王志東

山東省安丘市人民醫(yī)院，山東濰坊 262100

單純性腎囊腫是一種比較常見的腎囊性疾病，大多數(shù)表現(xiàn)為單側(cè)單發(fā)，很少出現(xiàn)單側(cè)多發(fā)，雙側(cè)發(fā)生的概率更小。此病的發(fā)病人群絕大多數(shù)是成年人，發(fā)病的原因尚未得到證實(shí)。單純性腎囊腫大多數(shù)的療效比較理想，除非囊腫很大，一般都不會(huì)影響腎功能，因此都比較趨向于非手術(shù)治療。如果囊壁出現(xiàn)癌變或者同時(shí)并發(fā)腎癌，則需要盡早進(jìn)行手術(shù)。單純性腎囊腫的主要癥狀有以下幾點(diǎn)：患者的一側(cè)肢體腫脹，從足踝部位開始，之后逐漸遍及到整個(gè)下肢。早期階段，富含蛋白的淋巴液積聚在組織間隙，逐步形成柔軟凹陷性水腫，皮膚還處于正常階段。晚期階段，由于組織間隙大量積聚的蛋白濃縮、皮下組織出現(xiàn)炎癥以及纖維化等原因，水腫會(huì)呈出非凹陷性，皮膚慢慢增厚、干燥、粗糙、色素暗沉，出現(xiàn)疣或者棘狀物。其中淋巴水腫的程度可以分為3個(gè)階段：第一，輕度：肢體出現(xiàn)水腫而且呈現(xiàn)出凹陷性，將肢體抬高之后，可以減退或者消失，皮膚沒有出現(xiàn)纖維化樣損害。第二，中度：水腫不再呈現(xiàn)出凹陷，抬高肢體之后，水腫消退十分不明顯，皮膚出現(xiàn)中度的纖維化。第三，重度：皮膚開始出現(xiàn)象皮腫樣的變化。繼發(fā)性淋巴水腫常長伴隨復(fù)發(fā)性淋巴管炎以及慢慢加重的淋巴水腫。淋巴管炎發(fā)作的時(shí)侯，局部出現(xiàn)紅腫、疼痛，淋巴結(jié)腫大的現(xiàn)象，同時(shí)常常伴有突發(fā)性寒戰(zhàn)以及高熱[1]，現(xiàn)對(duì)該院2010年10月—2011年10月收治的48例單純性腎囊腫患者進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院治療的48例單純性腎囊腫患者，通過進(jìn)行后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)治療。其中男性35例,女性13例,年齡在28～74歲之間,平均年齡為50.8歲。所有的患者都經(jīng)過B超、IVP以及CT進(jìn)行檢查確診。

1.2 臨床方法

進(jìn)行手術(shù)之前，所有患者都需要全身麻醉,采用健側(cè)臥位，并將腰橋墊高。在患者的腋中線髂嵴部位大約2 cm處的皮膚進(jìn)行縱形切開，切口大約是1.5～2.0 cm，用刀柄或者手指沿著肌纖維的方向進(jìn)行鈍性分離，輕輕撐開腰背筋膜，然后進(jìn)入腹膜的后間隙，用手指向頭端并把腋中線附近相鄰的側(cè)腹壁和腹膜后脂肪,并進(jìn)行鈍性分離一腔隙，將其放入第一個(gè)10mm Trocar(A孔),充入二氧化碳?xì)怏w,在腹腔鏡鏡端的直視之下進(jìn)入這個(gè)腔隙，這時(shí)候可以通過這一腔隙看到蛛絲狀的疏松結(jié)締組織，將腹腔鏡的鏡端緊緊貼住腹壁，同時(shí)，順著疏松結(jié)締組織的層面經(jīng)過鏡桿的擺動(dòng)把第12肋尖平面以下、腋后線到腋前線這段距離之間的腹壁筋膜以及腹膜后脂肪進(jìn)行鈍性分離,垂直觀看腋后線第12肋的下部位，將其放入10mm Trocar(B孔),采用鈍性分離鉗把遮蓋腋前線腹壁的脂肪進(jìn)行返折推開，并在肋緣下腋前線處放入5mm Trocar(C孔)，并在腰大肌的表面?zhèn)虚_腎周筋膜以及脂肪囊，按照手術(shù)之前囊腫定位的方向腎背側(cè)或者腹側(cè)進(jìn)行游離腎臟，充分將囊腫顯露出來，如果囊腫的CT定位較為清晰，在手術(shù)過程中僅僅需要在囊腫表面進(jìn)行游離，提出囊壁，將囊腫剪開，把囊液吸干，然后觀察囊壁是有出現(xiàn)異常，之后在腎實(shí)質(zhì)大約5 mm的位置進(jìn)行環(huán)形剪除，將絕大部分囊壁剪除，同時(shí)還需使用電凝鉤進(jìn)行電凝切緣，避免出血，還要留置一定位置放置引流管。最后進(jìn)行檢查，如果沒有活動(dòng)性出血，表示手術(shù)完成[2]。

2 結(jié)果

48例患者手術(shù)全部完成，沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，也沒有出現(xiàn)切口感染。手術(shù)時(shí)間為28～68min，平均時(shí)間為40min；手術(shù)結(jié)束之后在24 h之內(nèi)，都可以進(jìn)行肛門排氣，在24～48 h之內(nèi)基本可以進(jìn)食，2～3 d之后可以拔出腹膜后引流管?；颊叱鲈阂院?，進(jìn)行隨訪6個(gè)月～1年，沒有出現(xiàn)囊腫復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

3 討論

單純性腎囊腫在成年人中最為常見的囊性腎臟疾病，其臨床癥狀比較隱匿，不易發(fā)現(xiàn)，通常偶然被發(fā)現(xiàn)，絕大部分是沒有臨床癥狀。囊腫的體積還比較小的時(shí)侯，患者通常沒有任何感覺，即便囊腫慢慢變大之后，大部分患者也沒有突發(fā)癥狀以及相應(yīng)的體征，如果出現(xiàn)癥狀，大都表現(xiàn)為腰部出現(xiàn)疼痛或者酸脹。一旦有并發(fā)癥，其癥狀就會(huì)明顯加重，如果囊內(nèi)大量出血，則會(huì)導(dǎo)致囊壁突然緊張，包膜受到壓迫，腰部更加疼痛；如果繼發(fā)感染，除了疼痛之外，常常伴隨發(fā)熱以及全身不適。有一些患者還會(huì)出現(xiàn)血尿或者高血壓[3]。

目前，隨著腹腔鏡手術(shù)不斷進(jìn)步，在臨床的使用也越來越廣泛，同時(shí)，后腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)進(jìn)行單純性腎囊腫治療的方面得到很好的療效，由于自身具有創(chuàng)傷小、療效好的優(yōu)點(diǎn)受到眾多患者與泌外醫(yī)生的接受以及掌握。同時(shí)還是治療單純性腎囊腫最為理想的方式。目前，該院通過采用后腹腔鏡手術(shù)成功的治愈48例單純性腎囊腫，相對(duì)于開放性手術(shù)，患者的手術(shù)時(shí)間大大縮短，手術(shù)過程中的失血量以及手術(shù)之后的引流量明顯減少，同時(shí)手術(shù)之后的疼痛感減輕，對(duì)于止痛藥的依賴減小，患者康復(fù)加快，并且術(shù)后住院得時(shí)間大大的縮短[4]。

手術(shù)操作需要注意以下幾個(gè)方面：①在手術(shù)進(jìn)行之前，必須明確囊腫的具體位置、大小、數(shù)量、周圍的血管以及跟腎集合系統(tǒng)之間的關(guān)系，手術(shù)過程中要盡量不能將多發(fā)囊腫遺漏。因此，手術(shù)之前進(jìn)行影像檢查十分重要，可以盡量避免在手術(shù)過程中遺漏多發(fā)囊腫。②過去常常采用水囊擴(kuò)張來建立腹膜后的操作空間，現(xiàn)如今都采取腹腔鏡體來進(jìn)行擴(kuò)張，此方法比水囊擴(kuò)張更加省時(shí)，且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。③囊瓣必須得到充分的游離，在切除囊壁的時(shí)侯，不僅需要完全切除防止殘鼴，還需嚴(yán)格控制距離，保持在離腎實(shí)質(zhì)大約5mm處，避免導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)出血。④如果囊腫較厚的患者，因?yàn)槠洳宦冻瞿I表面，在手術(shù)中難以攫別，導(dǎo)致出血，卻沒有辦法控制，必須謹(jǐn)慎震口。⑤在手術(shù)過程中，必須將腰大肌當(dāng)做識(shí)別標(biāo)志，縱向切開Gerota筋膜，可以有效地防止腹膜受到損傷。⑥如果囊腫靠近腎盂，在處理囊壁的時(shí)候，必須輕輕地進(jìn)行電灼，避免腎盂受到損傷，造成漏尿。⑦手術(shù)結(jié)束之后，氣腹壓力開始降低，隨后觀察創(chuàng)口表面是否出血。同時(shí)，在手術(shù)之后，按照常規(guī)安置引流管，在1～2 d后拔出[5]。

多囊腎去頂減壓術(shù)的主要目的是減輕疼痛、有效地控制高血壓以及囊腫出現(xiàn)感染等一些并發(fā)癥，進(jìn)而保護(hù)腎功能。手術(shù)治療的效果和囊腫處理的數(shù)量有密切的關(guān)系，如果囊腫處理的數(shù)量過少或著出現(xiàn)遺漏，導(dǎo)致手術(shù)效果不理想。后腹腔鏡手術(shù)在處理囊腫數(shù)量完全達(dá)到開放手術(shù)的水平，手術(shù)結(jié)束后的近期療效也十分明顯[6]。

綜上所述，隨著科技的快速發(fā)展，現(xiàn)代外科微創(chuàng)技術(shù)也在不斷的進(jìn)步，后腹腔鏡手術(shù)也逐漸成為泌尿外科不可缺少的技術(shù)。后腹腔鏡手術(shù)治療單純性腎囊腫，具有創(chuàng)傷比較小、療效好、復(fù)發(fā)頻率比較低，而且手術(shù)不經(jīng)過腹腔，避免污染腹腔，降低了胃腸道反應(yīng)以及在手術(shù)后腹腔出現(xiàn)感染以及粘連。因此，在今后，后腹腔鏡手術(shù)將不斷的發(fā)展，操作逐步嫻熟，得到廣泛的應(yīng)用。

[1]張鋼.后腹腔鏡下治療單純性腎囊腫70例臨床分析[J].中國綜合臨床，2011，27（5）：514-515.

[2]趙振立，張道習(xí)，周益龍，等.后腹腔鏡下治療單純性腎囊腫[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008（19）：111.

[3]孫方滸，柯莽，朱汝健，等.后腹腔鏡下囊內(nèi)法腎囊腫去頂術(shù)[J].中國內(nèi)鏡雜志，2010(5)：542-544.

[4]劉漢成，殷文.后腹腔鏡治療單純性腎囊腫臨床分析[J].中國醫(yī)藥，2011（12）：1536.

[5]何京偉，陳光耀，關(guān)登海，等.后腹腔鏡去頂減壓術(shù)治療單純性腎囊腫[J].臨床醫(yī)學(xué)，2010（1）：31-32.

[6]江城，陳世偉.后腹腔鏡單純性腎囊腫去頂術(shù)的臨床體會(huì)[J].臨床軍醫(yī)雜志，2010（1）：137-139.