劉文珍 杜博勛 安云征 馬鏡儒

河北省保定市傳染病醫(yī)院，河北保定 071000

水痘并病毒性腦炎合并手足口病并病毒性腦炎1例

劉文珍 杜博勛 安云征 馬鏡儒

河北省保定市傳染病醫(yī)院，河北保定 071000

水痘；手足口??；病毒性腦炎

水痘是冬春季節(jié)常見呼吸道傳染病，兒童多見，水痘并發(fā)腦炎常見，但在此基礎(chǔ)上合并手足口病國內(nèi)報道較少，現(xiàn)將我院收治的此病例報道如下：

1 臨床資料

患兒，女，7歲，體重19.5 kg，保定市安國縣人，主因“發(fā)熱、皮疹伴頭暈4 d”于2011年7月24日急入院?；純壕売谌朐呵? d無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，予退熱藥物后可降至正常，爾后復(fù)生，就診于當(dāng)?shù)卦\所，予雙黃連及青霉素靜滴治療（具體用量不詳）。3 d前患兒軀干部出現(xiàn)皰疹，伴頭暈，陣發(fā)性，無惡心、嘔吐，繼續(xù)當(dāng)?shù)刂委?。入院?dāng)天，皮疹增多，遂就診于我院。查體：體溫37.8℃，意識清，精神較好，周身散在皰疹，部分破潰，口腔可見皰疹及潰瘍，咽充血，雙扁桃體Ⅱ度腫大，其表面未見膿性分泌物附著，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心腹無異常，雙膝腱反射正常存在。外院血常規(guī)：白細(xì)胞 11.87×109/L，紅細(xì)胞4.13×109/L，中性細(xì)胞比值78.14%，淋巴細(xì)胞比值21.34%，血小板297×109/L，初步診斷：水痘并皮膚感染。予阿昔洛韋注射液0.15 g/次q8 h靜滴抗病毒、阿莫西林克拉維酸鉀0.6 g/次q8 h靜滴抗感染治療，及營養(yǎng)對癥、龍膽紫適量外用等治療。在局麻下行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液回報水樣透明，白細(xì)胞12×106/L，分葉20%，淋巴80%，蛋白質(zhì)396mg/L，葡萄糖4.71mmol/L，氯化物118 mmol/L，墨汁染色及抗酸染色陰性，提示病毒性腦炎，予甘露醇注射液80 mL/次，q12 h聯(lián)合甘油果糖注射液80 mL/次靜滴脫水降顱壓。患兒夜間體溫37～38℃，無惡心、嘔吐，無頭痛頭暈，心電監(jiān)測下生命體征平穩(wěn)，體溫自行降至正常。

入院后第2天，患兒體溫37.8℃，仍訴頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐。輔助檢查：CK 134 U/L，CK-MB 106U/L，LDH 848 U/L，考慮心肌損害，予磷酸肌酸鈉靜滴營養(yǎng)治療；血沉示：14 mm/h；乙肝七項(xiàng)示乙肝表面抗體陽性；電解質(zhì)示：鉀4.4 mmol/L，鈉 135.7 mmol/L， 氯 97.5 mmol/L； 肝功能示：ALT 38 U/L，AST 37 U/L，血糖 5.0 mmol/L，HBDH 60 U/L；血常規(guī)：白細(xì)胞10.87×109/L，紅細(xì)胞 4.13×109/L，中性細(xì)胞比值 68.14%，淋巴細(xì)胞比值31.34%，血小板297×109/L；尿常規(guī)正常。IgG 1 069.2 mg/L，IgA 120.3 mg/L，HCRP 13.5 mg/L。輔助檢查：胸部正側(cè)位片示心、肺、膈未見明確異常，修正診斷：水痘并皮膚感染、病毒性腦炎、心肌炎。

入院后第3天（病程第7天），患兒體溫38℃，自行下降，時而反復(fù)，仍頭痛頭暈，無惡心、嘔吐，無肢抖及易驚，大小便正常，查體：頸軟，無抵抗，周身散在結(jié)痂疹，心、肺、腹無異常。脫水劑減為q12 h，下午患兒體溫反復(fù)，最高39℃，頭痛、頭暈較前加重，查體：顏面、頸、軀干及四肢皮膚皮疹均已結(jié)痂，無新皮疹，但雙手掌可見新出皰疹，疹邊伴紅暈，皰內(nèi)液體較少，口腔可見皰疹，復(fù)查腦脊液為水樣透明，白細(xì)胞322×106/L，分葉23%，淋巴77%，蛋白質(zhì)326 mg/L，葡萄糖4.53 mmol/L，氯化物104 mmol/L，分析患兒在水痘恢復(fù)期合并手足口病并發(fā)病毒性腦炎，予重癥監(jiān)護(hù)。給予靜脈用丙種球蛋白20 g分2次沖擊治療，并進(jìn)行心電監(jiān)測。禁用甲潑尼龍靜滴。脫水劑加量為q8 h。

入院后第4天（病程第8天），患兒體溫正常，無惡心、嘔吐，無肢抖及易驚，生命體征平穩(wěn)，手掌皮疹較前消退，口腔皰疹較前吸收，繼續(xù)丙種球蛋白沖擊治療。入院后第5天，患兒體溫正常，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，食欲好轉(zhuǎn)，二便正常，皮疹干燥結(jié)痂，口腔皰疹減少，病情相對平穩(wěn)。停心電監(jiān)測。脫水劑減量為q12 h。入院后第6天，患兒皮疹消退，生命體征平穩(wěn)，停用阿昔洛韋，脫水劑減為每天一次。入院后第7天，患兒生命體征平穩(wěn)，停用脫水劑。入院后第8天，患兒病情平穩(wěn)，改為二級護(hù)理。

入院后第9天，患兒體溫正常，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，食欲好，睡眠好，查體：意識清，精神好，皮疹消退，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心腹無異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體正常。輔助檢查，腦電圖：正常腦電圖；血常規(guī)：白細(xì)胞7.38×109/L，紅細(xì)胞4.21×109/L，中性細(xì)胞比值38.14%，淋巴細(xì)胞比值49.94%；心肌酶譜 CK 19 U/L，CK-MB 23 U/L，LDH 540 U/L，HCRP 1.1 mg/L，患兒病情平穩(wěn)，痊愈出院。

2 討論

水痘是傳染性很強(qiáng)的呼吸系統(tǒng)疾病，臨床以斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂為主要特點(diǎn)，呈向心性分布，最常見是皮膚感染，腦炎的發(fā)生率在0.1%以下，少見有肺炎、肝炎、心肌炎、視神經(jīng)炎等，其發(fā)病機(jī)制為病毒經(jīng)呼吸道到達(dá)鼻咽部并復(fù)制，種植到網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中，導(dǎo)致病毒血癥，出現(xiàn)皮損，累及真皮，可見典型的水痘皮疹[1]。

手足口病是一種由腸道病毒引起的急性傳染病，春夏季多見，好發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下小兒多見?；颊吆碗[性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹、皰疹和皰疹性咽峽炎為主要表現(xiàn)。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。其發(fā)病機(jī)制為腸道病毒（如：EV71、Cox16）從咽部或胃腸道黏膜侵入后，進(jìn)入淋巴樣組織并在其中繁殖，入侵至全身網(wǎng)狀內(nèi)皮組織、深層淋巴結(jié)、肝、脾、骨髓等處大量繁殖并入血，達(dá)脊髓、腦、腦膜、心肌、橫紋肌和皮膚黏膜等引起病變[2-4]。臨床分為，普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。重癥病例分為，①重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動、肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。②危重型，出現(xiàn)下列情況之一者：頻繁抽搐、昏迷、腦疝；呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇發(fā)紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音；循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時間延長；心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。

該患兒出現(xiàn)典型的水痘臨床表現(xiàn)，但是在住院的第8天，患兒手掌部出現(xiàn)皰疹，皰疹周圍可有炎癥性紅暈，皰內(nèi)液體較少，與水痘皰疹壁薄、充滿透明或混濁液體，有的有臍凹現(xiàn)象明顯不一樣；并且患兒復(fù)又高熱，精神差，及時行腰穿查腦脊液白細(xì)胞數(shù)成幾十倍升高，仍提示病毒性腦炎，而此時水痘已處于恢復(fù)期，及時診斷手足口病并病毒性腦炎且采取降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療使患兒病情得到及時控制，并迅速痊愈。若住院醫(yī)師工作不認(rèn)真、責(zé)任心不強(qiáng)，未能及時觀察發(fā)現(xiàn)診斷手足口病并發(fā)的病毒性腦炎，則患兒病情將迅速進(jìn)展，出現(xiàn)重癥病例表現(xiàn)，肺水腫、循環(huán)障礙等，病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥，導(dǎo)致誤診誤治的情況發(fā)生。跟蹤隨訪半年，患兒無恙。

[1]胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：746-749.

[2]周伯平，李成榮.腸道病毒71型手足口病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：85-130.

[3]易容松.重癥手足口病合并腦炎9例臨床分析[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，31（1）：67.

[4]趙順英，李興旺，江載芳.關(guān)注小兒重癥腸道病毒71型感染[J].中華兒科雜志，2008，46（6）：401-403.

R725.123

A

1673-7210（2012）08（c）-0102-02

劉文珍（1966.9-），女，漢族，河北昌黎人，本科，副主任醫(yī)師，現(xiàn)任河北省保定市傳染病醫(yī)院綜合科主任；研究方向：除肝炎、結(jié)核之外的其他傳染病的臨床診治工作。

2012-04-10 本文編輯：谷俊英）