向忠羅

(溆浦縣人民醫(yī)院 湖南懷化 419300)

肝內(nèi)膽管結(jié)石在我國發(fā)病率高,病情復(fù)雜,常伴有膽管狹窄,肝實質(zhì)病變等。處理常較困難,術(shù)后殘石率高、再次手術(shù)率高、結(jié)石復(fù)發(fā)率高,需針對不同情況予個體化處理。左肝內(nèi)膽管結(jié)石率比右肝高,而肝左外葉切除相對較為簡單,行肝左外葉切除可解決大部分左肝內(nèi)膽管結(jié)石,已成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,我院2008年至2011年共采用肝左葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石52例,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月至2011年8月我科收治肝內(nèi)膽管結(jié)石患者52例,其中男20例,女32例;年齡33～76(51.7±10.9)歲;病程2～40年。52例患者均有腹痛史,部分患者有黃疸。術(shù)前均行B超及CT檢查確診,其中左肝內(nèi)膽管結(jié)石32例;左右肝內(nèi)膽管結(jié)石20例;合并左肝管狹窄14例,右肝管狹窄4例,肝門狹窄8例,52例均合并肝外膽管結(jié)石。術(shù)前肝功能檢查ChildA級50例,B級2例。既往有2次膽道手術(shù)史12例,4次以上手術(shù)史2例。

1.2 手術(shù)方式

52例行開腹肝左外葉切除術(shù)。游離、顯露第一肝門,膽囊尚未切除者切除膽囊,切開膽總管取石,離斷肝左葉肝周韌帶及粘連組織,阻斷(或不阻斷)左半肝人肝血流,自膈面向第二肝門、由下而上、由淺人深離斷肝左外葉,通過肝內(nèi)外膽管開口用膽道鏡全面探查肝內(nèi)外膽管并取出殘余石,無結(jié)石殘余和(或)膽管狹窄者直接放T管;有結(jié)石殘余和(或)膽管狹窄者,根據(jù)具體情況行不同形式的膽管成形術(shù):行膽囊切除、肝左外葉切除、膽總管T管引流術(shù)32例,膽囊切除、肝左外葉切除、游離空腸袢膽管成形術(shù)4例,肝左外葉切除、游離空腸袢膽管成形8例,膽囊切除、肝左外葉切除、肝膽管盆式空腸吻合術(shù)2例,肝左外葉切除、肝膽管盆式空腸吻合術(shù)6例。

2 結(jié)果

本組52例患者均順利完成手術(shù)治療。手術(shù)時長120～180min,平均135min;出血量300～1500mL,平均560mL。大出血2例,出血量1500mL,為2次手術(shù),膽道感染、分離粘連時創(chuàng)面廣泛滲血,經(jīng)輸血、止血及干紗布墊壓迫后滲血停止。術(shù)后經(jīng)B超或CT及T管造影證實取凈結(jié)石38例占73.1%,結(jié)石殘留14例占26.9%,其中10例結(jié)石位于肝右葉,4例結(jié)石位于肝左內(nèi)葉,經(jīng)纖維膽道鏡取石后再經(jīng)B超復(fù)查未見結(jié)石;膽瘺2例,經(jīng)持續(xù)引流治愈;肺部感染及切口感染各2例,均保守治療治愈。無手術(shù)死亡病例,無肝衰竭、休克、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石在東南亞地區(qū)高發(fā),西方國家少見,我國肝內(nèi)膽管結(jié)石仍占全部膽石癥的16%～18%,是肝膽外科遇到的突發(fā)問題之一。其屬于良性疾病但治療較為困難,療效不夠成為肝膽外科手術(shù)的難點之一。自1957年黃志強院士首次應(yīng)用肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石以來,其療效確切已成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最常用術(shù)式[1],由于左肝管行程長且近似直角匯入肝總管,是結(jié)石和狹窄的好發(fā)部位,左外葉膽管結(jié)石常伴上下段肝管的匯接處狹窄,經(jīng)膽總管難以取盡左肝管內(nèi)結(jié)石,對左肝尤其是左外葉難以取盡的結(jié)石伴狹窄,切除左外葉或左肝成為治療的首選。肝部分切除術(shù)風(fēng)險在于難于控制的出血和損傷膽管。肝臟具有肝動脈門靜脈雙重血供和粗大的肝靜脈回流,血供異常豐富,切除時易出血,術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備和檢查。在肝門解剖的基礎(chǔ)上分離出相應(yīng)的肝動脈門靜脈支,阻斷患側(cè)入肝血流,從而減少切肝出血達(dá)到解剖性止血。術(shù)中注意結(jié)扎創(chuàng)面的血管及膽管,避免術(shù)后出血和膽漏發(fā)生,同時術(shù)中B超定位。若殘留的肝左葉膽管有結(jié)石,從斷面膽管與肝總管兩端會師部取石。

肝內(nèi)膽管結(jié)石病變多呈節(jié)段性分布,位于左右肝管匯合處以上。該處肝管略呈擴張,匯合部相對縮窄,結(jié)石易于嵌頓,并在上方形成繼發(fā)性結(jié)石。解剖學(xué)上,左肝管細(xì)長且彎曲度較大、膽汁易滯留;且肝內(nèi)膽管常有狹窄,致結(jié)石形成;病變劇圍肝組織常有纖維化和萎縮。治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的基本原則是“清除病灶、取盡結(jié)石、解除梗阻、通暢引流”。臨床上,肝左外葉膽管結(jié)石最為常見,故肝左外葉切除術(shù)是最常用的手術(shù)方式,約占肝內(nèi)膽管結(jié)石肝葉切除病例的85%[2]。左肝外葉切除術(shù)能去除膽管狹窄處及萎縮纖維化的肝組織,是一種有效、徹底和較安全的方法[3]。根據(jù)具體情況同時聯(lián)合運用膽道鏡膽總管探查、狹窄膽管成形、或膽管窄腸Roux en Y吻合等方法,能夠最大程度的取盡結(jié)石并減少術(shù)后復(fù)發(fā)。左肝外葉切除不僅清除了結(jié)石,還解除了膽管狹窄所致梗阻,通暢了引流,同時切除了病變肝臟。可顯著降低左肝內(nèi)葉管結(jié)石術(shù)后的殘石率和結(jié)石復(fù)發(fā)率。左肝內(nèi)膽管結(jié)左肝外葉切除的適應(yīng)證為:(1)對于結(jié)石局限于左肝外葉葉段內(nèi),伴有多處膽管狹窄且結(jié)石難以取盡者;或雖不合并該葉段膽管狹窄,但結(jié)石多發(fā)難以取盡者。(2)左肝外葉纖維性萎縮并失去正常機能[4]。(3)結(jié)石局限于左肝外葉段,且合并該葉段肝膿腫或可疑膽管癌者。

左肝外葉切除術(shù)已成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最常用的肝部分切除手術(shù)方法,術(shù)前選擇合適的病例,肝左外葉切除往往能取得較好的效果。對于左肝內(nèi)葉膽管結(jié)石和膽管狹窄比較明顯的患者,有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行左半肝切除術(shù),對此我們持謹(jǐn)慎的態(tài)度,因為臨床上肝管分又部左、右肝管匯合的解剖學(xué)變異比較常見,稍有不慎則可能釀成嚴(yán)重后果。對于該類病人,我們的體會是將左肝管向膽總管聯(lián)合切開,能基本取凈肝左內(nèi)葉結(jié)石,對狹窄膽管也能充分整形;結(jié)合術(shù)前B超及CT檢查,明確不存在分裂型右肝管,同時左半肝有明顯萎縮者方考慮行左半肝切除術(shù)。肝右葉膽管內(nèi)結(jié)石因解剖位置深、手術(shù)難度大,如肝葉及段萎縮不明顯者,主要采用狹窄糾正和放置支撐管治療,必要時通過術(shù)后膽道鏡取石治療。

總之隨著肝膽外科水平的發(fā)展,手術(shù)禁忌的不斷突破。雖然日前手術(shù)治療肝內(nèi)的膽管結(jié)石以達(dá)到一個新水平,可惜療效不盡人意,僅能使局限性的肝內(nèi)膽管結(jié)石得到根治性治療。肝左外葉切除術(shù)治療肝膽結(jié)石是切實可行和安全可靠的手術(shù)徹底,避免結(jié)石殘留,復(fù)發(fā)。當(dāng)前部分大醫(yī)院采用腹腔鏡下達(dá)到肝部分切除術(shù)已成趨勢,但基層醫(yī)院因條件受限,但應(yīng)熟練掌握傳統(tǒng)手術(shù)方式。除手術(shù)外,還應(yīng)必須結(jié)合其他治療措施如內(nèi)鏡取石,體外沖擊波碎石。藥物溶石,中西藥物的排石等手段進(jìn)行綜合治療,可能達(dá)到理想效果。

[1]劉穎斌,全志偉.肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)適應(yīng)證與評價[J].中國實用外科雜志,2009,29(7):545.

[2]黃志強,黃曉強.黃志強肝臟外科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:333.

[3]黃志強.肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的現(xiàn)狀與展望[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2001,8(2):65～66.

[4]陳漢.肝葉切除治療肝膽管結(jié)石[J].肝膽胰外科雜志,1999,11(3):113.