虛痰濕型及腎虛血瘀型等不同證型的PCOS具有相似的療效。

2.1.3 補腎軟堅 腎陽不足，氣化失司，痰濁壅阻，必然影響氣血的運行，氣血運行不暢而至血瘀，故擬補腎軟堅方治療PCOS。宋知理等[12]配伍龜板、覆盆子、枸杞子滋陰益腎，填精補髓，充養(yǎng)胞宮血海；桃仁、丹參、莪術(shù)、虎杖活血化瘀，調(diào)暢血脈；加之生地、熟地、當歸、白芍補血調(diào)經(jīng)；輔以香附行氣，佐以石菖蒲、遠志滌痰開竅；青蒿、鱉甲清郁熱、軟堅消癥；炙甘草調(diào)和諸藥。對照組給予枸櫞酸氯米芬片。觀察兩組的臨床療效、中醫(yī)證候改善情況、血清性激素水平的變化等。結(jié)果兩組疾病療效無差異。治療組治療后促黃體生成激素（LH）、睪酮（T）、促黃體生成激素/促卵泡素（LH/FSH）值均較治療前降低，血清雌二醇（E2）升高，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義。證明補腎軟堅方治療PCOS無排卵癥有良好療效，其作用機制與調(diào)節(jié)性激素水平有關(guān)。

2.2 從肝脾論治

2.2.1 脾腎氣虛，水濕停聚 常見于病癥較輕，尚無臨床癥狀者，或見月經(jīng)后期，易于疲勞，舌淡胖有齒痕，苔白滑，脈滑細。病機主要為疲勞過度，生活與環(huán)境改變，或久病之后，流產(chǎn)之后，體質(zhì)尚不夠強壯，脾氣不足，腎氣不足，氣不運濕，水濕停聚，濕阻氣滯，而血運不暢，濕濁氣血，瘀于宮中，使宮內(nèi)失和，月經(jīng)遲至，瘀久而經(jīng)閉。江丹[13]認為中藥煎劑可用金匱腎氣方合蒼附導痰丸方加減熟地、山茱萸、山藥、杜仲、菟絲子、牡丹皮、澤瀉、茯苓、香附、蒼術(shù)、半夏。中成藥可用金匱腎氣丸、人參歸脾丸、半夏白術(shù)天麻丸、二陳丸。

2.2.2 肝郁氣滯，化熱化火 鄭榿[14]治療36例閉經(jīng)以及4例宮血的PCOS患者，全部口服龍膽瀉肝湯（龍膽草、當歸、柴胡、黃芩、山梔、生甘草、澤瀉、車前子、生地），每日1 劑，大便秘結(jié)者加大黃、芒硝或當歸龍薈丸，經(jīng)期停服，連續(xù)治療3個月以上，結(jié)果均取得較好的療效。

2.2.3 肝郁乘脾，痰濕阻滯 肝藏血而主疏泄，脾統(tǒng)血，主運化而為氣血生化之源。脾的運化，有賴于肝的疏泄，肝的疏泄功能正常，則脾的運化功能健旺。若肝失疏泄，日久便脾失健運，痰氣交阻，累及腎陽，致痰濕與脾腎兩虛互為因果，產(chǎn)生閉經(jīng)。治以疏肝理氣、補腎健脾。藥用右歸飲減去杜仲、肉桂、炙附子，加疏肝理氣藥，如香附、蒼術(shù)、陳皮等；并隨癥加減活血化瘀藥物，如桃仁、紅花、丹參、赤芍、澤蘭等；健脾化痰泄?jié)崴幬锶绨仔g(shù)、半夏、陳皮、茯苓等。每日1 劑，水煎，早晚各1次口服，經(jīng)期停用[15]。

3 結(jié)語

目前PCOS的中醫(yī)藥研究仍多處在臨床報道及動物實驗研究階段。在臨床報道中大多數(shù)認為辨證與辨病相結(jié)合，辨證求因，審因論治效果顯著。但是，對于中醫(yī)藥療法治療該病的療效缺乏統(tǒng)一的標準，尚需深入的臨床驗證；在機制闡述方面尚缺統(tǒng)一解釋；證型研究方面缺乏多中心、大樣本的研究。因此，如何進一步在對該疾病的診療過程中發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，將成為今后該疾病研究的一個重要方向。

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