喬愛珍 蘇 迅 李寶軍 陳玉靜 馬 威 鐘 慧

解放軍空軍總醫(yī)院護(hù)理部，北京 100142

PICC是指經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC），其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈。目前臨床上主要用于需要長期輸液治療的患者、腫瘤患者的化療、腸外營養(yǎng)、刺激性藥物的輸注等。但PICC導(dǎo)管到底能留置多長時(shí)間，按生產(chǎn)廠家說明PICC導(dǎo)管留置時(shí)間最長不應(yīng)該超過1年，而臨床上常見的是因各種并發(fā)癥的發(fā)生導(dǎo)致PICC導(dǎo)管應(yīng)用很短時(shí)間，就造成非計(jì)劃撤管。我院有1例高齡老人，患18種疾病，癱瘓臥床8年之久，抵抗力極度低下，PICC導(dǎo)管竟應(yīng)用了752 d，無任何并發(fā)癥，實(shí)屬罕見，后在干預(yù)下撤管。這和我院PICC的高質(zhì)量護(hù)理水平和嚴(yán)格管理是分不開的。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，男性，91歲，于2004年8月21日因左側(cè)肢體活動障礙，伴四肢陣發(fā)性抽搐、雙眼向右側(cè)凝視、言語不利，隨即出現(xiàn)昏迷，經(jīng)頭顱CT等診斷為“腦栓塞”（右側(cè)顳葉前部、右額葉后部、右頂葉大腦中動脈分布區(qū)）而入院，經(jīng)搶救病情穩(wěn)定后遺留左側(cè)肢體癱瘓，運(yùn)動性失語，大小便失禁等。此后長期住院，目前已經(jīng)長達(dá)8年之久，患者患有多種疾病，診斷為：①腦栓塞（右）后遺癥；②繼發(fā)性癲癇；③睡眠呼吸暫停綜合征（中樞性，繼發(fā)性）；④冠心病心律失常-永久性心房顫動；⑤高血壓??；⑥慢性支氣管炎；⑦視網(wǎng)膜動脈硬化；⑧升主動脈瘤樣擴(kuò)張；⑨陳舊性腦梗死；⑩慢性膽囊炎；11前列腺增生；12右腎囊腫；13左腎萎縮；14膀胱乳頭狀瘤術(shù)后；15左肺感染；16胸腔積液（雙側(cè)）；17腸擴(kuò)張；18腎病綜合征。由于患者長期靜脈治療，外周靜脈條件較差，2010年1月9日家屬簽署了PICC置管知情同意書，當(dāng)日給予PICC置管，PICC導(dǎo)管留置1年時(shí)勸其更換，家屬考慮到患者疾病和對側(cè)肢體癱瘓及血管情況一直未同意，但同意對超期使用的PICC導(dǎo)管采取嚴(yán)密的監(jiān)控措施，在醫(yī)務(wù)人員一再勸說下，家屬終于在PICC導(dǎo)管應(yīng)用了2年22天，2012年春節(jié)后無任何并發(fā)癥的情況下，同意撤出導(dǎo)管。撤管時(shí)導(dǎo)管流速正常、通暢；穿刺點(diǎn)干燥；無紅腫等異常情況；臂圍與置管前無變化；右側(cè)肢體上臂血管、鎖骨下血管、上腔靜脈做血管超聲，證實(shí)無血拴發(fā)生?；颊唧w溫正常，撤管后導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)陰性。拔出的導(dǎo)管表面光滑，導(dǎo)管內(nèi)無沉積物。

2 患者PICC 的置管方法及護(hù)理措施

2.1 材料

美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜增強(qiáng)型4Fr PICC導(dǎo)管、微插管鞘套件、導(dǎo)針架、視銳5TM血管超聲系統(tǒng)。

2.2 PICC置管方法

超聲下評估血管，確定靶靜脈，測量血管深度，測量臂圍，用洗必泰酒精棉球消毒右側(cè)上臂（全臂消毒），臂下鋪無菌巾，臂上鋪孔巾，無菌大單遮蓋患者全身，患者戴口罩，術(shù)者戴口罩圓帽，穿無菌隔離衣，用生理鹽水沖洗手套上的滑石粉，嚴(yán)格無菌操作在超聲引導(dǎo)下，用微插管鞘技術(shù)在右側(cè)肘以上貴要靜脈一針穿刺成功，送管順利，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下段，平胸T5椎體下緣。

2.3 PICC維護(hù)方法

由取得醫(yī)院PICC維護(hù)資質(zhì)的護(hù)士來維護(hù)，使用統(tǒng)一的維護(hù)表格。每周更換一次透明敷料，用洗必泰酒精消毒穿刺點(diǎn)處的皮膚，上下10 cm，左右到臂緣，共3遍，并且方向不同，嚴(yán)格無菌技術(shù)，帶無菌手套操作，用無菌膠帶固定白色固定翼，用10 cm×12 cm的無菌貼膜覆蓋，穿刺點(diǎn)在貼膜中心，貼膜的下端貼至連接器的一半，整個(gè)外露導(dǎo)管全部覆蓋在無菌貼膜下，導(dǎo)管連接器外露部分用膠布蝶形交叉再橫向固定，采用“三保險(xiǎn)”的方式來固定導(dǎo)管，避免了導(dǎo)管的脫出和位移。每周更換一次正壓接頭，更換時(shí)PICC導(dǎo)管端橫斷面和縱面用洗必泰酒精摩擦消毒10遍。導(dǎo)管停用期間每周用鹽水脈沖式?jīng)_管，肝素鹽水封管，并觀察記錄液體流速，導(dǎo)管有無脫出，穿刺點(diǎn)有無異常，導(dǎo)管有無破損，有無靜脈炎，測量臂圍，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理并上報(bào)。

2.4 超期使用的PICC導(dǎo)管監(jiān)控措施

2.4.1 每日監(jiān)測體溫變化，發(fā)現(xiàn)不明原因的體溫上升，如懷疑PICC導(dǎo)管有感染、立即拔除。

2.4.2 每日評估導(dǎo)管的功能，觀察導(dǎo)管有無破損。出現(xiàn)未能解決的并發(fā)癥，立即撤管。

2.4.3 每日觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、有無分泌物和滲出物，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告。

2.4.4 每周按常規(guī)進(jìn)行導(dǎo)管的維護(hù)與觀察，并按要求填寫數(shù)據(jù)和做好記錄。有異常，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

3 討論

3.1 PICC專職置管隊(duì)伍保證了置管質(zhì)量

PICC治療小組作為一個(gè)獨(dú)立科室在全國其他醫(yī)院較少見，我院在2009年7月成立了這個(gè)科室，建立了專職的PICC置管隊(duì)伍，系統(tǒng)的PICC基礎(chǔ)與前沿知識的培訓(xùn)，嚴(yán)格的無菌監(jiān)控制度，嫻熟的操作技能，爭取“杜絕二針”的目標(biāo)，1 500多例超聲引導(dǎo)下PICC置管成功率達(dá)到了99.8%（1 543/1 545），PICC置管后48 h感染率為0，高水平的置管技術(shù)和質(zhì)量是PICC長期使用的基礎(chǔ)，嚴(yán)格的隨訪制度，能在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)處理，延長了導(dǎo)管的使用壽命

3.2 PICC維護(hù)資質(zhì)的護(hù)士來維護(hù)導(dǎo)管，延長了PICC導(dǎo)管的使用壽命

醫(yī)院每年舉辦兩期PICC學(xué)習(xí)班。全院統(tǒng)一PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，受訓(xùn)的護(hù)理人員通過接受一定的PICC課程學(xué)習(xí)，理論考試合格后，到PICC治療小組進(jìn)修，在PICC專家的監(jiān)控帶教下，練習(xí)PICC維護(hù)操作，積累到規(guī)定量后進(jìn)行操作考核，操作考核合格者給予醫(yī)院PICC維護(hù)專項(xiàng)技術(shù)操作資質(zhì)認(rèn)證，只有通過醫(yī)院資質(zhì)認(rèn)證的護(hù)士才能進(jìn)行PICC維護(hù)的操作，這樣保證了PICC的維護(hù)質(zhì)量，延長了PICC導(dǎo)管的使用壽命，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 超期使用的PICC導(dǎo)管必須建立監(jiān)控制度

對超期使用的PICC導(dǎo)管建立監(jiān)控措施，即發(fā)揮了導(dǎo)管最大的功能，又能在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理和解決，保證了患者的安全。國外有資料[1]報(bào)道，PICC導(dǎo)管留置時(shí)間較長，可留置近2年。國內(nèi)邢紅等[2]曾報(bào)道PICC導(dǎo)管留置時(shí)間達(dá)2年者28例，最長34個(gè)月。但筆者認(rèn)為也不能無限制超期使用，超期使用的PICC導(dǎo)管存在的一些隱患，必須和患者及家屬交代清楚，并且應(yīng)該簽署知情同意書，這樣可以更好地規(guī)避一些風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 正確的導(dǎo)管維護(hù)，對延長老年患者PICC使用壽命尤為重要

張毅慧等[3]在老年患者PICC置管留置時(shí)間的探討一文中闡述了353例老年患者中，PICC導(dǎo)管留置的平均時(shí)間為（57.9±27.0）d，因?yàn)槌霈F(xiàn)并發(fā)癥而拔管者43例占12.2%。這名91歲的高齡患者，患多種疾病，免疫力低下，PICC導(dǎo)管保留了752 d，無任何并發(fā)癥，實(shí)屬不易，得益于醫(yī)院PICC規(guī)范化培訓(xùn)，嚴(yán)格的PICC準(zhǔn)入制度。

3.5 超期使用的PICC導(dǎo)管拔除時(shí)必須謹(jǐn)慎，要有應(yīng)急預(yù)案

由于PICC導(dǎo)管在體內(nèi)留置時(shí)間較長，可能會發(fā)生撤管困難。研究報(bào)告顯示7%～12%[4]的PICC曾發(fā)生撤管困難?？砂l(fā)生導(dǎo)管斷裂，概率雖然很低。但是如果導(dǎo)管在體內(nèi)留置時(shí)間較長，尤其是超期使用的PICC導(dǎo)管，由于導(dǎo)管的老化；另外各種原因造成的撤管困難或撤管時(shí)患者強(qiáng)烈躁動都有可能造成導(dǎo)管斷裂。所以筆者撤管時(shí)患者臂下放止血帶，防止斷裂的導(dǎo)管脫入心臟，并且建立了導(dǎo)管脫入體內(nèi)的應(yīng)急預(yù)案。另外任何中心靜脈導(dǎo)管在留置期間都有可能發(fā)生靜脈血栓，當(dāng)拔除PICC導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，會造成血栓脫落，嚴(yán)重者可引起肺栓塞甚至死亡。所以筆者對超期使用的PICC導(dǎo)管撤管前做血管超聲，先排除血栓的可能，再撤管。PICC導(dǎo)管留置時(shí)間較長，容易形成竇道，拔出PICC導(dǎo)管后置管靜脈與外界相通，吸氣時(shí)胸腔呈負(fù)壓狀態(tài)，易發(fā)生空氣栓塞。所以在撤管時(shí)局部凃無菌眼藥膏，壓迫10 min，并且用無菌透貼膜覆蓋，5 d內(nèi)不要打濕局部。同時(shí)要把風(fēng)險(xiǎn)告知患者及家屬，讓患者簽署知情同意書，確保撤管安全。

總之，專職置管隊(duì)伍保證了置管質(zhì)量，嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度，正確的維護(hù)方法，延長了PICC導(dǎo)管的使用壽命。但是，對超期使用的PICC導(dǎo)管必須建立嚴(yán)格的監(jiān)控制度，這樣既發(fā)揮了導(dǎo)管最大的功能，又保證了患者的安全。

[1]Loughran SC，Borzatta M.Peripherallyinsertedcentralcatheters：a report of 2506 catheterdays[J].JParenteral Enteral Nutr，1995，19：1330-1336.

[2]邢紅，陳蘭，袁文華.長期化學(xué)治療患者經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管的留置時(shí)間[J].中國臨床營養(yǎng)雜志，2007，15（4）：258-260.

[3]張毅慧，王艷萍，黃莉.老年患者PICC置管留置時(shí)間的探討[J].現(xiàn)代護(hù)理雜志，2008，14（3）：303-304.

[4]Maoklin D.Removing PICC[J].AJN，2000，100（1）：53-54.