周小芬

鄭州市第二人民醫(yī)院病理科，河南鄭州 454000

消化道最常見的間葉源性腫瘤為胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）。 既往常將其歸為平滑肌瘤。 隨著免疫組化、 分子生物學研究的深入，胃腸道間質(zhì)瘤越來越清楚的被人們認識。 他是一類既不同于典型平滑肌瘤，亦不同于神經(jīng)鞘瘤的腫瘤[1-2]。 光鏡下主要由梭行細胞和（或）上皮樣細胞偶或多行性細胞混合性或單一性組成[3-4]?，F(xiàn)對42 例GIST 患者腫瘤切除標本的病理學形態(tài)、 免疫組化結(jié)果等進行綜合分析，探討其免疫組化的表達和綜合惡性度分級的臨床病理聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集鄭州市第二人民醫(yī)院病理科2009年6月—2011年11月經(jīng)外科切除的消化道、腸系膜、肝臟、腹膜后并經(jīng)病理檢查證實的GIST 的標本42 例。 其中男性22 例，女性20 例。 男女比例1.1∶1?；颊吣挲g31～82 歲，平均54.64 歲，中位年齡為54 歲。腫瘤位于胃、腸道例，腸系膜1 例，肝臟2 例，腹膜后1 例。 患者臨床表現(xiàn)有明顯個體差異：少數(shù)無癥狀，健康體檢時發(fā)現(xiàn)；多數(shù)有消化道和或其他部位占位癥狀，如：嘔血，大便異常，腹部不適，腹部包快等。 患者均接受過影像學檢查， 考慮實性占位后手術(shù)治療。

1.2 標本處理方法

標本均常規(guī)染色，免疫組織化學采用EnVision 二部法，微波修復(fù)，抗體包括CD117,DoG-1，CD34,SMA,S-100,Ki67，Desmin,Nestin，Ki67。

1.3 免疫組織化學結(jié)果判斷

以陽性率作為評價標準，即：陰性：細胞陽性率﹤25%或腫瘤無表達；弱陽性：細胞陽性率25%～50%；中度陽性：細胞陽性率50%～75%；強陽性：細胞陽性率﹥75%。

2 結(jié)果

2.1 影像學特點

1 例位于腹膜后，2 例位于肝臟，1 例位于腸系膜，38 例位于胃腸道。 患者影像學資料均顯示為規(guī)則實性占位性影像學改變。

2.2 組織學特點

大體所見為灰白灰紅色腫瘤組織，切面1 例組織有囊性變，41 例組織呈實性，9 例組織內(nèi)見灰褐色區(qū)域，組織質(zhì)地較韌。 顯微鏡下特征：細胞形態(tài)分為2 類：①梭形細胞（平滑肌樣細胞）；②上皮樣細胞，該類細胞形態(tài)可多樣。 排列方式：編織狀、流水樣、旋渦狀、柵欄狀、束狀、片狀、巢狀、假菊形團狀等。 梭形細胞以前5 類排列方式為主；上皮樣細胞以后3 類方式為主。 細胞密集程度不等。腫瘤常伴玻璃樣變性。鏡下見4 例腫瘤伴出血,1 例為中度危險度,3 例為高度危險度；5 例伴壞死,3 例中度危險度,2例重度危險度；1 例重度危險度腫瘤內(nèi)見囊性變；1 例中度危險度腫瘤內(nèi)見部分細胞有異型性；不同腫瘤核分裂相不同。

2.3 免疫組化

CD117 強陽性32 例，弱陽性2 例，陰性8 例，陽性率80.95%。DOG-1 強陽性33 例， 弱陽性4 例， 陰性5 例， 陽性率88.1%。CD34 陽性28 例，弱陽性4 例，陰性10 例，陽性率76.2%。 SMA弱陽性7 例，陰性35 例，陽性率11.9%。 S-100 弱8 例，因性34例，陽性率19%。 Desmin 陽性1 例，陰性41 例，陽性率2.4%。Nestin 強陽性38 例，陰性4 例，陽性率90.5%。 Ki67≥10%10 例，Ki67＜10%30 例，2 例陰性。

3 討論

GIST 是一類具有自身形態(tài)學特點、特定的免疫表型和遺傳學特征的腫瘤，自20 世紀40年代有相關(guān)文獻記載以來，發(fā)生在胃腸道間葉來源的梭行細胞腫瘤都被認為是平滑肌腫瘤，Mazur和Clark[5]研究發(fā)現(xiàn)，這類腫瘤缺乏平滑肌細胞和許旺細胞的超微結(jié)構(gòu)和免疫表型的特征，所以用GIST 命名這些分化方向難以明確的腫瘤，它在形態(tài)學上也具有多種表達方式[6-7]。 光學顯微鏡下：GIST 腫瘤由梭行細胞和/或形態(tài)表現(xiàn)多樣的上皮樣細胞構(gòu)成。兩者單獨或混合存在。混合存在中無明顯分界，之間有移行。梭形細胞部分細胞密度差異較大，部分梭行細胞肥胖、部分細胞纖細，部分細胞伴有明顯細胞漿內(nèi)空泡，核分裂相不等，常以束狀、柵欄狀、席紋狀、流水狀等方式排列，間質(zhì)內(nèi)常見變性。 上皮樣細胞鏡下形態(tài)多樣：多邊形、橢圓形、不規(guī)則形等，常以巢團狀、片狀、假菊形團狀等方式排列，核分裂相亦不等。 上述兩種細胞形態(tài)在同一腫瘤中單獨或呈不同比例出現(xiàn)， 由此形成了GIST腫瘤組織學形態(tài)的多樣性。

依據(jù)中國胃腸道間質(zhì)瘤專家組提出的中國胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療共識，根據(jù)腫瘤大小、核分裂相數(shù)，腫瘤原發(fā)部位，腫瘤是否發(fā)生破裂，將腫瘤進行危險度分級。 結(jié)果如下：極低危險度11例，男性4 例女性7 例，男女比例是1∶1.75，男性平均發(fā)病年齡是53 歲，女性平均發(fā)病年齡是60.6 歲；低度危險度8 例，男性4 例女性5 例，男女比例是1∶1.25，男性平均發(fā)病年齡是55 歲，女性平均發(fā)病年齡是52.8 歲；中度危險度7 例，男性4 例女性3 例，男女比例是1.33∶1，男性平均發(fā)病年齡是53 歲，女性平均發(fā)病年齡是56.3；高度危險度16 例，男性11 例女性4 例，男女比例是2.75∶1，男性平均發(fā)病年齡是54.1 歲，女性平均發(fā)病年齡是49.5歲。 所有GIST 患者男女比例是1.1∶1。

目前，胃腸道間質(zhì)瘤的免疫組化研究較多亦較成熟。CD117、DOG-1 在GIST 腫瘤中的特異性高表達， 是目前診斷GIST 的重要標記。對于CD117 陰性病例，國內(nèi)陳杰等學者也進行了深入研究，進行基因檢測可進一步進行診斷。 基因陽性患者可直接診斷GIST；對于形態(tài)學符合GIST，免疫組化CD117 和DOG-1 陰性，基因檢測陰性的患者，可聯(lián)合免疫組化排除其他例如平滑肌源性腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤、孤立性纖維性腫瘤等后，方可診斷GIST。近年有文獻提出WT-1 診斷GIST，但特異性差。 ET-1 是一種轉(zhuǎn)錄因子，調(diào)節(jié)細胞轉(zhuǎn)錄和轉(zhuǎn)錄后的過程。 目前已在多種腫瘤的腫瘤細胞質(zhì)中發(fā)現(xiàn)WT-1 的表達[8-9]。 CD34 也是診斷GIST 的重要抗體，在GIST 中總的陽性率約78%，且CD34 在平滑肌源性腫瘤中無表達[10]。 S-100、SMA、MSA、及其它相關(guān)免疫組化在GIST 與其它腫瘤的鑒別診斷中起到重要的作用。 基因檢測國內(nèi)研究的例數(shù)比較少。 檢測基因突變的位點至少應(yīng)包括c-kit 基因第11、9、13、17 號外顯子以及PDGFRA 基因第12 和18 號外顯子。 由于大多數(shù)GIST （65%～85%） 的基因突變發(fā)生在c-kit 基因第11號外顯子或第9 號外顯子[11]，故可優(yōu)先檢測這兩個外顯子。 對上述6 個常見的突變外顯子，專家組推薦采用PCR 擴增-直接測序法[12]。

綜上所述，典型的組織學特征，聯(lián)合應(yīng)用免疫組化和基因檢測有利于明確診斷GIST。 GIST 腫瘤中，男性，組織學圖像里合并出血、壞死、囊性變及核異型性者，惡性度分級多較高，臨床治療與隨訪過程中應(yīng)以高度重視。

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