尹 紅 王善雨

解放軍總參謀部衛(wèi)生防疫隊，北京 100082

腺病毒（adenovirus）自20世紀(jì)50年代被發(fā)現(xiàn)并成功分離以來，已經(jīng)確認(rèn)其可導(dǎo)致呼吸道、胃腸道、尿道和膀胱、眼、肝臟等多個系統(tǒng)與器官的感染，而呈現(xiàn)一定的臨床癥狀。可以說腺病毒是一個既老又新的病原體，因其血清型特別多、變異較快且多為隱性感染、自限性痊愈或感染后表現(xiàn)多樣、散在發(fā)病，一直未能引起充分重視。但是，近年來，一種由人11型與14型腺病毒重組產(chǎn)生的55型腺病毒的出現(xiàn)，因人群缺乏免疫力，普遍易感[1]，加之其癥狀較重，受到了各方面的重視。本文擬從腺病毒病原學(xué)、臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)特征和預(yù)防控制等方面，對腺病毒感染進(jìn)行綜述，以期為該病的防治提供參考。

1 病原學(xué)特點

1.1 結(jié)構(gòu)

腺病毒是從手術(shù)切除的扁桃體組織分離培養(yǎng)得到的一種無外殼的直徑為70~90 nm的雙鏈DNA病毒，由252個殼粒（每個殼粒的直徑為7~9 nm）排列成規(guī)則的20面體顆粒狀結(jié)構(gòu)。腺病毒含13%DNA和87%的蛋白質(zhì)，病毒體分子量約為 175×106[2-3]。

1.2 種類

腺病毒的種類繁多，在自然界分布很廣，有人、動物和禽的血清型之分，也有的直接分為哺乳動物和禽腺病毒兩種[4]。據(jù)研究，目前已知的人腺病毒就有A-G共7個組60多個血清型。動物血清型有24個，禽血清型多達(dá)80多個。55型腺病毒是一種由人11型與14型腺病毒重組產(chǎn)生的新病毒，屬于人腺病毒B組的B2亞組。腺病毒有明顯的種屬特異性，人的野生型5型腺病毒（wtAd5）感染其他非人類細(xì)胞后可以表達(dá)早期基因?；蚪M也可以有一定程度的復(fù)制并能夠形成一些不成熟的病毒顆粒，但不能形成成熟的病毒顆粒，也不能二次感染其他細(xì)胞[5-6]。

1.3 復(fù)制

腺病毒的生活周期可以分為兩個截然不同卻又不能割裂的階段。第一階段為腺病毒顆粒黏附和進(jìn)入宿主細(xì)胞，將基因組釋放到宿主細(xì)胞核中以及有選擇地轉(zhuǎn)錄和翻譯早期基因。第二階段是細(xì)胞為病毒基因組復(fù)制和腺病毒晚期基因表達(dá)并最終釋放感染顆粒。腺病毒感染細(xì)胞的過程是從腺病毒纖毛的頭節(jié)區(qū)黏附到細(xì)胞表面的特異性受體開始的，人腺病毒主要與被稱為柯薩奇/腺病毒受體，即CAR（coxackie/adenovirus receptor）共用一種受體。一旦病毒基因組進(jìn)入細(xì)胞核，就將進(jìn)行一系列的復(fù)雜而有序的逐級放大的剪切和轉(zhuǎn)錄過程。一般而言，DNA的復(fù)制是由RNA啟動的，而在腺病毒卻是所謂的蛋白啟動（protein-priming）。病毒基因組復(fù)制通常在感染后數(shù)小時開始，同時早期基因的轉(zhuǎn)錄和翻譯被關(guān)閉，晚期基因開始表達(dá)。

1.4 致病性

腺病毒可感染呼吸道、消化道、尿道和膀胱、眼、肝臟等，從而導(dǎo)致發(fā)病。在已知的60個血清型中有約1/3的血清型通常與人類疾病有關(guān)，不同型別的腺病毒可引起不同的疾病，且一種血清型可引起不同的臨床疾患；相反，不同的血清型也可引起同種疾患。有報道稱腺病毒交叉感染發(fā)生率達(dá)60%~85%，接觸時間短者20 min即可致病[7]。腺病毒B組和E組易在軍營引起流行。另外，腺病毒12、18和31型的DNA組成中G+C mol%最低（48%～49%），為對動物具有高致癌性基因型，而腺病毒 1、2、4、5、8 等型的 G+C mol%較高（61%），致癌性反而低或無。這也是腺病毒分離株的分組標(biāo)準(zhǔn)。由于55型腺病毒是一種新型腺病毒，人群缺乏免疫力，普遍易感。這就決定了55型腺病毒具有較強的傳染性，在人群中易于傳播和流行。

1.5 抵抗力

據(jù)研究，55型腺病毒在室溫下一般可存活1周以上，低溫下存活時間更長而且能感染人體多種組織細(xì)胞。腺病毒對紫外線和含氯、過氧化氫類消毒劑均敏感，陽光曝曬和消毒劑擦拭、噴灑均可達(dá)到消毒效果[3]。

1.6 人體對腺病毒的免疫力

人體感染腺病毒后可以產(chǎn)生較長時間的免疫保護(hù)，康復(fù)后一般不會再次感染，有研究顯示，腺病毒感染所產(chǎn)生的保護(hù)抗體通?？沙掷m(xù)10年，起保護(hù)作用的主要為體內(nèi)產(chǎn)生的循環(huán)中和抗體。據(jù)發(fā)現(xiàn)，40%～60%的6~15歲的人具有1、2和5型中和抗體，但3、4和9型抗體很少。母親的抗體能保護(hù)嬰兒免除嚴(yán)重的腺病毒感染[3-6]。

2 臨床特點

2.1 主要癥狀

2.1.1 呼吸道感染：典型癥狀是咳嗽、鼻塞和咽痛，同時伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛和肌肉痛等。臨床表現(xiàn)可有4種綜合征：（1）急性發(fā)熱性咽喉炎。通常為嬰幼兒和兒童發(fā)病，多由C組病毒引起。咳嗽、鼻塞、發(fā)熱和咽喉部潰瘍等癥狀難以與其他病毒引起的輕型呼吸道感染鑒別。（2）咽結(jié)膜熱（pharyngoconjunctival fever）。癥狀與急性發(fā)熱性咽喉炎相似，但常同時發(fā)生結(jié)膜炎。咽結(jié)膜熱有暴發(fā)流行傾向，如游泳池結(jié)膜炎，多由B組腺病毒3、7型所致，愈后尚好，一般無后遺癥。（3）急性呼吸道疾病（acute respiratory diseases，ARD）。這一綜合征以咽炎、發(fā)熱、咳嗽和全身不適為特點，常在軍隊的新兵中流行，多因突然緊張、勞累、聚集等所致。此感染多由腺病毒4、7型引起，也可見于3型。（4）肺炎。腺病毒肺炎約占兒童期肺炎的10%，多由腺病毒3、7型引起。青年人腺病毒肺炎的病死率為8%~10%，也是新兵急性呼吸道疾病的一種嚴(yán)重表現(xiàn)[7]。而55型腺病毒感染的特征性表現(xiàn)為急性發(fā)熱，體溫一般在38~40℃，干咳、咽痛，咽部充血明顯，患者一張嘴便可發(fā)現(xiàn)咽部“一片紅”，俗稱“血盆大口”，同時有淋巴濾泡增生，患者扁桃體增大并有白色分泌物。

據(jù)統(tǒng)計，20%～50%的55型腺病毒感染者可發(fā)展為病毒性肺炎，醫(yī)學(xué)診斷為“腺病毒肺炎”。一般表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱，體溫大多在38.5℃以上，伴咳嗽加重、咽部癥狀明顯。應(yīng)高度重視的是，部分患者還可出現(xiàn)明顯呼吸困難、胸悶、心跳加速、血壓下降等情況，警惕發(fā)展為重癥肺炎。極少數(shù)患者可能不出現(xiàn)明顯的發(fā)熱，僅表現(xiàn)為咳嗽、咽痛，體檢發(fā)現(xiàn)咽部明顯充血，但影像學(xué)檢查可能已具備肺炎的病理改變[1]。

2.1.2 眼部感染：腺病毒輕型眼部感染多為呼吸道感染和咽喉炎的并發(fā)癥。濾泡性結(jié)膜炎可由許多型腺病毒引起，類似于衣原體性結(jié)膜炎，而且為自限性。由腺病毒8、19和37型引起的角結(jié)膜炎為重型感染，具高傳染性，以急性結(jié)膜炎開始，擴(kuò)至耳前淋巴結(jié)，隨后發(fā)生角膜炎。

2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腺病毒感染的診斷主要以臨床癥狀、流行病學(xué)情況和接觸史為依據(jù)。確診腺病毒感染必須借助病原的實驗室檢測和分離。疑似病例，指發(fā)病前8 d內(nèi)去過疫區(qū)并與55型腺病毒確診病例有過密切接觸且出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等臨床癥狀。臨床診斷病例指發(fā)病前8 d內(nèi)與55型腺病毒確診病例有過密切接觸史，有發(fā)熱伴咽干或咽痛，干咳、少痰癥狀，雙側(cè)或單側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，咽部充血，淋巴濾泡增生，部分扁桃體表面覆有點狀、片狀白色分泌物，雙肺聽診基本無干濕啰音，與影像學(xué)表現(xiàn)不一致，外周血白細(xì)胞正?；蚪档停诸惲馨图?xì)胞比例降低，單核細(xì)胞比例升高，胸部影像學(xué)可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣、斑片樣、小片樣或大片樣實變影，部分出現(xiàn)胸腔積液。以上全部符合者可診斷為腺病毒肺炎或腺病毒急性上呼吸道感染。對于確診病例，必須進(jìn)行實驗室檢測，包括咽拭子實時定量PCR法檢測55型腺病毒核酸陽性，血清55型腺病毒特異性IgM抗體陽性或急性期與恢復(fù)期雙份血清標(biāo)本55型腺病毒IgG抗體滴度升高4倍以上。

2.3 鑒別診斷

首先要鑒別普通感冒與流行性感冒。普通感冒多伴有明顯的鼻塞、流涕、打噴嚏等上呼吸道卡他癥狀，胸部X線片動態(tài)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。而流行性感冒有明顯的傳染性，可引發(fā)暴發(fā)流行，抗生素治療無效，肌痛明顯，同時外周淋巴細(xì)胞比例明顯增高，可從患者鼻咽分泌物中檢出流感病毒抗體或流感病毒特異性抗體。第二，要與細(xì)菌性肺炎鑒別。細(xì)菌性肺炎多有發(fā)熱、咳嗽等癥狀，胸部影像學(xué)檢查可有炎癥性浸潤，如大片實變影或小的斑片影，可伴有頭痛、肌肉酸痛、乏力等全身癥狀，部分重癥病例可有氣急、發(fā)紺，甚至出現(xiàn)中毒性休克。細(xì)菌性肺炎多為散發(fā)病例，一般不會出現(xiàn)群體性發(fā)病，常有膿痰和明顯肺部體征，以局部濕啰音多見，部分可有肺實變體征；大多數(shù)患者往往同時有外周血白細(xì)胞計數(shù)的明顯升高和中性粒細(xì)胞比例增加，合理使用抗生素后可迅速控制體溫并使肺部陰影吸收。第三，要與支原體、衣原體肺炎鑒別：支原體、衣原體肺炎也可在學(xué)校、部隊或社區(qū)中發(fā)生小規(guī)模流行，常見臨床癥狀包括發(fā)熱、干咳、咽痛、聲嘶、頭痛、肌痛、乏力等，但患者血清內(nèi)可查出肺炎支原體或衣原體特異性IgM抗體，或雙份血清肺炎支原體或衣原體特異性IgG抗體滴度升高4倍以上。另外大環(huán)內(nèi)酯類藥物或新氟喹諾酮類藥物治療支原體、衣原體肺炎有效[8]。

2.4 治療措施

腺病毒感染目前仍沒有特效藥物，55型的感染也是如此。對一般感染者主張采取綜合治療措施，如降溫、退熱、鎮(zhèn)咳、補液等對癥處理。關(guān)于抗病毒治療，陳娜娜等[3]曾通過體外試驗觀察更昔洛韋對腺病毒復(fù)制有抑制作用。而總后衛(wèi)生部推薦，早期應(yīng)用利巴韋林靜脈滴注效果較好，同時還推薦應(yīng)用ω干擾素噴鼻劑噴鼻腔。也有建議使用糖皮質(zhì)激素，主要是抑制機體過強免疫病理反應(yīng)，減輕嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)。特別適應(yīng)于有嚴(yán)重中毒癥狀、持續(xù)高熱不退，X線胸片檢查顯示多發(fā)或大片陰影、短期內(nèi)進(jìn)展迅速，出現(xiàn)明顯的呼吸窘迫、達(dá)到急性肺損傷或急性呼吸窘迫征（ARDS）者。對于免疫功能的調(diào)節(jié)，可根據(jù)醫(yī)療條件，酌情使用干擾素、胸腺肽、丙種球蛋白等非特異性免疫增強劑，提高機體抵抗力。另外，為了有效控制合并的細(xì)菌感染，普遍主張應(yīng)選用阿奇霉素或第三代頭孢菌素等進(jìn)行抗菌治療。同時還要多休息、多飲水、平衡膳食、注意保暖等。

3 流行病學(xué)特征

3.1 流行環(huán)節(jié)

3.1.1 傳染源：患者和隱性感染者是腺病毒感染的主要傳染源，55型也不例外[9]。55型腺病毒感染后的潛伏期一般為3~8 d（平均4~5 d）?；颊咦詽摲诘桨l(fā)病后均有傳染性，特別是在潛伏期末至發(fā)病急性期傳染性最強，因此對與患者密切接觸者的醫(yī)學(xué)隔離觀察為8 d。

3.1.2 傳播途徑：55型腺病毒感染主要通過呼吸道飛沫近距離傳播，在相對密閉、通風(fēng)不暢的場所容易發(fā)生傳播。有研究顯示，如與感染者共同洗澡，因為吸入含有病毒的氣溶膠而被感染[10]。另外，由于腺病毒在室溫下存活時間較長，直接接觸55型腺病毒感染者的呼吸道分泌物，或者間接接觸其分泌物和污染物的物體表面，然后再接觸眼、鼻或口都容易導(dǎo)致感染。據(jù)報道，某地曾因游泳池消毒不嚴(yán)而導(dǎo)致腺病毒性結(jié)膜炎的暴發(fā)。

3.1.3 人群易感性：55型腺病毒為重組產(chǎn)生的新型病毒，人群缺乏免疫力，故普遍易感。特別是部隊的新兵，具有集中居住、集中訓(xùn)練等特點，加之新兵防病意識相對不強，入營后訓(xùn)練強度較大，生活作息緊張，對駐地氣候條件和環(huán)境不適應(yīng)，導(dǎo)致個體抵抗力降低，因此，在新兵集訓(xùn)時很容易引起暴發(fā)流行。美國、古巴等多個國家軍隊就曾發(fā)生過由腺病毒引起的新兵“急性呼吸道病”和非典型肺炎，并出現(xiàn)死亡病例[8-10]。

3.2 流行特征

3.2.1 地區(qū)分布：腺病毒自20世紀(jì)50年代被發(fā)現(xiàn)后，先后在世界各國被成功分離，目前已知的7組60多個血清型的人腺病毒，呈現(xiàn)全球性分布。據(jù)文獻(xiàn)記載，全球20多個國家發(fā)生過近百起新兵腺病毒感染流行，但55型腺病毒感染較少[1]。2004年土耳其一個國際軍人訓(xùn)練營發(fā)生了數(shù)百人的55型腺病毒感染；2005年新加坡也發(fā)生了新兵55型腺病毒感染暴發(fā)，導(dǎo)致226人發(fā)病。我軍有關(guān)新兵血清標(biāo)本檢測也顯示了抗體增高的趨勢[11]。國內(nèi)也曾發(fā)生過腺病毒感染引起的急性咽炎、咽結(jié)膜炎、流行性角膜結(jié)膜炎及病毒性肺炎等，還可引起胃腸炎、腸系膜淋巴炎及百日咳癥候群等疫情。

3.2.2 季節(jié)特點：冬春季節(jié)氣溫較低，病毒存活時間較長，冬季人群常在室內(nèi)聚集活動，且居室大多通風(fēng)不佳，易于病毒性疾病傳播。因此，冬春季是55型腺病毒感染的高發(fā)季節(jié)，很容易出現(xiàn)群體性暴發(fā)流行。

3.2.3 患者特性：腺病毒的多型性決定其致病性的多樣性。據(jù)研究，腺病毒為兒童急性呼吸道感染主要原因之一，幼童的急性喉炎多為人腺病毒1、2、3、5型引起，成人的發(fā)熱、頭痛、鼻塞、咳嗽等急性呼吸道感染主要為人腺病毒4、7型引發(fā)，兒童非典型肺炎主要為1、3、4、7型人腺病毒感染，喉頭結(jié)膜炎的病原體則為3、7和14型腺病毒，急性濾泡性結(jié)膜炎多為4、7型腺病毒感染，而流行性角膜結(jié)膜炎則為8型腺病毒感染。也有腺病毒引起嬰幼兒急性腹瀉的報道[12-14]。

4 預(yù)防控制

4.1 加強疫情監(jiān)控

早期發(fā)現(xiàn)腺病毒感染疫情和病毒變異是制定防疫措施的基礎(chǔ)。因此，各級醫(yī)療衛(wèi)生單位必須健全疫情報告制度，對門診有發(fā)熱、咳嗽、咽紅等典型癥狀的病人認(rèn)真做好病史調(diào)查和登記，對有接觸史、癥狀典型的要密切監(jiān)控。要做好實驗室監(jiān)測，及時從血液檢查和血清學(xué)實驗中找到診斷依據(jù)，為人腺病毒新亞型或舊亞型的出現(xiàn)提供預(yù)測[12]。

4.2 控制好傳染源

早期隔離是切斷傳播、降低發(fā)病率和控制腺病毒感染流行的有效措施之一。對疑似和確診的病例，必須進(jìn)行隔離治療，對密切接觸者進(jìn)行為期8 d的醫(yī)學(xué)觀察。特別是在局部暴發(fā)流行期間，要加大醫(yī)學(xué)排查力度。自覺不適及有呼吸感染癥狀者應(yīng)及時告知醫(yī)生，并盡量避免外出或與他人接觸，外出時要戴口罩。

4.3 切斷傳播途徑

要減少或停止集會和大型娛樂活動，不到病家串門，盡量少去公共場所；咳嗽或打噴嚏時要用紙巾或手掩住口、鼻；要經(jīng)常對居室開窗通風(fēng)換氣或進(jìn)行空氣消毒；對患者用過或接觸過的衣物或用具進(jìn)行曝曬或消毒處理，患者住過的房間要徹底消毒；切實做到“避患者、少摸臉、勤洗手、戴口罩、多通風(fēng)”。

4.4 實施預(yù)防服藥

上世紀(jì)80年代就有甲醛滅活疫苗的應(yīng)用報道，但由于腺病毒型別較多，且腺病毒對新生地鼠等動物有致癌作用，疫苗的使用受到阻力[4]。目前腺病毒感染沒有特效藥，但抗病毒藥物對任何型別或變異的毒株均有一定的抑制作用，尤其是在高度受威脅且又無特異性免疫疫苗的情況下，可以采取口服板藍(lán)根沖劑、蓮花清瘟膠囊和利巴韋林等藥物，或以重組人干擾素ω滴鼻3~5 d，有一定的預(yù)防作用。如不易區(qū)分是55型腺病毒感染還是支原體、衣原體感染，還可遵醫(yī)囑口服抗生素等。

4.5 做好職業(yè)防護(hù)

醫(yī)務(wù)人員和疫情處置人員均為職業(yè)高暴露人群，必須做好個人職業(yè)防護(hù)。要積極參與針對性職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，強化專業(yè)防護(hù)知識并貫穿在疾病診治和疫情處置活動中，規(guī)范洗手、戴口罩、戴帽子、穿防護(hù)服的流程，一旦發(fā)生職業(yè)暴露，必須正確處理、及時報告。

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