邵明 凌坤 賈德衛(wèi) 余利民 賈濤 席天平

髕骨是伸膝裝置的重要組成部分，有增強股四頭肌力，維護膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和保護股骨髁部的作用[1]。筆者于2009年8月-2011年3月對35例髕骨骨折患者采用鈦合金髕骨環(huán)內(nèi)固定新方法進行治療，取得了良好的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片或MRI檢查，診斷明確，無合并神經(jīng)及韌帶損傷。本組35例患者，男25例，女10例；年齡56～24歲。受傷原因：摔傷29例，交通事故傷6例。骨折按AO分型，患者入院后傷肢石膏托外固定，同時進行各項常規(guī)檢查，消除傷肢水腫、控制并發(fā)癥，使患者能夠耐受手術(shù)。術(shù)前0.5 h預(yù)防性使用抗生素。

1.2 治療方法 持續(xù)硬膜外麻醉下體位，采用仰臥位，使用止血帶。皮膚切口，膝關(guān)節(jié)前側(cè)中央縱行切口入路長約12 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，向兩側(cè)翻開皮瓣，充分顯露髕骨各骨折塊，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)、骨折塊周圍的血凝塊，將翻入的骨膜及髕前組織復(fù)回髕骨表面。在屈膝15°位下，將髕骨骨折復(fù)位，用點狀復(fù)位鉗夾持固定，手指通過擴張部裂隙伸入關(guān)節(jié)腔內(nèi)觸摸髕骨關(guān)節(jié)面平整后，將髕骨環(huán)置于髕骨表面，通過定位孔內(nèi)插入2枚定位鋼針固定。然后于不同方向沿髕骨環(huán)上下方對應(yīng)孔插入2枚固定鉤，鉤尖端需刺入髕腱膜及髕韌帶，直接鉤住髕骨上下緣，確認置鉤牢固后，用髕骨環(huán)內(nèi)固定鉤加壓器持住上下鉤進行向心性加壓，再用內(nèi)固定鉤分叉鉗將鉤的環(huán)內(nèi)部分分開固定牢固。按此方法置入和安裝其他固定鉤，置鉤的數(shù)量和孔位可根據(jù)術(shù)中情況具體選擇，一般需6～8枚內(nèi)固定鉤。當內(nèi)固定鉤均被置入安裝完畢后，再一次分別將髕骨環(huán)內(nèi)固定鉤向心性加壓，使整個骨折的髕骨被環(huán)抱固定。逐層縫合關(guān)閉切口。術(shù)后第2天開始行床上功能鍛煉，術(shù)后4周左右根據(jù)骨折愈合情況進行部分負重下地行走。

1.3 膝關(guān)節(jié)功能評定 按陸裕樸等膝關(guān)節(jié)功能評定法評定：(1)優(yōu)：膝關(guān)節(jié)功能正常，無疼痛，無肌肉萎縮，行走自如，屈伸及下蹲無困難；(2)良：膝關(guān)節(jié)功能接近正常，無疼痛，有輕度肌肉萎縮，行走自如，下蹲稍差；(3)可：有時疼痛，有肌肉萎縮，屈伸受限，但大于90°平地行走，無跛行，上下樓及下蹲不便。

2 結(jié)果

優(yōu)34例，良1例，患者沒有膝關(guān)節(jié)疼痛，無肌肉萎縮，無屈伸受限，無跛行，上下樓及下蹲不便。本組優(yōu)良率100%。骨折全部愈合，術(shù)后髕骨關(guān)節(jié)面恢復(fù)良好，無骨折斷端錯位、內(nèi)固定物切出、松動、脫落。

3 討論

3.1 髕骨環(huán)固定的優(yōu)點 髕骨環(huán)固定髕骨骨折的設(shè)計原理是在髕骨前部通過髕骨拉鉤向髕骨中心加壓，由于肌肉拉力和髕骨抵抗產(chǎn)生平衡加壓。在應(yīng)用張力帶固定時克氏針易產(chǎn)生針尾觸痛甚至感染。鋼絲固定時易出現(xiàn)鋼絲松動或斷裂，發(fā)生骨折移位；另外鋼絲可影響組織血運。髕骨爪對不規(guī)則的髕骨粉碎性骨折病例有固定不確實之嫌。髕骨環(huán)能夠切實地固定髕骨，同時環(huán)及鉤與軟組織的接觸面光滑，摩擦小，避免了克氏針針尾觸痛感染；環(huán)與髕骨固定為一體，沒有相對運動，這樣就避免了運動中金屬因疲勞而斷裂，同時避免了鋼絲對中間組織血運的阻斷。

3.2 髕骨環(huán)在髕骨粉碎性骨折和老年性髕骨骨折治療中的優(yōu)點 髕骨是人體最大的籽骨，其與周圍的韌帶、腱膜共同形成伸膝裝置，是下肢活動中非常重要的結(jié)構(gòu)，對股骨髁還有非常重要的保護功能。若髕骨粉碎性骨折被切除，髕韌帶更貼近膝的活動中心，使伸膝的杠桿臂縮短，股四頭肌需要比正常多30%的肌力方能完成伸膝動作，在多數(shù)患者，尤其老年人，不能承受這種力，所以髕骨切除術(shù)是髕骨破壞嚴重不宜保留時的無奈之舉。由于髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，要求達到解剖復(fù)位，以免后期發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此對于有移位的髕骨骨折，均需行切開復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)髕骨的完整性。由于老年人骨質(zhì)疏松，老年人髕骨骨折多為粉碎性骨折，老年患者因多合并有不同程度的心、肺疾患，故部分觀點認為粉碎性髕骨骨折易采取保守治療，我們認為隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的逐步提高，對老年患者克服手術(shù)并發(fā)癥、提高耐受手術(shù)能力方面給予了有力支持。手術(shù)治療具有膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，臥床時間短，并發(fā)癥減少等優(yōu)點。髕骨關(guān)節(jié)面無骨膜附著，當髕骨前面骨膜有損傷時，因骨折端前面承載應(yīng)力較大，極易造成骨折分離移位，所以在骨折治療時不但要考慮各骨折塊的對位加壓固定而恢復(fù)髕骨的解剖結(jié)構(gòu)，而且要考慮到張力側(cè)的抗張強度，否則早期功能鍛煉易造成骨折塊前面分離，骨折的愈合及膝關(guān)節(jié)的功能康復(fù)就會受影響[2]。因此，髕骨骨折的治療要求應(yīng)是解剖復(fù)位，恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面平整，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生；同時又需牢靠固定，加強髕骨前側(cè)的抗張強度，防止術(shù)后骨折塊移位。傳統(tǒng)的固定方法如張力帶固定，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整，或不能形成骨折愈合有效的應(yīng)壓力，同時產(chǎn)生的扭矩力，可發(fā)生錯格移位。尤其對于老年粉碎性骨折患者，且下極粉碎性骨折者更易發(fā)生。記憶合金髕骨爪對髕骨能維持髕骨復(fù)位，又能在較堅強的內(nèi)固定下允許早期功能鍛煉，但對于粉碎較重的髕骨骨折，其5個功能爪往往不能滿足牢固固定的要求。鎳鈦聚髕器往往不能滿足固定的要求。應(yīng)用克氏針鋼絲張力帶固定，由于克氏針尖針尾觸痛不適，又需二次手術(shù)取出，這對于老年患者來說，又是一個不小的創(chuàng)傷。髕骨環(huán)內(nèi)固定治療髕骨骨折能做到堅強的固定，并且可放棄以往的術(shù)后石膏外固定，可以早期進行關(guān)節(jié)的被動和主動鍛煉，對膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有著很大的幫助。所以髕骨環(huán)在髕骨粉碎性骨折和老年性髕骨骨折治療中的優(yōu)點；(1)手術(shù)并發(fā)癥減少，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率較傳統(tǒng)治療方法少[3]；(2)術(shù)中任意選擇2個放射狀固定孔的固定鉤對稱加壓、也可單鉤加壓，均向中心加壓，使骨折塊向中心靠攏，達到有效的復(fù)位和加壓固定作用；(3)具有優(yōu)良的生物相容性，可長期留置于體內(nèi)；對于老年患者來說，完全可以不行取出手術(shù)，既避免了二次手術(shù)之苦，又節(jié)約了總體費用。

綜上所述，髕骨骨折切開復(fù)位髕骨環(huán)內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、設(shè)計合理、內(nèi)固定可靠?；颊咝g(shù)后膝關(guān)節(jié)可以早期下地負重功能鍛煉，預(yù)防膝關(guān)節(jié)術(shù)后僵硬、強直。髕骨環(huán)系統(tǒng)在治療髕骨骨折，尤其是髕骨粉碎性骨折方面是一種新型的、理想的新方法。尤其是在基層醫(yī)院應(yīng)用髕骨環(huán)內(nèi)固定術(shù)治療髕骨骨折，在保留髕骨中起了一定作用，有效的減少了關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，具有操作簡單、無較大手術(shù)并發(fā)癥、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好的優(yōu)點。

[1]朱通伯，戴尅戎.骨科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民出版社，1999:343.

[2]劉曉龍，張景林.髕骨環(huán)內(nèi)固定治療髕骨骨折21例觀察[J].山東醫(yī)藥，2008，48(6):92-93.

[3]沈峰，林國葉，黃玉棟.應(yīng)用記憶合金聚髕器與傳統(tǒng)方法治療髕骨骨折的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(8):642.