薛清平 劉 宏

新疆維吾爾自治區(qū)呼圖壁縣人民醫(yī)院外三科，新疆呼圖壁 831200

自20世紀(jì)末以來(lái)，外科微創(chuàng)化已經(jīng)逐漸成為外科學(xué)發(fā)展的主流趨勢(shì)。腹腔鏡技術(shù)是外科微創(chuàng)化的最關(guān)鍵的技術(shù)，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于婦科、普通外科、泌尿外科、胸心外科等領(lǐng)域。1976年Cortesi等[1]報(bào)道用腹腔鏡技術(shù)診斷隱睪，這是腹腔鏡在泌尿外科中最早的應(yīng)用。目前腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)在我國(guó)各大型醫(yī)院的泌尿外科中被廣泛推廣使用，并逐漸輻射到基層醫(yī)院。本院屬于二級(jí)甲等縣級(jí)醫(yī)院，2010年5月~2012年2月有選擇地開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)治療28例泌尿外科疾病，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例患者，其中，男17例，女11例。年齡17～63歲，平均38歲。精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)10例（其中，雙側(cè)6例），腎囊腫去頂術(shù)13例，輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)5例（結(jié)石最大徑均＞1 cm）。

1.2 治療方法

1.2.1 精索靜脈高位結(jié)扎術(shù) 患者全麻，取20°頭低腳高仰臥位，臍下緣（A點(diǎn)）置10 mm Trocar，建立氣腹并置入腹腔鏡，再于麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)對(duì)應(yīng)部位（B、C點(diǎn)）置5 mm Trocar作操作通道，距離患側(cè)內(nèi)環(huán)口2～3 cm處將精索血管部位腹膜提起，T形剪開(kāi)側(cè)腹膜，游離出精索靜脈和睪丸動(dòng)脈，保護(hù)好后者，將精索靜脈叢用2枚鈦夾夾閉或用7號(hào)絲線結(jié)扎兩道，均不剪斷靜脈。如為雙側(cè)則同法處理。

1.2.2 腎囊腫去頂術(shù) 取全麻健側(cè)完全側(cè)臥位，于腋中線髂嵴上方2 cm處皮膚切開(kāi)2 cm，用彎鉗及食指鈍性分離肌層及腰背筋膜至腹膜后間隙內(nèi)，并繼續(xù)用食指鈍性分離腹膜后間隙，放入用橡膠手套掌面結(jié)扎固定于塑料吸引器接頭而制成的自制水囊，注入0.9%NaCl溶液500 mL并保留5 min，再在食指引導(dǎo)下分別取腋后線及腋前線肋緣下穿刺置10 mm、5 mm Trocar作操作通道，從髂嵴上切口置10 mm Trocar作入鏡通道，并縫合筋膜及皮膚以免漏氣，注入CO2氣體建立人工后腹腔。切開(kāi)腎周筋膜及腎周脂肪囊，顯露患側(cè)腎臟，找到囊腫，提起并剪開(kāi)囊壁，吸盡囊液，觀察囊壁無(wú)異常后距離腎實(shí)質(zhì)5 mm處環(huán)形剪除多余囊壁組織，電灼切緣止血，放置腎臟引流管。

1.2.3 輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù) 取全麻健側(cè)完全側(cè)臥位，建立人工后腹腔過(guò)程同上述腎囊腫去頂術(shù)。在腰大肌前方切開(kāi)腎周筋膜及脂肪囊，在腎下極與腰大肌間尋找輸尿管，順輸尿管找到凸起部位，試夾證實(shí)后切開(kāi)取出結(jié)石，經(jīng)輸尿管切口置入雙J管并根據(jù)導(dǎo)管刻度保證其上端入腎盂，用4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口，經(jīng)10 mm Trocar常規(guī)放置腹膜后引流管。

2 結(jié)果

28例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間30～200 min，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)，無(wú)大出血、腹內(nèi)臟器損傷、漏尿、感染、結(jié)石殘留、雙J管異位等近期并發(fā)癥。術(shù)后隨訪2個(gè)月～1年不等，未發(fā)現(xiàn)有精索靜脈曲張復(fù)發(fā)、腎囊腫復(fù)發(fā)、輸尿管狹窄等相關(guān)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討論

3.1 精索靜脈曲張

腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是一種可行、有效的術(shù)式，尤其適用于雙側(cè)精索靜脈曲張及經(jīng)腹股溝手術(shù)后復(fù)發(fā)者。其結(jié)扎位置高，無(wú)需解剖提睪肌、精索筋膜等組織，不容易損傷輸精管及其動(dòng)靜脈，有利于術(shù)后側(cè)支循環(huán)的建立和恢復(fù)。結(jié)扎精索血管后不予切斷（改良Palomo術(shù)），既可縮短手術(shù)時(shí)間，又可避免因血管結(jié)扎不牢引發(fā)的出血現(xiàn)象，本組病例術(shù)中均未切斷血管，術(shù)后隨訪亦未見(jiàn)復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為術(shù)中使用7號(hào)絲線雙道結(jié)扎血管，可避免鈦夾損傷血管出血的風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)對(duì)患者今后行X線等檢查造成干擾，同時(shí)可以節(jié)約醫(yī)療成本，更適合于基層醫(yī)院開(kāi)展。隨著患者年齡增大，睪丸動(dòng)脈搏動(dòng)會(huì)減弱，再加之與周圍組織粘連較緊等因素，術(shù)中可能無(wú)法游離睪丸動(dòng)脈，所以有學(xué)者主張，如術(shù)中解剖精索內(nèi)動(dòng)、靜脈困難時(shí)，可不必刻意保護(hù)睪丸動(dòng)脈，可和精索靜脈一并結(jié)扎，術(shù)后不影響睪丸血供[2]。

3.2 腎囊腫

腎囊腫是泌尿外科常見(jiàn)病，單純性腎囊腫大多無(wú)臨床癥狀，當(dāng)囊腫最大徑大于5 cm時(shí)可考慮手術(shù)治療?；鶎俞t(yī)院以往多采用穿刺硬化治療，雖然損傷較小，但療效不確切，囊腫消失率不足50%，復(fù)發(fā)率為30%～78%，且對(duì)腎臟腹側(cè)和腎上極囊腫穿刺困難，還有硬化劑滲入集合系統(tǒng)造成嚴(yán)重并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為腎囊腫的首選治療方式。本院采用經(jīng)后腹膜腔途徑開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)治療腎囊腫，相對(duì)經(jīng)腹腔途徑，其有對(duì)循環(huán)和呼吸影響相對(duì)較小、避免后者顯露腎背側(cè)囊腫較困難和發(fā)生腹腔內(nèi)合并癥的可能等優(yōu)勢(shì)，而且損傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，是治療單純性腎囊腫的最理想方法[3]。經(jīng)后腹膜腔途徑無(wú)法同期處理雙側(cè)腎囊腫，操作空間系人工建立、相對(duì)狹小，缺乏解剖標(biāo)志，對(duì)于初學(xué)者尋找腎囊腫較難，費(fèi)時(shí)較多。所以，術(shù)中尋找腎臟是關(guān)鍵，腹腔鏡下先要對(duì)肌肉、腹膜、Gerota筋膜正確辨認(rèn)，再根據(jù)腎下極位于12肋尖端的正下方這一解剖位置,可以在這一區(qū)域的脂肪組織中順利找到腎臟[4]。另外，要求術(shù)者術(shù)前詳細(xì)閱讀CT片，明確囊腫位置和數(shù)目，術(shù)前了然于胸，術(shù)中“定點(diǎn)清除”，準(zhǔn)確定位囊腫，避免過(guò)多分離腎周脂肪囊，盡量規(guī)避損傷腎實(shí)質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 輸尿管上段結(jié)石

經(jīng)后腹膜腔途徑行輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)最大的技術(shù)難點(diǎn)是尋找結(jié)石，找到結(jié)石的關(guān)鍵是先找到輸尿管，要求術(shù)者熟悉腹膜后間隙解剖，把握腎下極和腰大肌這兩個(gè)解剖標(biāo)志，術(shù)前通過(guò)KUB定位片可以了解結(jié)石與腎下極的大致水平距離和垂直距離，對(duì)術(shù)中尋找結(jié)石有幫助。另外，必要時(shí)可通過(guò)術(shù)前逆插輸尿管導(dǎo)管至結(jié)石下方，在術(shù)中起輔助定位作用。經(jīng)后腹膜腔途徑尋找腎臟、輸尿管，陸曙炎[5]的“一肌二線三帶”的方法很有借鑒價(jià)值。腹腔鏡下放置雙J管也是一個(gè)關(guān)鍵技術(shù)節(jié)點(diǎn)，本院采用國(guó)內(nèi)學(xué)者郭正輝等[6]提供的“雙向?qū)局畏ā狈胖秒pJ管，5例均獲得成功，此法省時(shí)省力，簡(jiǎn)單易行，又能盡量避免副損傷，可在基層醫(yī)院推廣。在開(kāi)展腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的起步階段，遵循腹腔鏡手術(shù)原則，嚴(yán)格選擇病例很重要。對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，對(duì)肥胖患者和多次體外沖擊波碎石治療患者不作首選治療，前者腹膜后間隙脂肪堆積，難以解剖找尋輸尿管，后者結(jié)石多為碎渣黏附輸尿管壁，夾取結(jié)石時(shí)很容易造成碎渣丟落腹膜后間隙內(nèi)，難以找尋，存在引發(fā)腹膜后感染等風(fēng)險(xiǎn)。本組患者中有1例術(shù)前于外院行2次體外碎石未成功，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石已碎裂成3塊，取石過(guò)程中2塊掉入了腹膜后間隙，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)而再完全取出。采用橡膠指套套裝結(jié)石取出的方法，可以減低取石過(guò)程中因夾裂結(jié)石造成碎渣遺留的風(fēng)險(xiǎn)。

腹腔鏡手術(shù)有創(chuàng)口小、損傷相對(duì)較輕、術(shù)后恢復(fù)快等一系列優(yōu)勢(shì)，目前已逐漸被廣大患者接受。在縣級(jí)醫(yī)院等基層醫(yī)療單位開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)治療泌尿外科疾病，有廣闊的醫(yī)療市場(chǎng)前景，本院的醫(yī)療實(shí)踐也證明其在技術(shù)上是安全、有效和可行的。所以，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)該要輻射到基層醫(yī)院泌尿外科并有規(guī)劃的開(kāi)展起來(lái)?；鶎俞t(yī)務(wù)工作者要做的是：因地制宜引進(jìn)相關(guān)設(shè)備，建立和諧高效的手術(shù)合作團(tuán)隊(duì)，主動(dòng)學(xué)習(xí)新理論、新技術(shù)，積極進(jìn)行模擬訓(xùn)練以順利度過(guò)學(xué)習(xí)曲線，采取“循序漸進(jìn)、由易到難”的方針，先從精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、腎囊腫去頂術(shù)等簡(jiǎn)單術(shù)式開(kāi)始，逐步向輸尿管切開(kāi)取石術(shù)等稍有難度術(shù)式邁進(jìn)，再過(guò)渡到腎上腺腫瘤切除術(shù)、單純腎切除術(shù)等有較高難度的術(shù)式，最后，如外部條件許可，在技術(shù)嫻熟的基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎開(kāi)展難度較大的腹腔鏡下破壞與重建類手術(shù)，如部分腎切除術(shù)等。以此，穩(wěn)固推進(jìn)腹腔鏡技術(shù)在基層醫(yī)院泌尿外科的發(fā)展。

[1]Cortesi，F(xiàn)errari P，Zambarda E，et al.Diagnosis of bilateralabdominal cryptorchidism by laparoscopy[J].Endosxopy，1976，8(1)：332.

[2]江涌，劉延軍，楊寧，等.腹腔鏡手術(shù)治療泌尿外科疾病46例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志，2002，7（1）：52-53.

[3]張旭，符偉軍.泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)操作圖解[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：122.

[4]郭世弘，趙英占，陳立牛，等.基層醫(yī)院后腹腔鏡與開(kāi)放性腎囊腫去頂術(shù)的臨床對(duì)比分析[J].河北醫(yī)藥，2010，32（8）：959-960.

[5]陸曙炎.后腹腔鏡手術(shù)治療泌尿系統(tǒng)疾病[J].中華泌尿外科雜志，1997，18（2）：110-112.

[6]郭正輝，許可慰，謝文練.泌尿系結(jié)石的外科治療[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010：346-347.